MEDICAL STAFF BY

LAWS

STATUTA STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BYLAWS)

RSUD TOBELO

PENDAHULUAN

Dalam mencapai visi dan misi Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo komunitas staf medis
Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo menyusun sebuah statuta yang mengatur perilaku
profesional seluruh staf Medis yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo
adalah sebagai berikut :

Visi Dan Misi

a. Visi
Visi Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo adalah: “Menjadi Rumah Sakit Rujukan
Regional Terpercaya dan Terjangkau oleh Masyarakat di Propinsi Maluku Utara”
b. Misi
Misi Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo adalah:
1).Menyelenggarakan pelayanan kesehatan rujukan yang profesional, terjangkau
serta mengutamakan kepentingan pelanggan.
2). Meningkatkan kualitas dan kuantitas SDM pada semua lini di RS.
3). Menyelenggarakan tata kelola rumah sakit yang profesional
4). Mengembangkan dan menciptakan lingkungan yang sehat.

NAMA, KETENTUAN UMUM, RUANG LINGKUP, TUJUAN

MEDICAL STAFF BYLAWS
Pasal 1
1) Nama dokumen ini adalah Statuta Staf Medis (Medical Staff ByLaws) Rumah Sakit
Umum Daerah Tobelo.

KETENTUAN UMUM
Pasal 2
Dalam statuta dan tata tertib staf medis ini yang dimaksud dengan :
1.Staf Medis adalah dokter atau dokter gigi yang telah menyetujui perjanjian dengan rumah
sakit atau yang ditunjuk berdasarkan surat keputusan penempatan di rumah sakit dan
pejabat yang diminta dan memiliki komitmen untuk melakukan tindakan Medis di rumah
sakit, termasuk tindakan Medis yang bertugas atau terapuetik.

Komite Medik RSUD Tobelo 1

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

2.Staf Medis yang menangani adalah dokter atau dokter gigi yang telah menandatangani
perjanjian dengan rumah sakit yang ditunjuk berdasarkan surat keputusan penempatan di
rumah sakit dan pejabat yang diminta dan hanya memiliki izin untuk melakukan tindakan
Medis di rumah sakit.
3.Staf Medis Konsultan Tamu adalah dokter yang telah diketahui memiliki prioritas tinggi di
bidang keahliannya yang diminta oleh rumah sakit untuk melakukan tindakan Medis tertentu
untuk jangka waktu tertentu.
4.Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo
5.Direktur adalah seseorang yang ditunjuk oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Halmahera
Utara untuk menjadi pimpinan tertinggi di RSUD Tobelo sesuai dengan statuta rumah sakit.
6.Komite Medik adalah wadah profesional staf medis di RSUD Tobelo yang menerima
keanggotaan dari Kelompok Staf Medis
7.Kelompok Staf Medis (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan keahlian dan /atau
keahlian yang serupa,atau lebih mirip.

RUANG LINGKUP STATUTA

Pasal 3

1) Statuta dan tata tertib staf medis ini berlaku bagi seluruh staf medis yang melakukan
tindakan medis baik didalam maupun diluar Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo dalam
rangka menjalankan tugas dari Direktur.
2) Ketentuan lebih lanjut mengenai Konsultan Tamu diatur lebih lanjut oleh Komite Medik
bersama dengan Direktur.
3) Seluruh staf medis yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo tergabung
dalam suatu komunitas profesi medis Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo yang sehari-
hari diatur oleh Komite Medik yang dibentuk berdasarkan statuta rumah sakit dan
disahkan oleh Direktur.

TUJUAN, FUNGSI DAN TUGAS

Pasal 4

Tujuan statuta staf Medis ini adalah :

1. Menetapkan berbagai ketentuan yang berkaitan dengan kualitas pelayanan Medis
terhadap pasien tanpa memandang agama, ras, jenis kelamin, suku, kebangsaan, dan
golongan

Komite Medik RSUD Tobelo 2

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

2. Meningkatkan profesionalisme staf Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo yang
meliputi perilaku dan kompetensi seorang dokter dan dokter gigi
3. Sarana bagi Komite Medik dan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo untuk
menyelesaikan berbagai masalah yang terkait dengan pelayanan Medis baik untuk staf
Medis maupun pasien
4. Menyusun dan menetapkan standar pelayanan Medis untuk setiap jenis disiplin ilmu
kedokteran sesuai dengan kondisi dan situasi rumah sakit.

Fungsi Statuta Staf Medis adalah :

1. Perlindungan terhadap pasien.
2. Menjadi panduan / pedoman : self-governance bagi para staf medis dalam
menjalankan Good Clinical Governance di rumah sakit.
3. Memberi perlindungan dan kepastian hukum kepada staf medis pasien dan
masyarakat.

Tugas utama adanya Statuta Staf Medis adalah :

1. Kresidensial
2. Menjaga Mutu
3. Disiplin

KOMITE MEDIK

ORGANISASI,TUGAS, FUNGSI
WEWENANG SERTA TANGGUNG JAWAB KOMITE MEDIK
Pasal 5

(1) Organisasi
Komite Medik Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Tobelo.
Susunan organisasi komite Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo terdiri dari:
a. Ketua
b. Sekretaris; dan
c. Subkomite.
Ketua komite medik ditetapkan oleh Direktur RSUD Tobelo dengan memperhatikan
masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.

Komite Medik RSUD Tobelo 3

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

Sekretaris komite medik dan ketua sub komite ditetapkan oleh Direktur RSUD Tobelo
berdasarkan rekomendasi dari ketua komite medik dengan memperhatikan masukan
dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.
Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh Direktur RSUD Tobelo dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi dan perilaku. Jumlah keanggotaan
komite medik dapat disesuikan dengan jumlah staf medis di rumah sakit.

(2). Tugas.
Tugas Komite Medik adalah :
Meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di lingkungan rumah sakit
dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit dan memberikan rekomendasi kepada Direktur.
b. Memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

Selain tugas pokok tersebut komite medik memiliki tugas tambahan lainnya yaitu:
1. Menyediakan wadah agar anggota staf medis dapat berpartisipasi dalam memberi
masukan dalam masalah profesi medis dan teknis medis dan menghadiri rapat
bersama Direktur dan Komite lainnya di rumah sakit.
2. Merencanakan dan mengatur pendidikan kedokteran berkelanjutan dan pendidikan
spesialisasi yang disesuaikan dengan Rencana Strategi Rumah Sakit bagi setiap
anggotanya.
3. Menyelenggarakan audit medis secara berkesinambungan.
4. Memantau perilaku etik dan professional anggota staf medis dan mengusulkan
tindak lanjut hasil kajian Komite Medik kepada Direktur
5. Memberikan masukan pada Direktur perihal :
a.Pelayanan klinis yang adekuat bagi rumah sakit.
b.Kebijakan yang menyangkut pengorganisasian pelayanan klinis rumah
sakit.
c.Membantu mengidentifikasi kebutuhan pasien rumah sakit dan pelayanan .
yang layak untuk memenuhi kebutuhan tersebut.
6. Bekerjasama dengan Direktur dalam merencanakan suatu program untuk mengatur
kewenangan melakukan tindakan medis sesuai master plan RS.
7. Menyampaikan laporan kegiatan Komite Medik secara berkala pada seluruh anggota
Komite Medik sedikitnya setahun sekali.

Komite Medik RSUD Tobelo 4

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

8. Membantu Direktur rumah sakit menyusun Standar Pelayanan Medis dan

memantau pelaksanaannya.
9. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.
10. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis
11. Membantu Direktur rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan medico-legal.
12. Membantu Direktur rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan etiko-legal.
13. Melakukan koordinasi dengan Direktur medis dalam melaksanakan pemantauan dan
pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis.
14. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain melalui
pembentukan sub komite.
15. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit atau pemilik rumah
sakit.

(3).Fungsi
Fungsi Komite Medik adalah sebagai pengarah (steering) dalam pemberian pelayanan
medis yang dilaksanakan oleh staf medis yang dapat dirinci sebagai berikut :
a. Memberi saran kepada Direktur/ Bidang Medis dan Keperawatan
b. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis
c. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran dengan membentuk sub
komite etik.
d. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan
oleh semua kelompok staf medis di rumah sakit

(4).Wewenang
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege).
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment)
c. Mememerikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
tertentu; dan
d. Memberikan rekomendasi perubahan/ modifikasi rincian kewenangan klinis klinis
(delineation of clinical privilege).
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis.
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan.
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctaring).

Komite Medik RSUD Tobelo 5

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

h. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctaring).

i. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

(5). Tanggung Jawab

Tanggung jawab Komite Medik terkait dengan mutu pelayanan medis, pembinaan etik
kedokteran dan pengembangan profesi medis.
Seluruh biaya penyelenggaraan Komite Medik sebagaimana dimaksud dalam pasal ini
dibebankan sepenuhnya pada anggaran belanja rumah sakit.

KEPENGURUSAN KOMITE MEDIK

Pasal 6

1) Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua yang dipilih dan ditetapkan oleh Direktur
dengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di Rumah Sakit.
2) Dalam Komite Medik ditetapkan pengurus harian Komite Medik yang terdiri dari Ketua
Komite Medik, Sekretaris Komite Medik, dan Ketua-ketua sub komite.
3) Sekretaris Komite Medik dan ketua sub komite ditetapkan oleh Direktur berdasarkan
rekomendasi dari ketua komite medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis
yang bekerja di Rumah Sakit. Pengurus harian Komite Medik melaksanakan fungsi dan
tugas Komite Medik sehari-hari dengan tata cara yang akan ditetapkan oleh Komite
Medik

Ketua Komite Medik

Pasal 7

1) Ketua dipilih dari 3 calon pada pemilihan secara periodik yang diselenggarakan setiap
tiga tahun yang selanjutnya diajukan dan disetujui oleh Direktur.
2) Komite Medik adalah seorang staf medis tetap dan dapat menjadi Ketua salah satu sub
komite. Persyaratan Ketua Komite Medik sebagai berikut
- Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya.
- Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan
dampak luas.
- Peka terhadap perkembangan perumah sakitan.
- Bersikap terbuka, bijaksana dan jujur.

Komite Medik RSUD Tobelo 6

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

- Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani dilingkungan profesinya.

- Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.
3) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan ketua sebelum masa jabatannya berakhir, maka
kekosongan jabatan tersebut diisi oleh wakil ketua.
4) Tugas Ketua Komite Medik adalah :
1. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendapat, kebijakan,
laporan, kebutuhan, dan keluhan staf medis serta bertanggung jawab kepada
pemilik/Governing Board bersama Direktur.
2. Menyelenggarakan dan bertanggung jawab atas semua risalah rapat yang
diselenggarakan Komite Medik.
3. Menunjuk Wakil Komite Medik dalam setiap kepanitiaan di rumah sakit yang
memerlukan perwakilan dari staf medis.
4. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh pemilik/Governing Board dan kepanitiaan
lainnya.
5. Menunjuk sekretaris, dan ketua-ketua panitia.
6. Menentukan agenda setiap rapat Komite Medik.

Wakil Ketua Komite Medik

Pasal 8

1) Wakil Ketua dipilih oleh ketua-ketua kelompok staf medis.

2) Wakil Ketua adalah seorang staf medis tetap.
3) Wakil Ketua Komite Medik dapat menjadi salah satu ketua sub komite
4) Tugas Wakil Ketua Komite Medik adalah :
1. Membantu pelaksanaan tugas ketua komite medik.
2. Mewakili ketua komite medik dalam hal ketua komite medik berhalangan.

Sekretaris Komite Medik

Pasal 9
1) Sekretaris Komite Medik ditetapkan oleh ketua komite medik.
2) Sekretaris Komite Medik adalah seorang staf medis tetap, dan dapat menjadi ketua
salah satu sub komite.
3) Sekretaris Komite Medik bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan tugas-tugas
kesekretariatan Komite Medik.
4) Pada sekretaris komite medik diperbantukan petugas administrasi ( staf secretariat )
purna waktu dan segala prasarana lain yang disediakan oleh rumah sakit.

Komite Medik RSUD Tobelo 7

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

5) Tugas Sekretaris Komite Medik adalah :

1. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak menghadiri rapat-
rapat komite medik.
2. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang lengkap kepada hadirin yang
berhak menghadiri rapat.
3. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh ketua komite medik.
SUB KOMITE DIBAWAH KOMITE MEDIK
Pasal 10

1) Dibawah komite medik dibentuk beberapa sub komite yang terdiri dari :
1. Sub komite kredensial dan rekredensial
2. Sub komite Peningkatan Mutu Profesi
3. Sub komite Etika dan Disiplin Profesi
2) Tugas dan fungsi sub komite medik ditetapkan oleh komite medik dari waktu-kewaktu
dan di sahkan oleh Direktur.

Sub Komite Kredensial

Pasal 11
UraianTugas

a. Menyusun dan mengkopilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukkan

dari kelompok staff medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku.

b. Menyelenggarakapemeriksaan dan pengkajiansebagaiberikut:

- Kompetensi

- Kesehatan fisik dan mental

- Perilaku

- Etika Profesi

c. Mengevaluasi data pendidikan Profesional Kedokteran/Kedokteran Gigi

berkelanjutan

d. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis

e. Memberi penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat

f. Membuatlaporan hasil penilaian kredential dan menyampaikan rekomendasi

kewenangan klinis kepada Komite Medik

Komite Medik RSUD Tobelo 8

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

g. Melakukan proses Rekredential pada saat berakhirnya masa berlaku surat

penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medic, dan

h. Merekomendasikan kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis

Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi

Pasal 12
UraianTugas

a. Melaksanakan audit medis

b. Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan

bagi staff medis

c. Merekomendasi kegiatan external dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi

staff medis Rumah Sakit tersebut, dan

d. Merekomendasi proses pendampingan (Proctoring) bagi staff medis yang

membutuhkan

a. Mencatat hal-hal yang dibicarakan dalam rapat Sub Komite dan diarsipkan

a. Membantu pelaksanakan audit medis Sub KomiteMutuProfesi

Sub Komite Etika dan Disiplin Dokter

Pasal 13
UraianTugas
a. Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi Kedokteran
b. Melakukan pemeriksaan staff medis yang di duga melakukan pelanggaran disiplin
c. Merekomendasi pendisiplinan pelaku professional di Rumah Sakit, dan
d. memberikan nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.

RAPAT DAN TATA KERJA KOMITE MEDIK

Pasal 14

Komite Medik mempunyai tata kerja secara administratif sebagai berikut :

1) Rapat Komite Medik terdiri atas Rapat Rutin, Rapat Khusus, dan Rapat Pleno.
2) Setiap saat Komite Medik dinyatakan sah bila undangan lain disampaikan secara pantas
kecuali seluruh anggota Komite Medik yang berhak memberikan suara menolak
undangan tersebut.

Komite Medik RSUD Tobelo 9

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

RAPAT RUTIN KOMITE MEDIK

Pasal 15

1) Komite menyelenggarakan rapat rutin Komite Medik satu bulan sekali pada waktu dan
tempat yang ditetapkan oleh Komite Medik.
2) Rapat rutin Komite Medik dengan semua kelompok staf medis atau dengan semua
tenaga dokter dilakukan satu bulan sekali pada waktu dan tempat yang ditetapkan oleh
Komite Medik.
3) Rapat rutin Komite Medik dengan Direktur dilakukan satu bulan sekali.
4) Rapat darurat, diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak dilakukan sesuai
kebutuhan.
5) Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda rapat
kepada anggota rapat paling lambat lima hari kerja sebelumnya.
6) Rapat rutin dihadiri oleh pengurus komite medik.
7) Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.
8) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh sekretaris komite medik sebagaiman
diatur dalam ayat (2) harus melampirkan.
a. Satu salinan agenda rapat.
b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu.
c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu.

RAPAT KHUSUS KOMITE MEDIK

Pasal 16

1) Rapat kuhusus Komite Medik diselenggarakan dalam hal :

a. Diperintahkan oleh ketua, atau
b. Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit tiga pengurus komite
medik dalam waktu empat puluh delapan jam sebelumnya, atau
c. Permintaan ketua komite medik untuk hal-hal yang memerlukan penetapan kebijakan
komite medik dengan segera.
2) Sekretaris Komite Medik menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu empat puluh
delapan jam setelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang ditandatangani
seperempat dari jumlah anggota komite medik yang berhak untuk hadir dan memberikan
suara dalam rapat tersebut.

Komite Medik RSUD Tobelo 10

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

3) Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta agenda

rapat kepada para pengurus yang berhak hadir paling lambat dua puluh
empat jam sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
4) Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secar spesifik hal-hal yang yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut.

RAPAT PLENO KOMITE MEDIK

Pasal 17

1) Rapat pleno komite medik diselenggarakan satu kali satu tahun.

2) Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf medis Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo.
3) Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan yang telah dilaksanakan
komite medik, rencana kegiatan yang akan dilaksanakan komite medik.
4) Sekretaris komite medik menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan secara tertulis
beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir, paling lambat empat
belas hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

KUORUM
Pasal 18

1) Kuorum tercapai bila rapat dihadiri paling sedikit setengah dari jumlah pengurus komite
medik ditambah satu yang berhak untuk hadir dan memberikan suara.
2) Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.

PENGAMBILAN KEPUTUSAN RAPAT

KOMITE MEDIK
Pasal 19

Kecuali telah diatur dalam statute ini maka :

1) Pengambilan putusan rapat diupayakan melaui musyawarah dan mufakat.
2) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.
3) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka ketua berwenang membuat
keputusan hasil rapat.

Komite Medik RSUD Tobelo 11

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

TATA TERTIB RAPAT KOMITE MEDIK

Pasal 20

1) Setiap rapat Komite Medik berhak dihadiri oleh seluruh pengurus komite medik.
2) Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau yang ditunjuk oleh ketua Komite Medik.
3) Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah ketua.
4) Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
5) Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan rapat.
6) Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
7) Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan ketua sebelum
rapat dimulai.

NOTULEN RAPAT KOMITE MEDIK

Pasal 21

1) Setiap rapat harus dibuat notulennya.

2) Semua notulen rapat Komite Medik dicatat oleh sekretaris Komite Medik atau
penggantinya yang ditunjuk, notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang
berhak hadir sebelum rapat berikutnya.
3) Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan
keakuratan notulen tersebut.
4) Notulen rapat ditandatangani oleh ketua Komite Medik dan sekretaris Komite Medik pada
rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen yang sah.
5) Sekretaris memberikan salinan notulen kepada Direktur paling lambat satu minggu
setelah ditandatangani oleh ketua Komite Medik.

KATEGORI STAF MEDIS

Pasal 22

1) Staf Medis Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo terdiri dari staf medis biasa, staf medis
pengganti, dan staf medis konsultan tamu sebagaimana diatur dalam pasal 2 dan telah
dinyatakan memenuhi syarat kredensial oleh komite medik sebagaimana diatur dalam
statuta ini.

Komite Medik RSUD Tobelo 12

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

2) Setiap staf medis biasa sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan tindakan medis
dalam lingkup profesinya dan berdasarkan kewenangan yang diberikan oleh Rumah
Sakit Umum Daerah Tobelo.
3) Setiap staf medis pengganti sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan tindakan
medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan yang diberikan oleh staf
medis yang digantikannya.
4) Setiap staf medis konsultan tamu sebagaimana diatur dalam ayat (1) melakukan
tindakan medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan yang diberikan
oleh komite medik sesuai dengan kebutuhan rumah sakit untuk kasus atau peristiwa
tertentu.

SYARAT PENERIMAAN STAF MEDIS

Pasal 23

1) Setiap staf medis yang akan bekerja di rumah sakit harus telah memenuhi kualifikasi
tertentu sebagaimana dipersyaratkan dalam statute.
2) Syarat tersebut sebagaiman dimaksud dalam ayat (1) dinilai oleh komite medik melalui
sub komite Kredensial dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh statute ini.
3) Hanya staf medis yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) dan (2) yang dapat diusulkan untuk diberi kewenangan menangani pasien di Rumah
Sakit Umum daerah Tobelo sesuai dengan kompetensi dan persyaratan lain yang
ditentukan oleh komite medik.
4) Staf medis yang telah memperoleh kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3)
setuju untuk melaksanakan tindakan medis dalam batas-batas standar profesi.
5) Kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) akan dinilai kembali oleh komite
medik melalui sub komite kredensial dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh
statute ini.
6) Bagi staf medis baru evaluasi dilakukan dalam tiga bulan pertama dan bagi dokter
lainnya setiap satu tahun.
7) Evaluasi terhadap staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) dilakukan oleh sub
komite kredensial bersama Kelompok Staf Medis yang terkait.
8) Pada akhir masa evaluasi calon staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) maka
ketua sub komite kredensial memberikan laporan perilaku medis profesional yang
bersangkutan kepada Komite Medik.

KUALIFIKASI DAN SYARAT UMUM STAF MEDIS

Komite Medik RSUD Tobelo 13

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

Pasal 24

1) Setiap dokter sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 harus :

1. Lulus uji kompetensi, integritas, dan perilaku oleh komite medik
2. Memiliki surat penugasan sebagai dokter dan syarat lain yang sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Indonesia.
3. Menunjukan kemampuannya untuk memberikan pelayanan medis yang berkualitas
pada pasien.
4. Menunjukan kemauan untuk mematuhi statute rumah sakit dan statute staf medis,
kebijakan, prosedur, dan berbagai ketentuan rumah sakit sesuai dengan jenis
kategorinya.
5. Mematuhi prinsip umum etika kedokteran.
6. bebas dari keadaan yang dapat mendiskualifikasi kemampuannya dalam
memberikan pelayanannya akibat adanya kendala fisik, mental, maupun perilaku
yang dapat berpengaruh pada keterampilan, sikap, atau kemampuan pengambilan
keputusan.
7. Menunjukan kemampuan untuk bekerjasama dengan koleganya, keperawatan, staf
penunjang medis, dan warga rumah sakit lainnya.
8. Mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Tobelo.
2) Uji kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatas didasarkan pada
pendidikan yang pernah dijalani dan pendidikan berkelanjutan, pelatihan, pengalaman,
kompetensi klinis mutakhir, pengambilan keputusan klinis, dan pengamatan kinerja serta
kinerja lainnya yang ditunjukan dalam dokumen yang dimiliki calon tenaga medis Rumah
Sakit Umum Daerah Tobelo.
3) Setiap pelamar yang telah memenuhi kualifikasi sebagaimana tercantum dalam ayat (1)
tidak dapat ditolak berdasarkan alasan agama, ras, jenis kelamin, suku, dan golongan.

KEBUTUHAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT

Pasal 25

1) Setiap permohonan untuk jadi staf medis medis rumah sakit akan di evaluasi dan dapat
dikabulkan atau ditolak, sejalan dengan kebutuhan rumah sakit dan kemampuan rumah
sakit.
2) Faktor yang digunakan untuk mempertimbangkan kebutuhan rumah sakit sebagaiman
dimaksud dalam ayat (1) disesuaikan dengan master plan Rumah Sakit yang
penyusunannya melibatkan Komite Medik.

Komite Medik RSUD Tobelo 14

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

3) Direktur rumah sakit akan menerbitkan perjanjian antara rumah sakit dengan tenaga staf
medis setelah dipenuhi segala ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam pasal 2 sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit.
4) Direktur menerbitkan surat keputusan pengangkatan dan penempatan staf medis yang
telah diterima.

KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

Pasal 26

1) Staf medis hanya dapat melakukan tindakan medis sesuai spesialisasi dan
kemampuannya secara khusus, kecuali dalam keadaan darurat di rumah sakit setelah
mendapat penugasan klinis dari Direktur yang ditetapkan dengan suatu surat keputusan.
2) Penugasan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat 1 terdiri dari :
a. Penugasan klinis biasa sebagai staf medis di rumah sakit
b. Penugasan klinis sementara sebagai konsultan tamu
3) Penugasan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (1) hanya diberikan pada dokter
yang telah terikat perjanjian dengan rumah sakit yang ditetapkan setelah memenuhi
peryaratan sebagaimana ditetapkan dalam statuta ini sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan oleh Komite Medik dengan menunjuk pada organisasi profesinya.
4) Penilaian persyaratan dan jenis tindakan medis untuk setiap staf medis sebagaimana
dimaksud dalam ayat (3) ditetapkan oleh Komite Medik melalui sub komite kredensial.
5) Hasil penilaian oleh sub komite kredensial sebagaimana dimaksud dalam ayat (4)
diserahkan kepada komite medik untuk memperoleh pengesahannya.
6) Komite Medik menyerahkan hasil pengesahan penilaian kredensial kepada Direktur.

PEMBERIAN KEWENANGAN STAF MEDIS

Pasal 27

1) Penentuan kewenangan untuk melakukan tindakan medis didasarkan pada pendidikan,

pelatihan, pendidikan berkelanjutan, pengalaman unjuk kemampuan termasuk
pengambilan keputusan, sebagaimana tercantum dalam berkas kredensial, dan
didasarkan pada pengamatan kinerja klinis serta dokumen hasil program peningkatan
kinerja yang bersangkutan.
2) Penggunaan kewenangan klinis dalam sebuah Kewenangan Staf Medis akan
tergantung pada peraturan dan ketentuan yang berlaku di KSM masing-masing.

Komite Medik RSUD Tobelo 15

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

BERAKHIRNYA KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

Pasal 28

1) Kewenangan untuk melakukan tindakan medis seorang staf medis di rumah sakit
berakhir apabila hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit telah berakhir
atau penugasan klinis dokter yang bersangkutan dicabut oleh Direktur berdasarkan
usulan Komite Medik.
2) Dalam hal hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit berakhir maka
Direktur memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu kepada yang bersangkutan
dengan tembusan kepada Komite Medik.
3) Dalam hal seorang staf medis dikenai sanksi disiplin maka setelah melalui rapat khusus
Komite Medik, ketua Komite Medik memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu
pada Direktur dengan tembusan kepada yang bersangkutan.

PENJAGAAN MUTU PELAYANAN MEDIS

Pasal 29
1) Untuk menjaga mutu pelayanan medis dilakukan audit medis secara berkala dan
pendidikan kedokteran yang berkelanjutan dengan tata cara yang lazim yang ditentukan
oleh sub komite peningkatan mutu profesi medis.
2) Topik jangka waktu dan tata cara audit medis ditetapkan oleh sub komite peningkatan
mutu profesi medis.
3) Setiap anggota staf medis wajib menjalani pendidikan kedokteran berkelanjutan yang
substansi dan tata caranya diatur oleh sub komite peningkatan mutu profesi medis.
4) Sub komite peningkatan mutu profesi medis memberikan laporan kepada komite medik
mengenai efektifitas, dan kewajaran pelayanan medis yang diberikan oleh seluruh staf
medis yang bekerja di rumah sakit.

TINDAKAN DISIPLIN MEDIS DAN PROSEDUR PEMERIKSAAN

PELANGGARAN TATA TERTIB

DASAR TINDAKAN DISIPLIN MEDIS

Pasal 30

Komite Medik RSUD Tobelo 16

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

1) Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin
medis dan tata tertib oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang menyangkut :
a. Kompetensi klinis
b. Tindakan perawatan atas seorang pasien termasuk penata layanan sebuah kasus di
rumah sakit
c. Dugaan pelanggaran statute dan tata tertib staf medis
d. Dugaan penyimpangan etika profesi
e. Dugaan pelanggaran tata tertib dan kebijakan rumah sakit
f. Perilaku yang dianggap tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit
g. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar profesi
sesuai dengan keketapan Komite Medik
h. Ketidak mampuan untuk bekerjasama dengan staf rumah sakit yang dapat
menimbulkan mefisiensi operational rumah sakit
i. Hal-hal lain yang oleh komite medik sepatutnya dianggap menyangkut disiplin medis
2) Setiap staf medis, dan staf rumah sakit yang terkait dengan pelayanan medis wajib
memberitahukan adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
kepada ketua komite medik secara tertulis dalam suatu formulir yang disediakan untuk
itu dengan tata cara sebagai berikut :
a. Staf Medis menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada ketua Komite
Medik melalui kelompok staf medis fungsional yang terkait.
b. Staf rumah sakit menyampaikan formulir pemberitahuan tersebut kepada atasan
yang bersangkutan untuk selanjutnya di sampaikan kepada ketua Komite Medik
melalui Direktur.
3) Ketua Komite Medik wajib meneliti menindak lanjuti dan memberikan kesimpulan serta
putusan setiap laporan yang disampaikan oleh staf medis dan staf rumah sakit yang
terkait dengan pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (2).
4) Ketua Komite Medik dapat menugaskan sub komite terkait dibawah Komite Medik untuk
meneliti menindaklanjuti setiap laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3).
5) Ketua Komite Medik memberikan kesimpulan dan putusan sebagaiman dimaksud dalam
ayat (3) berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi sub komite terkait yang dapat
berbentuk.
a. Saran kepada staf medis terkait dan manajemen rumah sakit.
b. Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan adanya pelanggaran
disiplin medis, tata tertib dan etik.

Komite Medik RSUD Tobelo 17

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

6) Semua putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) didokumentasikan secara

lengkap oleh staf sekretariat Komite Medik dan diperlakukan secara konfidensial.
7) Pengungkapan dokumen sebagaiman dimaksud dalam ayat (5) kepada pihak manapun
hanya dapat ditentukan oleh Direktur setelah memperoleh persetujuan ketua Komite
Medik

PENELITIAN DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN MEDIS, ETIKA

DAN TATA TERTIB
Pasal 31

1) Penelitian dugaan pelanggaran disiplin profesi medis medis, etikamedis, dan tata tertib
dimulai berdasarkan putusan Ketua Komite medik untuk melakukan penelitian lanjutan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 30 ayat (5) dan dilaksanakan oleh sub komite
terkait.
2) Sub komite disiplin melaksanakan penelitian berdasarkan tata cara yang ditetapkan
dalam statute ini.
3) Ketua sub komite disiplin menyampaikan hasil penelitian dan rekomendasi kepada ketua
komite medik untuk ditetapkan sebagai putusan Komite Medik memuat :
a. Ringkasan kasus atau kejadian
b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran
c. Rekomendasi tindakan korektif
4) Ketua komite medik wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3)
dengan memperhatikan masukan dari sub komite lain dalam waktu paling lama 7 (tujuh)
hari kerja setelah diterimanya putusan sub komite disiplin.
5) Putusan Komite medik sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) disampaikan kepada
Governing Board dan Direktur dengan tembusan kepada yang bersangkutan dalam
waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah ditetapkannya putusan tersebut untuk
segera ditindaklanjuti oleh Direktur.

TIM AD-HOC PENELITIAN DUGAAN PELANGGARAN

DISIPLIN MEDIS,ETIKA DAN TATA TERTIB
Pasal 32

1) Dalam hal ketua Komite Medik menyampaikan putusan untuk melakukan penelitian
lanjutan sebagaiman dimaksud dalam pasal 30 ayat (1) maka ketua sub komite disiplin

Komite Medik RSUD Tobelo 18

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

atau yang mewakilinya mengusulkan kepada ketua Komite Medik untuk menetapkan tim
ad-hoc dengan suatu surat keputusan.
2) Penetapan Tim Ad-hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) setelah dilakukan
penelitian pendahuluan sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan oleh Komite
Medik sub komite medik.
3) Tim Ad-hoc menyelenggarakan sidang dalam waktu paling lama tujuh hari kerja setelah
diterbitkannya surat keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1).
4) Ketua Komite Medik atau staf lain yang ditunjuk didampingi ketua sub komite disiplin,
atau staf lain yang ditunjuk memimpin sidang pertama tim ad-hoc untuk menentukan
ketua dan wakil ketua tim ad-oc dan menjelaskan tata cara persidangan kepada anggota
tim ad-hoc.
5) Pada Tim ad-hoc diperbantukan sekretaris yang ditunjuk oleh Komite Medik untuk
melancarkan persidangan.
6) Tim ad-hoc bertugas melakukan pengkajian dan penelitian atas kasus yang diterimanya
dan melaksanakan persidangan sesuai dengan cara yang telah ditetapkan dalam statute
ini.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

1.DOKTER IGD

No Rincian kewenangan klinik Diajukan Rekomendasi

. 1 2 3 4
Dokter jaga di ruangan, poliklinik dan IGD
1 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
diagnostik
2 Memilih dan mengajukan pemeriksaan penunjang
3 Menegakkan diagnosis dan differensial diagnosis
4 Melakukan tindakan medis
5 Memberikan terapi sesuai dengan kompetensi dokter
umum
6 Menulis resep obat ataupun alat medis
7 Membuat rekam medik dengan jelas dan benar
8 Merujuk atau membuat konsul pasien yang jelas ke
masing-masing dokter spesialis (konsulen)

Komite Medik RSUD Tobelo 19

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

9 Memberikan konsultasi dalam batas wewenang

sebagai dokter umum
10 Memberikan bantuan hidup/resusitasi pada kasus-
kasus yang mengancam jiwa

11 Membuat (menerbitkan) surat keterangan dokter

12 Membuat rekam medik dengan jelas dan benar
13 Melakukan tindakan bedah minor
14 Mengirim pasien ke masing-masing bagian

Dokter jaga di IGD

(semua kewenangan diatas ditambah dengan kewenangan berikut)

1 Tindakan Resusitasi Jantung-Paru

2 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala sudah di pintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunana dan gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

2.DOKTER POLIKLINIK

No Rincian kewenangan klinik Diajukan Rekomendasi

. 1 2 3 4
Dokter jaga di ruangan, poliklinik dan IGD
1 Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
diagnostik
2 Memilih dan mengajukan pemeriksaan penunjang
3 Menegakkan diagnosis dan differensial diagnosis
4 Melakukan tindakan medis
5 Memberikan terapi sesuai dengan kompetensi dokter
umum
6 Menulis resep obat ataupun alat medis
7 Membuat rekam medik dengan jelas dan benar
8 Merujuk atau membuat konsul pasien yang jelas ke
masing-masing dokter spesialis (konsulen)
9 Memberikan konsultasi dalam batas wewenang

Komite Medik RSUD Tobelo 20

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

sebagai dokter umum

10 Memberikan bantuan hidup/resusitasi pada kasus-
kasus yang mengancam jiwa
11 Membuat (menerbitkan) surat keterangan dokter
12 Membuat rekam medik dengan jelas dan benar
13 Melakukan tindakan bedah minor
14 Mengirim pasien ke masing-masing bagian

Dokter Jaga Poliklinik

(semua kewenangan diatas ditambah dengan kewenangan berikut)
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Chorela
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps

3.DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Dokter yang mengajukan :

Lulusan: Tahun :

Petunjuk :

Komite Medik RSUD Tobelo 21

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

Untuk Dokter : Untuk Tim Kredensial :

1. Tulisan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai
berikut :
Tulisan angka pada kolom kewenangan yang
diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut :
Angka 1 : diajukan karena Kompetensi penuh.
Angka 2 : diajukan dengan supervise
Angka 3 : Tidak diajukan karena kurang
keahlian.
Angka 4 : tidak diajukan karena keterbatasan
fasilitas
2. Berkas ditandatangani
1.Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan dan
diberikan angka pada kolom rekomendasi
dengan ketentuan sebagai berikut:
Angka 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Angka 2 :Pernah melihat didemonstrasikan
ketrampilan ini
Angka 3 : Menerapkan di bawah supervisi
Angka 4 : Mampu menangani problem itu
secara mandiri dan tuntas
2.Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.

No. Rincian Kewenangan Klinis Permohonan Disetujui

Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. I. Mendiagnosa, merawat, melakukan
konsultasi dan pengobatan spesialistik
masalah penyakit dalam
2. II. Melakukan tindakan penanganan masalah
penyakit dalam
Stomach and duodenum
3.
Gastritis

4.
Gastric/duodenal ulcer

5.
Gastrointestinal bleeding

6.
Mallory-weiss syndrome

7.
Gastroenteritis

Liver
8.
Fatty liver

9.
Hepatitis A

10.
Uncomplicated Hepatitis B

11.
Active Hepatitis C

12.
Cirrhosis hepatitis

13.
Amoebic liver abscess

14.
Liver failure

Komite Medik RSUD Tobelo 22

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

Gall blodder, bile dusct and pancreas

15.
Chole (docho) lithiasis

16.
Acute cholecystitis

17.
Hydrops of gall bladder

18.
Empyema of gall bladder

19.
Pancreatitis
1
20.
Enteritis
Colon
21.
Iritable bowel syndrome

22.
Necrotizing enterocolitis

23.
Diverticulosis / diverticulitis

24.
Colitis

25.
Rectal, anal prolapse

26.
Proctitis

27.
Hemorrhoids

28.
(peri) anal abscess
Nefrologi
29.
Acute renal failure

30.
Chronic renal failure

31.
Nephrotic syndrome

32.
Acute glomerulonephritis

33.
Interstitial nephritis

34.
Renal colic

35. Urinary stone disease or urinary calculi without

colic
36.
Polycystic kidneys symptomatic

37.
Urinary tract infection

38. Acute tubular necrosis

Komite Medik RSUD Tobelo 23

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

39.
Horse shoe kidney

40.
Uncomplicated Pyelonenephritis

41.
Urinary incontinence

42.
Nocturnal and diumal enuresis

43.
Prostatitis
Haematology
44.
Aplastic / hypoplastic anemia

45.
Iron deficiency anemia

46.
Macrocytic anemia

47.
Hemolytic anemia

48.
Hemoglobinopathy

49.
Anemia associated with chronic disease

50.
Polycytemia

51.
Thrombocytopenia

52.
Thrombocytosis

53.
Hemophilia

54.
Von willebrand’s disease

55.
DIC

56.
Agranulocytosis

57.
Haemorheologic disorders

58.
Antiphospholipid syndrome
Genetic/newborn/chromossal disoerder
59.
PKU (Phenyl Ketonuria)

60.
Galactosemia

61.
Glycogen storage disease

62. Other storage disease

Komite Medik RSUD Tobelo 24

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

Immunology
63. Autoimmune rheumatological and autoimmune
orthopedic disorders
64.
Uncomplicated SLE

65.
Complicated SLE

66.
Sclerodema

67.
Polyarteritis nodosa

68.
Vasculitis Lupus

69.
Polymyagia rheumatica

70.
Rheumatoid arthritis
Immunological/Allergic reactions
71.
Anaphylactic reaction

72.
Rheumatic fever

73.
Juvenile chronic arthritis

74.
Henoch-schoenlein purpura

75.
Erythema multiforme

76.
Atopy

77.
Steven johnson’s syndrome

78.
Transplantation immunology

79.
Immunodeficiency-HIV
Nutritional deficiency
80.
Marasmus

81.
Kwashiorkor

82.
Vitamin deficiencies
Error of metabolism
83.
Hyperlipoproteinemia

84.
Porphyria

Komite Medik RSUD Tobelo 25

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

85.
Gout

86.
Obesity
Infectious diseases
87.
Malaria cerebral

88.
HIV AIDS

Endocrine, metabolic disorder and nutrition

89.
Endocrinological disorders

90.
IDDM

91.
NIDDM

92.
Complication of DM (acute and chronic)

93.
Hypoglycemia

94.
Diabetes incipiclus

95.
Acromegaly, gigantism

96.
Growth hormone deficiency

97.
Hyperparanthyroidism

98.
Hypoparanthyroidism

99.
Hyperthyroidism

100.
Hypothyroidism

101.
Thyroiditis

102.
Cushing’s disease

103.
Adrenal cortex failure

104.
Primary hyperaldosteroidism

105.
Phaeochromocytoma

106.
Precocious puberty

107.
Testicular femin ization syndrome

108.
Hypogonadism

Komite Medik RSUD Tobelo 26

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

109.
Adrenogenital syndrome

110.
Addison’s disease

111. Multiple endocrinological neoplasia

(mensyndrome)
112.
Tumor with ectopic production of hormone
Infectious and tropical diseases
113.
Rheumatic fever

114.
Urinary tract infection (UT)

115.
Typhoid fever

116.
Dysentry bacilli

117.
Cholera

118.
Pertussis

119.
Plague (Pes)

120.
Chancroid

121.
Leptospirosis

122.
Dengue hemorrhagic fever (DHF)

123.
Amebiasis

124.
Malaria

125.
Leishmaniasis dan tripanosomiasis

126.
Toxoplasmosis
Blood and lymph nodes
127.
Non-Hodgkin’s lymphoma

128.
Hodgkin’s lymphoma

129.
Acute Leukemia

130.
Chronic leukemia

131.
Myelodysplastic syndromes

132. Multiple myeloma

Komite Medik RSUD Tobelo 27

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

133.
Langerhan’s cell histi ocytosis
Psych-organic syndromes and disorders due to
drugs
134.
Intoxication

Tanggal Yang Mengajukan Tandatangan

Tanggal Tim Kredensial Tandatangan

BAGIAN II REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui sebagaimana permintaan :

Disetujui dengan modifikasi :
Tidak disetujui :

Keterangan / catatan

Tanggal Ketua Subkomite Kredensial Mengetahui

Ketua Komite Medik

Keterangan:

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

Komite Medik RSUD Tobelo 28

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

4.DOKTER SPESIALIS ANAK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK

Dokter yang mengajukan :

Lulusan: Tahun :

Petunjuk :

Komite Medik RSUD Tobelo 29


Untuk Dokter :
3. Tulisan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai
berikut :
Tulisan angka pada kolom kewenangan yang
diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut :
Angka 1 : diajukan karena Kompetensi
penuh.
Angka 2 : diajukan dengan supervise
Angka 3 : Tidak diajukan karena kurang
keahlian.
Angka 4 : tidak diajukan karena keterbatasan
fasilitas
4. Berkas ditandatangani
Komite Medik RSUD Tobelo 30
MEDICAL STAFF BY
LAWS
Untuk Tim Kredensial :
1.Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan dan
diberikan angka pada kolom rekomendasi
dengan ketentuan sebagai berikut:
Angka 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Angka 2 :Pernah melihat didemonstrasikan
ketrampilan ini
Angka 3 : Menerapkan di bawah supervisi
Angka 4 : Mampu menangani problem itu
secara mandiri dan tuntas
2.Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.
 MEDICAL STAFF BY
LAWS

No. Rincian Kewenangan Klinis Permohonan Disetujui

Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
135. I. Mendiagnosa, merawat, melakukan
konsultasi dan pengobatan spesialistik
masalah kesehatan anak
136. II. Melakukan tindakan penanganan
masalah kesehatan anak
Gastro-Hepatology
137. Gastro-enteritis
138. Gastro-enteritis dengan dehidrasi
139. Worms
140. Dehydration
141. Malabsorbsion
142. Food intolerance
143. Biliary atresia
144. Hepatitis
145. Reye’s syndrome
146. Cirrhosis of the liver
147. Food allergy
Endrocrinological Disorders
148. IDDM
Disorders of Newborns
149. Hypothermia
150. Bacteraemia and septicemia
151. Respiratory stress syndrome
152. Bronchopulmonary dysplasia
153. Aspiration pneumonia
154. Apnea attacks
155. Jaundice of newborn
156. Severe neonatal jaundice (kern icterus)
157. Hypoglycemia
158. Child of diabetic mother
159. Neonatal convulsion
160. Necrotizing enterocolitis
161. Anemia
162. Rhesus incompatibility
163. Blood group incompatibility
164. Vitamine k defficieny
165. Cerebral hemorrhage
166. Conjuctivitis
167. Infection of umbilicus
168. Sudden infant death syndrome (sids)
Nutritional Deficiency
169. Marasmus
170. Kwashiorkor
171. Vitamin deficiencies
Cardiac Disorders
172. VSD

Komite Medik RSUD Tobelo 31

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

173. ASD
Pulmonology
174. Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis
175. TBC with HIV
DIAGNOSE
176. TBC with pneumothorak
177. Acute Bronchitis
178. Bronchiolitis
179. Bronchial asthma
180. Status asmaticus
181. Lung emphysema
182. Atelectasis
183. Bronchiectasis
184. SARS
185. Pneumonia
186. Avian influenzae
187. Lung abscess
188. Pulmonary embolism
189. Lung infaction
190. Pleurisy TBC
191. Pneumothorax
192. Aspiration pneumonia
193. Pneumonia
194. Aspiration pneumonia
Epilepsy and other Seizures
195. Focal epilepsy
196. Generalizet epilepsy
197. Absence seizure
198. Status epilepticus
199. Sleep apnea syndrome
Stomach and Duodenum
200. Gastritis
201. Gastric/duodenal ulcer
202. Gastrointestinal bleeding
203. Gastroenteritis
204. Hepatitis A
205. Uncomplicated Hepatitis B
206. Active Hepatitis C
207. Colitis
208. Necrotizing enterocolitis
Nefrourologi
209. Acute renal failure
210. Chronic renal failure
211. Nephrotic syndrome
212. Acute glomerulonephritis
213. Chronic glomerulonephritis
214. Interstitial nephritis
215. Renal colic

Komite Medik RSUD Tobelo 32

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

216. Urinary tract infection

217. Acute tubular necrosis
218. Uncomplicated Pyelonephritis
219. Urinary incontinence
220. Nocturnal and diumal enuresis
Pediatric Neurologic Disorders
221. Meningitis
222. Encephalitis
223. Cerebral abscess
224. Epilepsi
225. Infantile spasms
226. Petit mal epilepsy
227. Febrile convulsion
228. Duchene muscular dystrophy
229. Poliomyelitis
230. Cerebral Palsy
231. Kernicterus
232. Mental Retardation
233. Autism
234. ADHD
Hematology
235. Iron deficiency anemia
236. Macrocytic anemia
237. Hemoglobinopathy
238. Anemia associated with chronic diseases
239. Polycytemia
240. Thrombocytosis
241. Hemophilia
242. Von willebrand’s disease
243. DIC
Infectious Diseases
244. Meningitis
245. Encephalitis
246. Malaria cerebral
247. Tetanus
248. Cerebral Toxoplasmosis
249. Tuberculuma
250. Brain abscess
251. HIV AIDS
Noses and Sinuses
252. Epistaxis
253. Acute rhinitis (common cold)
254. Vasomotor rhinitis
255. Allergic rhinitis
256. Chronic rhinitis
257. Rhinitis medicamentosa
258. Acute frontal sinusitis
259. Acute maximallary sinusitis
260. Acute ethmoiditis

Komite Medik RSUD Tobelo 33

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

261. Chronic sinusitis

Larynx and Pharynx
262. Pharyangitis
263. Tonsilitis
264. Hypertrophy of adenoids
265. Pseudo-croop acute epiglotitis
Immunological/allergic Reaction
266. Uncomplicated SLE
267. Complicated SLE
268. Scleroderma
269. Polyarteritis nodosa
270. Vasculitis lupus
271. Polymyalgia rheumatica
272. Rheumatoid arthritis
273. Anaphylactic reaction
274. Rheumatic fever
275. Juvenile chronic arthritis
276. Henoch-schoenlein purpura
277. Erythema multiforme
278. Atopy

Tanggal Yang Mengajukan Tandatangan

Tanggal Tim Kredensial Tandatangan

BAGIAN II REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui sebagaimana permintaan :

Disetujui dengan modifikasi :
Tidak disetujui :

Keterangan / catatan

Tanggal Ketua Subkomite Kredensial Mengetahui

Ketua Komite Medik

Keterangan:

Komite Medik RSUD Tobelo 34

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

5.DOKTER SPESIALIS BEDAH

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

Dokter yang mengajukan :

Lulusan: Tahun Lulus :

Petunjuk :

Komite Medik RSUD Tobelo 35


Untuk Dokter :
5. Tulisan angka pada kolom kewenangan yang
diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut :
Tulisan angka pada kolom kewenangan yang
diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut :
Angka 1 : diajukan karena Kompetensi penuh.
Angka 2 : diajukan dengan supervise
Angka 3 : Tidak diajukan karena kurang
keahlian.
Angka 4 : tidak diajukan karena keterbatasan
fasilitas
6. Berkas ditandatangani
Komite Medik RSUD Tobelo 36
MEDICAL STAFF BY
LAWS
Untuk Tim Kredensial :
1.Lakukan telaah pada setiap kategori kewenangan
klinis yang diajukan dan diberikan angka pada kolom
rekomendasi dengan ketentuan sebagai berikut:
Angka 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Angka 2 :Pernah melihat didemonstrasikan ketrampilan i
Angka 3 : Menerapkan di bawah supervisi
Angka 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri
dan tuntas
2.Berkas ditandatangani oleh seluruh tim kredensial.
 MEDICAL STAFF BY
LAWS

Permohonan Disetujui
No DIAGNOSA Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 I. Mendiagnosa, merawat, melakukan
konsultasi dan pengobatan spesialistik
masalah kesehatan bedah
2 II. Melakukan tindakan penanganan
masalah kesehatan bedah

1 Trauma Tajam Abdomen

2 Trauma Tumpul Abdomen
3 Cedera Limpa
4 Trauma Hepar
5 Karsinoma Rekti
6 Karsinoma Lambung
7 Karsinoma Kolon
8 Karsinoma Pankreas
9 Radang Granulomatik Usus
10 Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis
11 Apendisitis
12 Kholelithiasis
13 Kolestatis (Surgikal)
14 Hemoroid
15 Fistula Perianal
16 Peritonitis Umum
BEDAH ONKOLOGI
17 Tumor Jinak Tulang
18 Tumor Jinak Kulit &Tumor Non Neoplastik
Kulit
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak & Tumor Non
Neoplastik Jaringan Lunak
20 Tumor Jinak Genetalia Laki & Tumor Non
Neoplasma Genetalia Laki
21 Teratoma
22 Kanker Pediatri
23 Limfoma Maligna
24 Limfadenopati
25 Kanker Tulang
26 Kanker testis
27 Kanker Rongga Mulut
28 Kanker Penis
29 Kanker Payudara
30 Tumor Jinak Payudara
31 Displasia Payudara & Tumor Non Neoplasma
Payudara Laninnya
32 Kanker Anus
33 Kanker Kulit
34 Kanker Jaringan Lunak
35 Kanker Ginjal
36 Tumor jinak urologi & Tumor non neoplasma
urologi
BEDAH KEPALA LEHER

Komite Medik RSUD Tobelo 37

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

37 Fraktur Mandibula
38 Fraktur Maksila
39 Fraktur Zigoma
40 Trauma Jaringan Lunak Wajah
41 Fraktur Nasal
42 Karsinoma Tiroid
43 Struma
44 Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L
45 Tumor Parotis
46 Ameloblastoma
47 Higroma Koli
48 Ranula
49 Tumor Jinak Rongga Mulut
50 Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala & Leher
51 Kista Branchiogenik
52 Kanker Rongga Mulut
53 Kista Odontogenik
54 Flegmon Dasar Mulut
55 Abses Maksilofasial
56 Kista Duktus Tiroglosus
BEDAH ANAK
57 Atresia Eosfagus dan Malformasi Trakheo
Esofagus
58 Stenosis Pilorik Hipertrofik
59 Atresia dan Stenosis Duodenum
60 Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal
61 Hernia Diafragmatika Kongenital
62 Omfalokel
63 Gastroskisis
64 Granuloma / Fistula Umbilikalis
65 Hirschprung's Disease
66 Intussussepsi
67 Malformasi - Anurektal
68 Invaginasi Usus
69 Necrotizing Enterocolitis
BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER
70 Patah Tulang Iga
71 Luka Tusuk Dinding Toraks
72 Flail Chest
73 Pneumotoraks
74 Hematotoraks
75 Tamponade Jantung
76 Emboli Arteri Akut
77 Deep Vein Thrombosis (DVT)
78 Piotoraks (Empiema Toraks)
79 Varices Tungkai
80 gangren Diabetik
81 Buerger Is Disease atau Penyakit Arteri
Perifer Oklusif (PAPO)

Komite Medik RSUD Tobelo 38

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

82 A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri -Venosa

BEDAH ORTHOPAEDI
83 Dislokasi Bahu
84 Fraktur Klavikula
85 Fraktur Humerus
86 Fraktur Cruris
87 Fraktur Galeazi
88 Fraktur Montegia
89 Fraktur Radius-Ulna
90 Fraktur Colles
91 Patah Tulang Terbuka
92 Fraktur Kompresi Vertebra
93 Dislokasi Siku
94 Dislokasi Panggul
95 Fraktur Femur
96 Fraktur Patela
97 Ruptur Tendon Achiles
98 Fraktur Olekranon
99 Fraktur Suprakondiler Siku
100 Patah Tulang Terbuka
101 Infeksi tulang (kecuali costae dan skull
102 Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal
Deposition, Osteoarthritis, Calsification)
103 Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)
104 Tumor tulang (kecuali costae dan skull)
105 Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De Quervain,
HNP, Ganglion, Trigger Finger, Tumor
digiti/wrist/manus)
106 Trauma saraf tepi, otot & tendon
107 Trauma tulang dan sendi lainnya (kecuali
costae dan skull)
BEDAH UROLOGI
108 Ruptur Buli-Buli
109 Retentio Urine
110 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)
111 Tumor Testis
112 Kriptorkhismus
113 Hipospadia
114 Hidrokel Testis/Funikuli
115 Batu Saluran Kemih
116 Varicocele Scrotum
117 Torsio Testis
118 Pionephrosis
BEDAH SARAF
119 Cidera Kepala Ringan
120 Cidera Kepala Sedang
121 Cidera Kepala Berat
122 Fraktur Basis Kranii
123 Fraktur Impresi Tulang Tengkorak Terbuka
Atau Tertutup

Komite Medik RSUD Tobelo 39

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

124 Hematom Epidural

125 Cidera Sumsum Tulang Belakang
BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI
126 Luka Bakar
127 Keloid
128 Kontraktur
129 Sumbing Bibir (Labioskisis)
130 Celah Langit-Langit (Palatoskisis)

BEDAH DIGESTIF

1 Laparotomi

2 Torako-Laparotomi (darurat)

3 Penutupan Perforasi Sederhana

4 Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,

Kolostomi, Sigmoidostomi)

5 Rektoskopi / Anuskopi

6 Laparoskopik Diagnostik (darurat)

7 Reseksi dan anastomosis usus

8 Penanggulangan trauma hepar (darurat)

9 Splenektomi

10 Drenase pankreatitis (darurat)

11 Pankreasektomi (partial & darurat)

12 Eksteriorisasi

13 Appendektomi terbuka

14 Appendektomi laparoskopik

15 Kolesistektomi terbuka

16 Kolesistektomi laparoskopik

17 Gastroenterostomi

18 Gastrektomi (partial)

19 Hemikolektomi

20 Herniotomi

Komite Medik RSUD Tobelo 40

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

21 Hemoroidektomi

22 Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)

23 Operasi Miles

24 Operasi Hartmann

25 Reseksi Anterior sigmoid

26 Pasang "T" tube

27 Rouxen Y anatomosis

No DIAGNOSA

28 Bypass enterotomi

BEDAH ONKOLOGI

29 Biopsy insisional / biopsy cubit

30 Ekstirpasi tumor lunak

31 Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak

lainnya

32 Ekstirpasi tumor Jinak parotis

33 Salphingo oophorektomi bilateral pada

kanker payudara

34 Mastektomi simpleks

35 Mastektomi subkutaneus

36 Mastektomi radikal

37 Modifikasi mastektomi radikal

38 Strumektomi

39 Tiroidektomi pada Ca

40 Radikal neck dissection (RND) (Classical)

41 Parotidektomi

42 Operasi tumor jaringan lunak

43 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana

44 Flap kulit / otot

BEDAH KEPALA LEHER

Komite Medik RSUD Tobelo 41

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

45 Tindakan pada trauma jaringan lunak

wajah

46 Trakheostomi

47 Repair fraktur Mandibula

48 Repair fraktur maksila

49 Repair fraktur zigoma

50 Repair fraktur nasal

51 Biopsi insisional / biopsi cubit

52 Biopsi kelenjar getah bening

53 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus

54 Ekstirpasi tumor jinak parotis

55 Strumektomi

56 Tiroidektomi pada Ca

57 Radikal Neck disection (RND) (classical)

58 Parotidektomi

59 Operasi Tumor jaringan lunak (kista

dermoid, higroma leher, dll)

60 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana

61 Hemiglossektomi

62 Reseksi mandibula

63 Eksisi tumor jinak rongga mulut

64 Eksisi & marsupialisasi ranula

65 Eksisi Kista bronkiogenik

66 Mandibulektomi Marginalis

67 Ekskokleasi kista rahang

68 Flap kulit / otot

69 Labioplasti

70 Palatoplasti

71 Insisi abses maksilofasial

72 Insisi flegmon dasar mulut

Komite Medik RSUD Tobelo 42

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

BEDAH ANAK

73 Laparotomi

74 Torako-Laparotomi

75 Penutupan Perforasi Sederhana

76 Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,

Kolostomi, Sigmoidostomi)

77 Operasi hernia diafragmatika traumatik

78 Selioplasti

79 Herniotomi

80 Ligasi tinggi hidrokel

81 Operasi invaginasi laparotomi

82 Operasi tumor retroperitoneal

83 Operasi PSA RP terbatas

84 Operasi omfalokel

85 Operasi Kriptorkhismus

86 Operasi hipospadia

87 Repair hernia diafragmatika kongenital/kel

diafragma kongenital

88 Operasi Willems tumor

89 Anoplasti sederhana (cut back)

90 Circumsisi

91 Operasi piloromiotomi

92 Spleenektomi

93 Detorsi torsi testis & orkidopeksi

94 Anastomosis tarik trobos

95 Operasi kelainan umbilicus

96 Eksisi Higroma

97 Eksisi limpangioma

98 Appendektomi

BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER

Komite Medik RSUD Tobelo 43

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

99 Torakotomi (darurat)

100 Fiksasi internal iga

101 Pemasangan WSD / drainase toraks

102 Perawatan trauma toraks konservatif

103 Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)

104 Perikardiosentesis terbuka (darurat)

105 Reseksi iga

106 Simpatektomi torakal

107 Simpatektomi lumbal / simpatektomi

periarterial

108 Stripping varises, eksisi varises, ligasi -

komunikasi

109 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)

110 Operasi jendela toraks

111 Perawatan varises non bedah

112 Operasi aneurisma perifer

113 Debridement, amputasi ganggren diabetik

atau penyakit y.l.

114 Eksisi hemangioma

115 Embolektomi perifer darurat

BEDAH ORTHOPAEDI

116 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi

117 Debridement Fraktur terbuka gr I-II-III

118 Fiksasi eksternal

119 Amputasi ekstremitas

120 Disartikulasi sendi kecil dan sedang

121 Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)

122 Tendon repair

123 Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu,

lutut

Komite Medik RSUD Tobelo 44

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

124 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF)

125 Nailing : Femur, Tibia

126 Plate & Screw : Femur, Tibia, radius, Ulna,

Humenus, Clavicula

127 K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia,

Tarsalia, Phalanx)

128 Tension band Wiring (tbw) : Olecranon,

Patella, Ankle

129 Biopsi Tulang

130 Perawatan CTEV konservatif

131 Sekwesterektomi / guttering

BEDAH UROLOGI

132 Punksi - buli / sistostomi

133 Kateterisasi / businasi

134 Nefrektomi

135 Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma)

136 Orkhidektomi

137 Ureterostomi eksterna (darurat)

138 Repair ruptur buli-buli

139 Vasektomi

140 Sistoskopik, endoskopik diagnostik

141 Section alta

142 Hidrokelektomi

143 Insisi Infiltrat urin

144 Insisi perirenal abses

145 Drenase pionefrosis

146 Nefrostomi

147 Prostatektomi terbuka

148 Ligasi tinggi Varikokel

149 Nefrolitotomi

Komite Medik RSUD Tobelo 45

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

150 Pielolitotomi

151 Operasi Hipospodia

152 Repair kriptorkhismus & orkhidopeksi

153 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal

154 Urethrolitotomi

155 Urethrostomi eksterna

156 Uretero-ileo shunt

BEDAH SARAF

157 Boor hole

158 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)

159 Reposisi fraktur impresi

160 Repair saraf perifer

161 Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)

BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI

162 Debridement luka bakar

163 Repair fraktur tulang hidung

164 Repair fraktur tulang mandibula

165 Repair fraktur tulang maksila

166 Tandur alih kulit

167 Release kontraktur

168 Eksisi keloid

169 Labioplasti

170 Palatoplasti

171 Operasi hipospadi

172 Flap kulit / otot

Komite Medik RSUD Tobelo 46

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

Tanggal Yang Mengajukan Tandatangan

Tanggal Tim Kredensial Tandatangan

BAGIAN II REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui sebagaimana permintaan :

Disetujui dengan modifikasi :
Tidak disetujui :

Keterangan / catatan

Tanggal Ketua Subkomite Kredensial Mengetahui

Ketua Komite Medik

Keterangan:

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

6.DOKTER SPESIALIS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN (OBSGYN)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Dokter yang mengajukan :

Lulusan: Tahun Lulus :

Petunjuk :

Komite Medik RSUD Tobelo 47


Untuk Dokter :
7. Tulisan angka pada kolom
kewenangan yang diajukan, dengan
ketentuan sebagai berikut :
Tulisan angka pada kolom kewenangan yang
diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut :
Angka 1 : diajukan karena Kompetensi penuh.
Angka 2 : diajukan dengan supervise
Angka 3 : Tidak diajukan karena kurang keahlian.
Angka 4 : tidak diajukan karena keterbatasan
fasilitas
8. Berkas ditandatangani
Komite Medik RSUD Tobelo
MEDICAL STAFF BY
LAWS
Untuk Tim Kredensial :
1.Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan dan
diberikan angka pada kolom rekomendasi
dengan ketentuan sebagai berikut:
Angka 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Angka 2 :Pernah melihat didemonstrasikan
ketrampilan ini
Angka 3 : Menerapkan di bawah supervisi
Angka 4 : Mampu menangani problem itu
secara mandiri dan tuntas
2.Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.
48
 MEDICAL STAFF BY
LAWS

No. Rincian Kewenangan Klinis Permohonan Disetujui

Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. I. Mendiagnosa, merawat, melakukan
konsultasi dan pengobatan spesialistik
masalah kesehatan anak
2. II. Melakukan tindakan penanganan
masalah kesehatan anak
3. DIAGNOSE

4.
Dystrophy of vulva
5. Cyst of bartholin, abcess of bartholin’s
gland
6. Abscess of hair follicle or sebaceous
gland
7.
Condylomata acuminata
8.
Congenital malformations
9.
Vaginitis
10.
Bacterial vaginosis
11.
Cyst of gartner
12.
Cystocoele
13.
Rectocoele
14.
Enterocoele
15. Fistula (vesico-vaginal, uretero-vaginal,
recto-vaginal fistula)
16.
Foreign body
17.
Cervicitis
18.
Polyps
19.
Nabothian cyst
20.
Congenital malformations
21.
Uterine prolaps
22.
Hematocolpos
23.
Endometriosis

Komite Medik RSUD Tobelo 49

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

24.
Retained placental tissue
25.
Uterine inversion
26.
Postpartum haemorrhage
27.
Thrombo-embolism
28.
Blood group incompatibility
29.
Salpingitis
30.
Adhesions
31.
Ovarian cyst
32.
Polycystic ovarian disease
33.
Carcinoma of ovary
34.
Ectopic prenancy
35.
Torsion tumour / ovarian cyst
36. Rupture of ovarian cyst / tubo ovarian
abscess
37.
Uterine bleeding at ovulation
38.
Condyloma accuminata
39.
Cervical carcinoma
40.
Extramamamary peget’s disease
41.
Endometrial hyperplasia
42.
Endometrial carcinoma
43.
Ovarial teratoma (dermoid cyst)
44.
Ovarian carcinoma
45.
Hydatidiform mole
46.
Choriocarcinoma
47. Delivery

48.

Komite Medik RSUD Tobelo 50

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

49.
Premature contractions
50.
Premature delivery
51.
Rupture of uterus
52.
Postmature infant
53.
Premature rupture of membranes
54.
Unstable lie / malposition after 36 week
55.
Dystocial,fetal and passage
56.
Malpresentation of fetus
57.
Prolonged delivery
58.
Primary mild contractions - IMININ
59.
Secondary mild contractions
60.
Cord presentation / cord prolapse
61.
Hypoxia of fetus
62.
Failure to rotate / incorrect rotation
63.
Rupture of cervix
64.
Rupture of perineum
65.
Shoulder distortion, infant
66.
Retained placenta
67. Infection during pregnancy/delivery

68.
Syphilis
69.
Rubella
70.
CMV infection
71.
Toxoplasmosis
72.
AIDS
73.
Gonorhoea

Komite Medik RSUD Tobelo 51

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

74.
Herpes virus infection type 2
75.
Hepatitis B
76. Drugs and harmful substance during
pregnancy

77.
Mother taking tobacco
78.
Mother taking drugs of addiction
79. Pregnancy disorders

80.
Threatened abortion
81.
Incompleted spontaneous abortion
82.
Completed spontaneous abortion
83.
Hyperemesis gravidarum
84.
Blood group incompatibility
85.
Hydatidiform mole
86.
Intra-uterine infection
87.
Prenancy induced hypertension
88.
Prenancy induced diabetes mellitus
89.
Dysmaturity
90.
Placental insufficiency
91.
Placenta previa
92.
Vasa previa
93.
Abruptio placenta-SOL
94.
Cervical incompetence
95.
Polyhydramnion
96.
Jaundice late in pregnancy
97.
Urinary tract infection

Komite Medik RSUD Tobelo 52

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

98.
Pyelitis in pregnancy
99.
Iron dificiancy anaemia
100.
Megaloblastic anaemia
101.
Dead fetus
102. Puerperium

103.
Mastitis
104.
Cracked nipple
105.
Inverted nipple
106.
Endometritis
107. Inflamation of pelvis (salpingitis,
pelviperitonitis, perimetritis etc)
108.
Incontinence of urine
109.
Incontinence of faeces
110.
Deep venous thrombosis
111.
Thrombophlebitis
112.
Embolism
113.
Post-natal psychoses
114.
Post-natal depression
115.
Subinvolution of uterus

Tanggal Yang Mengajukan Tandatangan

Tanggal Tim Kredensial Tandatangan

BAGIAN II REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Komite Medik RSUD Tobelo 53

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

Disetujui sebagaimana permintaan :

Disetujui dengan modifikasi :
Tidak disetujui :

Keterangan / catatan

Tanggal Ketua Subkomite Kredensial Mengetahui

Ketua Komite Medik

Keterangan:

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

7.DOKTER SPESIALIS MATA

KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA

Dokter yang mengajukan :

Lulusan: Tahun :

Petunjuk

Komite Medik RSUD Tobelo 54


Untuk Dokter :
9. Tulisan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan sebagai
berikut :
 Angka 1 : diajukan karena
Kompetensi penuh.
 Angka 2 : diajukan dengan supervise
 Angka 3 : Tidak diajukan karena
Kurang keahlian.
 Angka 4 : tidak diajukan karena
Keterbatasan fasilitas
10. Tulis “x” untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan.
11. Berkas ditandatangani
Komite Medik RSUD Tobelo 55
MEDICAL STAFF BY
LAWS
Untuk Tim Kredensial :
1. Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan dan
diberikan pada tanda”V” pada kolom
rekomendasi dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Angka 1: disetujui karena kompetensi
Penuh.
 Angka 2: disetujui dengan supervise
 Angka 3 : Tidak diajukan karena
 Kurang keahlian
 Angka 4 : tidak diajukan karena
Keterbatasan fasilitas
2. Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.
 MEDICAL STAFF BY
LAWS

No. Rincian Kewenangan Klinis Permohonan Disetujui

Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. I. Mendiagnosa, merawat, melakukan
konsultasi dan pengobatan spesialistik
masalah kesehatan mata
2. II. Melakukan tindakan/operasi
Jenis Tindakan/ Operasi
3. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
4. Extirpasi Pterygium
5. Extirparsi Pterygium dengan graf
conjungtiva
6. Extirparsi Granuloma
7. Extirpasi cysta conjungtiva
8. Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva,
cornea dan palpebra
9. Extirpasi Lithiasis
10. Ektirpasi corpus alienum di permukaan
boal mata dan adnexa
11. Flap conjungtiva
12. Paracentesa pus/hypema
13. Irigasi DNL
14. Jahit conjungtiva, kornea, sclera
15. Reposisi palbebra/ jahit palpebra
16. Angkat jahitan kornea
17. Rekanalisasi DNL
18. Injeksi sub conjungtiva
19. Injeksi retro/peri bulbar
20. ICCE
21. ECCE
22. ECCE + IOL
23. ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL
24. SICS
25. SICS + IOL
26. SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL
27. Discisi Aspirasi
28. Reposisi Iris Prolaps pasca operasi
katarak/ Trauma tembus
29. Implant sekunder IOL pada sulkus atau
bilik mata depan
30. Implant sekunder IOL dengan fiksasi
skeral
31. Iridectomi (trauma)
32. Iridectomi perifer
33. Trabekulectomy
34. Eviscerasi

Komite Medik RSUD Tobelo 56

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

Tanggal Yang Mengajukan Tandatangan

Tanggal Tim Kredensial Tandatangan

BAGIAN II REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui sebagaimana permintaan :

Disetujui dengan modifikasi :
Tidak disetujui :

Keterangan / catatan

Tanggal Ketua Subkomite Kredensial Mengetahui

Ketua Komite Medik

Keterangan:

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

8.DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTERSPESIALIS PATOLOGI KLINIK

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : LULUSAN :

Petunjuk :

Komite Medik RSUD Tobelo 57

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

Untuk Dokter : Untuk Tim Kredensial :

12. Tulisan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan
sebagai berikut :
Tulisan angka pada kolom kewenangan yang
diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut :
Angka 1 : diajukan karena Kompetensi penuh.
Angka 2 : diajukan dengan supervise
Angka 3 : Tidak diajukan karena kurang
keahlian.
Angka 4 : tidak diajukan karena keterbatasan
fasilitas
13. Berkas ditandatangani
1.Lakukan telaah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan dan
diberikan angka pada kolom rekomendasi
dengan ketentuan sebagai berikut:
Angka 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Angka 2 :Pernah melihat
didemonstrasikan ketrampilan ini
Angka 3 : Menerapkan di bawah supervisi
Angka 4 : Mampu menangani problem itu
secara mandiri dan tuntas
2.Berkas ditandatangani oleh seluruh tim
kredensial.

No. Rincian Kewenangan Klinis Permohonan Disetujui

Kemampuan Kemampuan Klinis
Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Merumuskan dan memecahkan
masalah diagnosa,
1. prognosis,mencegah penyakit dan
mengevaluasi terapi melalui
pendekatan dari bidang laboratorium
Menganalisis dan
menginterpretasikan hasil
2.
pemeriksaan laboratorium patologi
klinik
Memberikan penjelasan kepada
sesama rekan dokter tentang
3.
keterbatasan teknik pemeriksaan
yang digunakan
4. Memberikan pelayanan konsultasi
Bidang Teknik
Mampu melaksanakan pemeriksaan
5. laboratorium

Mampu mengidentifikasi dan

menganalisa masalah pada kesulitan
6.
teknik mengenai metodologi
peralatan,reagen dan spesimen
7. Menatalaksanakan pemantauan
kualitas intra dan antar laboratorium
serta pra analisis dan pasca analisis
serta analitis
Bidang Pengelolaan
8. Menentukan teknis pemeriksaan yang
paling tepat dilakukan dalam segi
metodologi dan peralatan
9. Menetukan jenis dan jumlah sarana
prasarana dan tenaga laboratorium
10. Mengatur dan mengawasi kelancaran

Komite Medik RSUD Tobelo 58

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

laboratorium
11. Menentukan fungsi dan tugas masing-
masing tenaga laboratorium
12. Menentukan kebijakan keselamatan
kerja terhadap petugas laboratorium
dan pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan infeksi
13. Mengatur penggunaan dan
pemeliharaan alat serta reagen
14. Menganalisis dan mengevaluasi data
kegiatan laboratorium
15. Menyesuaikan sarana dan prasarana
serta pelayanan laboratorium dengan
perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan
tingkat kemampuan masyarakat
setempat
16. Membuat perencanaan kegiatan
pelayanan dan pengembangan
laboratorium
Tanggal Yang Mengajukan Tandatangan

Tanggal Tim Kredensial Tandatangan

BAGIAN II REKOMENDASI KOMITE MEDIK

Disetujui sebagaimana permintaan :

Disetujui dengan modifikasi :
Tidak disetujui :
Keterangan / catatan

Tanggal Ketua Subkomite Kredensial Mengetahui

Ketua Komite Medik

Keterangan:

Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar kewenangan klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru

Komite Medik RSUD Tobelo 59

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

9. DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Komite Medik RSUD Tobelo 60

 MEDICAL STAFF BY
LAWS

10.DOKTER SPESIALIS ANESTHESI

Komite Medik RSUD Tobelo 61