PERAN KOMITE MEDIK

DALAM AKREDITASI RUMAH SAKIT

SESUAI PERMENKES 755 TAHUN 2011
PERAN KOMITE MEDIK
DALAM AKREDITASI
KEPMENKES RI NO.631/MENKES/SK/IV/2005
TENTANG
PEDOMAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BY LAWS)
 PRMENKES RI
Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah Sakit
11 April 2011
 KOMITE MEDIS
• Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata
kelola klinis (clinical governance) yang baik agar Mutu
pelayanan medis & Keselamatan pasien lebih terjamin dan
terlindungi.

• Merupakan organisasi Non Struktural yang dibentuk di

rumah sakit oleh Direktur

• Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

 Persepsi Yang Keliru Tentang
Komite Medis : !!
1. Komite medis dipakai sbg wadah untuk
memperjuangkan kesejahteraan para dokter

2. Komite medis paling menentukan seorang dokter dapat

diterima atau tidaknya untuk bekerja di RS  fungsi
manajer SDM
3. Komite Medis dipakai direktur untuk menyelesaikan
tugas–tugas manajerial  merancukan fungsi
manajerial dan fungsi profesi
4. Komite Medis dipakai Mengawasi Kinerja direktur 
Komite medis sebagai alat untuk mengangkat dan
menjatuhkan direktur
 SUSUNAN ORGANISASI & KEANGGOTAAN
• Komite Medis dibentuk oleh direktur rumah sakit

• Susunan organisasi komite medis :

a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite

• Keanggotaan komite medis ditetapkan oleh direktur rumah sakit

dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku

• Komite medis terbagi dalam sub komite :

a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi
 STRUKTUR ORGANISASI

DIREKTUR UTAMA

KETUA DIREKTUR DIREKTUR

KOMITE PEL & PENUNJANG KEUANGAN &
MEDIS MEDIK UMUM
 TUGAS & FUNGSI
• Komite medis mempunyai tugas meningkatkan
profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit
dengan cara :
a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi staf
medis
 WEWENANG KOMITE MEDIS
a. Memberikan rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis (RKK)
(delineation of clinical privilege)
b. Memberikan rekomendasi Surat Penugasan Klinis (SPK) (clinical
appoinment)
c. Memberikan rekomendasi Penolakan kewenangan klinis (clinical
privilege)
d. Memberikan rekomendasi Perubahan/modifikasi rincian kewenangan
klinis (delineation of clinical privilege)
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut Audit Medis
f. Memberikan rekomendasi Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan
g. Memberikan rekomendasi Pendampingan (proctoring)
h. Memberikan rekomendasi Tindakan Disiplin
 PENDANAAN

• Komite Medis memperoleh insentif

• Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan

Anggaran Rumah Sakit
 HAK & KEWAJIBAN
Mendapatkan tunjangan
Untuk RS Pemerintah :
1. Payung Hukumnya PMK 755/2011
2. SK Bupati
3. Walikota
4. PERDA

Bila Sudah remunerasi tinggal menambah point

Untuk RS Swasta : Cukup persetujuan Direktur dan Owner

 BESAR TUNJANGAN

• Alternatif 1.
Komite medis = wadir Pelayanan medik
Pembagiannya :
a. Ketua Komite Medis 50 %
b. Sekretaris komite medis 10 %
c. Sub komite kredensial 10 %
d. Sub Komite Mutu profesi 10 %
e. Sub komite etik dan profesi 10 %
f. Kas 10 %
• Alternatif 2.
Ketua Komite medis = Wadir Pelayanan Medis
Masing-masing sub komite medis, Sekretaris sama dengan kepala
bidang.
KEWAJIBAN :

# Jam kerja setiap hari sesudah tugas pokok

# Lama Jabatan 3 (Tiga)Tahun

1. Ruang kerja Komite Medis dan sekretariat
2. Mebeler kantor
3. 1 unit perangkat komputer dan printer
4. Sekretariat mempunyai seorang sekretaris untuk
keperluan administrasi
• Adanya medical staf by law
• Buku pedoman komite medis
• Buku kumpulan PNKP, Panduan Praktik Klinik,
Clinical Pathway
• kumpulan SPO : SPO administari dan SPO
pelayanan
• Program kerja komite medis
• Laporan semesteran dan tahunan hasil kerja
komite medis.
PENGANGKATAN KOMITE MEDIK &
SUB KOMITE MEDIK

Direktur utama

Masukan dari staf medis

Ketua komite medis

Masukan dari ketua komite medis

Sub komite medis dan sekretaris

 IMPLEMENTASI

SUB KOMITE KREDENSIAL

 SUB KOMITE KREDENSIAL
TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang melakukan
pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan
akuntable.
2. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis
sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh
kolegium.
3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi
setiap staf medis.
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.
• Kredensial adalah Proses Evaluasi terhadap staf
medik untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege)

• Rekredensial adalah Proses Re-Evaluasi

terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan
klinis tersebut.

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

 KONSEP DASAR KREDENSIAL
• Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan
brevet spesialis dari kolegium kedokteran namun
rumah sakit wajib melakukan Verifikasi dan
menetapkan Kewenangan Klinis untuk melakukan
pelayanan medis.
• Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter
spesialis dapat saja berbeda dengan koleganya
tergantung pada ketetapan komite medik tentang
kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis.
• Seorang staf medis dapat saja dicabut kewenangan
klinisnya.
 MEKANISME KREDENSIAL
• Kebijakan rumah sakit tentang kredensial .
• Pedoman penilaian kompentensi
• Standar Prosedure Operasional krendensialing.
• Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang
staf medis yang meminta kewenangan klinis.
• Mempersiapkan whitepaper.
• Formulir yang diperlukan
• Akhir proses kredensialing komite medik menerbitkan
rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang kewenangan
klinis staf medis.
• Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai
penugasan klinis dari direktur rumah sakit baik dokter purna
waktu / paruh waktu .
 PENGKAJIAN

• Kompetensi sesuai standar kompetensi

kognitif, afektif, psikomotor.
• Kompetensi fisik
• Kompetensi mental
• Perilaku etis
• Berkas - berkas administrasi.
 TAHAPAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS

• Staf medis mengajukan permohonan

kewenangan klinis kepada direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah
disediakan komite medik dilengkapi bahan-
bahan pendukung.

• Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur

disampaikan ke komite medik

• Dalam melakukan kajian sub komite kredensial

dapat membentuk panel atau panitia ADHOC
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIPEROLEH DENGAN CARA :

# Untuk DOKTER :

• Menyusun daftar rincian kewenangan klinis dengan

meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.

• Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan

menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.

• Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis

secara periodik.
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIPEROLEH DENGAN CARA :

# Untuk DOKTER SPESIALIS:

• Diberikan format kosong untuk diisi sendiri rincian
kewenangan klinik.

• Rekomendasi pemberian kewenangan klinis

dilakukan oleh komite medik ke direktur berdasarkan
masukan dari sub komite kredensial.

• Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi

setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada
saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis.
 REKOMENDASI :
• Kewenangan klinis di lanjutkan
• Kewenangan klinis di tambah
• Kewenangan klinis di kurangi
• Kewenangan klinis di bekukan
• Kewenangan klinis di ubah
• Kewenangan klinis di akhiri

Dr. Zainal Abidin, Sp.THT

 AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

• Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis

habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur.

• Masa berlakunya kewenangan klinis selama 3 (tiga)

tahun / sesuai ketentuan rumah sakit

• Tidak melebihi masa berlakunya STR

• Dengan diakhirinya penugasan klinis seorang staf

medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan
medis di rumah sakit tersebut.
Dr. Zainal Abidin, Sp.THT
 PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI

Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik

dalam profesi yang sama, yang mempunyai

keahlian dalam bidang yang akan dievaluasi.

 MITRA BESTARI
• Terdiri dari para dokter spesialis

• Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang

bersangkutan

• Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian dari

kewajiban etika dokter, karenanya imbal jasa sebagai
mitra bestari berupa pemberian satuan kredit
partisipasi (SKP)
 MITRA BESTARI

kredentialing dan privileging,

 Tetapi juga dalam hal penjagaan mutu medis audit medis,

 Maupun dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin

profesi.

Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak perlu

tertinggi guru besar.
 MITRA BESTARI
• Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah Sakit
tersebut, yang bersangkutan harus melalui proses penapisan oleh
Rumah Sakit tersebut.

• Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan surat ijin

praktek (SIP) di Rumah Sakit tersebut.

• Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari sesuai dengan

jumlah yang dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat
dibutuhkan perannya, komite medik dapat membuat panitia
adhoc yang terdiri dari mitra bestari yang diambil dari daftar
tersebut.
 PEDOMAN TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT

• White Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran BATASAN

tentang kriteria kompetensi kemampuan minimal yang
dimiliki dikuasai seorang dokter, untuk dapat memenuhi
persyaratan kewenangan klinis dalam suatu lingkup praktek
atau prosedur.

• Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang

ilmu kedokteran multidisiplin, White Paper tersebut harus
mendapat pengesahan persetujuan kesepakatan dari semua
mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan oleh
Direktur Rumah Sakit.
 IMPLEMENTASI
SUB KOMITE MUTU
 TUJUAN :
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien oleh
staf medis yang bermutu, kompeten, etis, dan
profesional
2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis
3. Memelihara kompetensi kewenangan klinis
4. Mencegah terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan (KTD)
5. Memastikan kualitas asuhan medis yang
diberikan oleh staf medis
 KONSEP
1. Memantau kualitas misalnya morning report,
kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian,
audit medis, journal reading
2. Tindak lanjut pelatihan singkat (short course)
aktivitas pendidikan berkelanjutan,
pendidikan
 KEANGGOTAAN
• Sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis
berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
• Ketua, sekretaris dan anggota bertanggung
jawab kepada ketua komite medik
 MEKANISME KERJA
1. Kebijakan dan prosedur
2. Audit medis
3. Merekomendasikan pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis
4. Memfasilitasi proses pendampingan
 AUDIT MEDIS
• Audit medis dilaksanakan sebagai implementasi
fungsi manajemen klinis dalam rangka penerapan
tata kelola klinis yang baik di rumah sakit.
• Tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya
kesalahan seorang staf medis.
• Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan
dugaan kelalaian seorang staf medis, mekanisme
yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi,
bukannya mekanisme audit medis.
 AUDIT MEDIS
• Audit medis dilakukan dengan mengedepankan
respek terhadap semua staf medis (no blaming
culture), tidak menyebutkan nama, tidak
mempersalahkan dan tidak mempermalukan.
• Audit medis kegiatan evaluasi profesi secara
sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer
group) terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance dan assessment terhadap pelayanan
medis di rumah sakit
Kegiatan yang berbentuk siklus sebagai upaya perbaikan yang terus menerus
sebagaimana tercantum dibawah ini :
 Langkah-langkah Pelaksanaan
Audit Medis

a. Pemilihan topik misalnya :

– Thypus abdominalis cukup banyak dengan angka
kematian cukup tinggi.
– Angka seksio sesaria yang cukup tinggi di rumah
sakit yang melebihi dari angka nasional.

– Pemilihan dan penetapan topik yang ingin

dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakatan
komite medik dan kelompok staf medis
 Langkah-langkah Pelaksanaan
Audit Medis
b. Penetapan standar dari kriteria
1. Ditetapkan prosedur pemeriksaan
2. Diagnosis
3. Pengobatan

c. Penetapan jumlah kasus yang akan diaudit.

Dalam kurun waktu tertentu, misalnya selama 3 bulan
tersebut ada 200 kasus maka 200 kasus tersebut yang akan
dilakukan audit
 Langkah-langkah Pelaksanaan
Audit Medis
d. Membandingkan standar/kriteria dengan
pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan audit medis mempelajari rekam
medis untuk mengetahui apakah kriteria atau
standar dan prosedur yang telah ditetapkan tadi
telah dilaksanakan atau telah dicapai dalam
masalah atau kasus-kasus yang dipelajari.
 Langkah-langkah Pelaksanaan
Audit Medis
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai
standar dan kriteria

f. Menerapkan perbaikan (RTL)

g. Rencana reaudit
Mempelajari lagi topik yang sama diwaktu
kemudian setelah 6 bulan kemudian
 Merekomendasikan pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis

Sub komite mutu profesi menentukan pertemuan-

pertemuan ilmiah :
berupa pembahasan kasus kematian, kasus sulit,
maupun kasus langka
ada notulensi, kesimpulan, dan daftar hadir
peserta
 Memfasilitasi proses pendampingan

1. Sub komite mutu profesi menentukan nama

staf medis yang akan mendampingi staf medis
2. Komite medik berkoordinasi dengan kepala/
direktur rumah sakit untuk memfasilitasi
semua sumber daya yang dibutuhkan untuk
proses pendampingan
 IMPLEMENTASI
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
 SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

TUJUAN;

- MELINDUNGI PASIEN DARI PELAYANAN YANG

TIDAK MEMENUHI SARAT DAN TIDAK LAYAK.

- MEMELIHARA DAN MENINGKATKAN MUTU

PROFESIONAL
KONSEP :

• UPAYA PENINGKATAN PROFESIONALISME

• MELAKSANAKAN PROGRAM PEMBINAAN

• UPAYA PENDISIPLINAN
 PENGATURAN DAN PENERAPAN
PENEGAKAN DISIPLIN PROFESI
BUKANLAH SEBUAH PENEGAKAN
DISIPLIN KEPEGAWAIAN.
SUB KOMITE MEMPUNYAI LANDASAN :

1. PERATURAN INTERNAL RUMAH SAAKIT.

2. PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS.
3. ETIK RUMAH SAKIT.
4. NORMA ETIKA MEDIK
TOLAK UKUR :

1. Buku Pedoman
2. Standar Prosedur Operasional Management
3. Daftar Rincian Kewenangan Klinik
4. White Paper
5. Kode Etik Kedokteran
6. PPK & SPO Pelayanan
MEKANISME KERJA :
• Kebijakan direktur
• Prosedur
• SDM yang dibutuhkan

PELAKSANA MEKANISME KERJA :

Penegakan disiplin profesi
dilakukan panel terdiri 3 orang /ganjil.

• Satu orang dari sub komite etik ilmu yg berbeda dari yang
diperiksa.
• Dua orang staf medis yang ilmu sama.
• Dapat melibatkan mitra bastari
 TEKNIK PELAKSANA MEKANISME KERJA
I. UPAYA PENDISIPLINAN

1. Sumber Laporan.
Perorangan.
• Manejemen rumah saakit
• Staf medis
• Tenaga kesehatan lain
• Pasien atau keluarga pasien

Non perorangan.
• Konferensi kematian
• Konferensi klinik
 2. Dasar Dugaan Pelanggaran
1. Kompetensi klinik
2. Penataan kasus medis
3. Pelanggaran disiplin profesi
4. Penggunaan obat/alat yg tidak sesuai
standar pelayanan
5. Ketidak mampuan bekerja sama dengan
staf medik lain
 3. Pemeriksaan
- Panel
- Pembuktian
- Dapat didampingi
- Dapat menggunakan keterangan ahli
- Bersifat tertutup dan rahasia
 4. KEPUTUSAN :
• Berdasarkan suara terbanyak. menentukan
ada atau tidaknya pelanggaran disiplin.
• Bilamana terlapor merasa keberatan dapat
mengajukan keberatan memberikan bukti
baru dan membentuk panel baru.
• Bersipat final dilaporkan ke direktur
melalui komite, medik.
5. Tindakan Pendisiplinan

1.Peringatan tertulis
2.Reduksi kewenangan klinik
3.Dibawah supervisi
4.Pencabutan kewenangan klinik
6. Pelaksanaan Keputusan

• Diserahkan oleh komite medik ke direktur

• Direktur melakukan eksekusi
 II. PEMBINAAN

1.Bisa dalam bentuk ceramah

2.Diskusi
3.Simposium
4.Lokakarya
III. PERTIMBANGAN KEPUTUSAN
ETIS
Staf medis dapat meminta pertimbangan
pengambilan keputusan etis pada suatu
kasus pengobatan di RS melalui kelompok
profesinya kepada komite medik.
FLOW CHART PELAKSANAAN
ETIKA & DISIPLIN PROFESI

SUMBER LAPORAN

DIREKTUR

KOMITE MEDIK

SUB KOMITE ETIK &

DISIPLIN PROFESI

KOMITE MEDIK

DIREKTUR

EKSEKUSI
TERIMAKASIH ATAS PERHATIANNYA