Audit Medik

Step by Step
 Pelaksanaan Audit Medik

Menyiapkan audit

Menyusun pedoman

Menggunakan Mengukur kinerja Menciptakan

metoda lingkungan
Memb at perbaikan
Membuat

Mempertahankan
perbaikan
 Alur kegiatan audit
I. Pembuatan alat ukur
1 Pemilihan
1. P ilih topikik audit
di
2. Penyusunan pedoman.

IV. Tindakan dan pelaporan II. Pengukuran

8 Rekomendasi dan
8. 3 Pengumpulan data
3.
tindak lanjut 4. Pelaporan data.
9. Ringkasan audit.

III. Peer review

5 Analisis penyimpangan
5.
6. Analisis angka-angka
7. Analisis data kekurangan
 Pelaksana Audit Medik
Komite Medik/Medik/Tim audit Medik
1.Memilih topik
8-9. Rekomendasi & tindak lanjut

Panitia (adhoc) Audit Medik

2.Menyusun pedoman audit
5-7. Menganalisis penyimpangan, angka-
angka-angka
penyimpangan/ perkecualian/ komplikasi, data
kekurangan

Asisten Panitia Audit

3-4. Mengumpulkan data dan Melaporkan data
 Sesi III:

Pemilihan topik
dan
dan
Penyusunan Kriteria
 Judul topik audit Medik
„ Audit penatalaksanaan pasien tuberculosis
„ Audit justifikasi tindakan trakeotomi
„ A di justifikasi
Audit j ifik i tindakan
i d k SC
„ Audit komplikasi decubitus
„ Audit kematian perinatologi
„ Audit pemberian obat intravena
 I. Pembuatan alat ukur
1 Pemilihan
1. P ilih topikik audit
di
2. Penyusunan pedoman.

IV. Tindakan dan pelaporan II. Pengukuran

8 Rekomendasi dan
8. 3 Pengumpulan data
3.
tindak lanjut 4. Pelaporan data.
9. Ringkasan audit.

III. Peer review

5 Analisis penyimpangan
5.
6. Analisis angka-angka
7. Analisis data kekurangan
 1. PEMILIHAN TOPIK

a. Identifikasi topik-
topik-topik audit
b
b. Pilih prioritas
i it ttopik
ik audit
dit
c. S
Susun rincian
i i audit
di
 a. Identifikasi Topik Audit
„ Komite Medik/Medik/Tim audit menyusun
topik audit berdasar:
„ Data rutin rumah sakit
„ Survey
y kepuasan
p pasien
p
„ Observasi pemberian pelayanan
„ Masukan (direksi, asuransi, unit
unit--unit, dll)
 Contoh
(
(Hasil
l identifikasi
d f k topik
k audit
d RS HD))
„ Penanganan pertama fraktur terbuka di IGD
„ Pemberian transfusi darah dan preparat darah
„ P
Penanganan di ICU
„ Operasi SC
„ Penanganan asfiksia neonatorum
 b.
b PPemilihan
ilih T Topik
ik Audit
A dit
1. Mutu pelayanan 6
6. Kepastian Medik /
pasien konsensus
2
2. Area pelayanan yang
7. SStandar
d / guideline
id li
penting
eksplisit
3
3. Risiko tinggi
8. Dukungan Medik
4. volume besar
5. Bisa ditingkatkan 9
9. Self audit
mutunya 10. Multidisiplin
 Contoh
(Form penetapan prioritas)

Alternatif P E N I LA I A N
p
terpilih 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total/
rankk
 Pemilihan topik audit
„ Ingat bahwa audit klinik memerlukan
investasi sumber daya yang signifikan
„ Perlu benar-
benar-benar diperhatikan dan
direncanakan
Panduan dalam memilih topik audit
„ Pertimbangkan:
g high
g risk, high
g cost, high
g volume, problem
p
prone baik bagi users maupun staf
„ Apakah ada bukti serius adanya masalah
„ Apakah ada bukti yang menunjukkan adanya standar dan
guideline
„ Apakah masalah tersebut mengindikasikan perlunya
perubahan
b h signifikan
i ifik
„ Apakah sejalan dengan kebijakan internal organisasi
„ Apakah
pa a seja
sejalan
a dengan
de ga kebijakan
eb ja a kesehatan
ese ata kabupaten,
abupate ,
provinsi, atau nasional
„ Apakah merupakan topik prioritas pada organisasi
Kriteria untuk kajian prioritas

„ High risk
„ High cost

„ High
g volume
„ Problem prone
 Menetapkan tingkat kepentingan
proses
„ 1. Prioritas utama: proses
proses--proses yang memenuhi ke-
ke-empat kategori

„ 2. Prioritas berikutnya adalah proses

proses--proses yang memenuhi tiga kategori
dengan urutan sebagai berikut:
a. High risk, problem prone, high volume
b High
b. Hi h risk,
i k problem
bl prone, high
hi h cost
c. High risk, high volume, high cost
d. Problem prone, high volume, high cost

„ 3. Prioritas selanjutnya dalah proses

proses--proses yang memenuhi dua kategori
dengan urutan sebagai berikut:
a. High risk, problem prone
b. High
Hi h volume,
l problem
bl prone
c. High cost, problem prone
d. High risk, high volume
e. High
g risk,, high
g cost
f. High volume, high cost
 c. Rincian Audit
„ Berisi batasan
batasan--batasan mengenai audit Medik
yang dikehendaki
„ Perlu
P l disetujui
di j iddulu
l oleh
l hK
Komite
i M
Medik,
dik
Panitia Audit, dan Konsultan
„ Menjadi dasar bagi Panitia Audit untuk
menyusun
y kriteria dan melaksanakan proses
p
selanjutnya
 Hal--hal yang dapat diaudit
Hal
1. Dasar 3. Hasil pperawatan
- Justifikasi diagnosis - Status keluar rumah sakit
- Lama rawat inap
2. Pengelolaan yang perlu - Kematian
- Justifikasi pembedahan
- Justifikasi tindakan 4. Komplikasi
Komplikasi--komplikasi
khusus
- Justifikasi
J ifik i pemondokand k 5. Lain-
Lain-lain
 Contoh
(Ri i audit
(Rincian di penanganan ICU di RS HD)

1. Dasar 3. Hasil perawatan

- Audit Kematian
- Justifikasi masuk ICU
- Justifikasi keluar ICU
4. Lain-
Lain-lain
- Pemberian
e be a antibiotika
a t b ot a
2. Pengelolaan yang perlu
- Justifikasi trakeostomi
 Rincian lain yang diperlukan
„ Asal bangsal
„ Golongan umur pasien
„ J i kelamin
Jenis k l i
„ Jangka waktu audit
„ Jumlah MR yang diperlukan
„ Anggota tim ad hoc yang diperlukan
„ Konsultan (medis) yang diperlukan
 Contoh FORMULIR RINCIAN AUDIT
JUDUL AUDIT : TANGGAL:

TUJUAN AUDIT :

KETERANGAN JUDUL AUDIT CATATAN MEDIK PASIEN KODE INDEKS

Diagnosis pada waktu keluar RS
Persoalan atau kondisi
Prosedur pembedahan
TERMASUK
Prosedur khusus
Lain-lain:
TIDAK TERMASUK

DATA PENGENAL PENDERITA LUAS DAN JANGKA WAKTU DATA PENGENAL AUDIT
PEMERIKSAAN AUDIT

UMUR Jumlah catatan medik yang dipakai: Audit pertama

Semua umur 6 bln terakhir : Audit ulangan
12 bln terkahir : tanggal audit sebelumnya:
Tak termasuk anak di bawah umur ___ 18 bln terakhir :
Tak termasuk dewasa di atas umur ___ 24 bln terakhir :
Hanya antara ____ dan ____ tahun > 24 bln terkahir: Hanya audit medik
J l h ddokter
Jumlah kt yang ttanggung Hanya audit keperawatan
jawabnya berhubungan dengan judul Audit gabungan
JENIS KELAMIN audit : ___
Laki-laki dan perempuan Laporan kepada:
Jumlah catatan medik yg diperlukan
Hanya laki-laki : ___
Hanya perempuan Cara seleksi catatan medik: Unsur Panitia Audit:
Semua, periode ______ s/d Ketua:
______ Koordinator pelaksana:
Dipilih, sbb: Asisten audit:

PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN MENYETUJUI RINCIAN AUDIT, PEDOMAN-PEDOMAN DAN
PETUNJUK-PETUNJUK AUDIT
______________________ Konsultan
_____________
Nama & tanda tangan
tanggal
______________________ Ketua Komite Medik _____________
______________________ Ketua Panitia Audit _____________
______________________ Konsultan _____________
 P k k
Praktek:
P ilih topik
Pemilihan ik audit
di
 2. PEDOMAN AUDIT
„ Panita ad hoc menyusun kriteria
kriteria--kriteria
yang akan menjadi pedoman audit
„ Unsur pedoman audit:
a. Unsur
b. S d d
Standard
c. Perkecualian
d. Petunjuk
k pengumpulan
l d data
 a. Unsur
„ Pernyataan yang mengungkapkan bukti yang
diperlukan dan yang harus ada, yang bahwa
penderita telah diberikan pelayanan pada taraf yang
seoptimal mungkin.
„ Unsur merupakan bukti yang paling obyektif dari
diagnosis, pengobatan, reaksi penderita, atau
peristiwa--peristiwa yang ada kaitannya dengan
peristiwa
pen akit atau
penyakit ata kondisi yang
ang berhubungan
berh b ngan dengan
judul audit Medik
 Criteria (unsur)
„ An item or variable which enables the achievement
of a standard (broad objective of care) and the
evaluation of whether it has been achieved or not
(Royal College of Nursing,
Nursing 1990)
„ A definable and measurable item of healthcare
which describes quality and which can be used to
assess it (Irvine and Irvine, 1991)
„ A systematically developed statement that can be
used to assess the appropriateness of specific
healthcare decisions, services, and outcomes
(Institute of Medicine,
Medicine 1992)
 Menetapkan kriteria audit
„ Kriteria audit:
„ Merupakan pernyataan yang secara jelas menetapkan apa
yang akan diukur
„ M
Menunjukkan
j kk elemen
l pelayanan
l kli
klinis
i yang secara
objektif dapat diukur
„ Kriteria audit menunjukkan tingkat kinerja (level of
performance)
f )
„ Kriteria audit meliputi:
„ Kriteria struktur (what you need)
„ Kriteria proses (what you do)
„ Kriteria outcome ((what you
y expect)
p )
„ Kriteria struktur: meliputi
p sumber daya y yang
y g
dipersyaratkan
„ Kriteria proses: meliputi kegiatan dan keputusan
yang diambil oleh praktisi dan pengguna
pengguna, termasuk
di dalamnya adalah: komunikasi, pengkajian,
pendidikan, investigasi, peresepan, intervensi
medis/keperawatan evaluasi,
medis/keperawatan, evaluasi dan dokumentasi
„ Kriteria outcome: mengukur respons fisik dan
perilaku setelah mendapat
p p intervensi, perubahan
p
status kesehatan,
k h tingkat
i k perubahan
b h pengetahuan,
h
dan tingkat kepuasan
Bagaimana menyusun kriteria yang
valid
lid
„ Berdasar evidens
„ Berkait lansung dengan aspek penting dari
pelayanan klinis
„ Dapat diukur
Metoda untuk menetapkan kriteria
„ Mereplikasi audit yang dilakukan di tempat
lain
„ Mengembangkan kriteria berdasarkan
guideline yang digunakan
„ Mengembangkan kriteria berdasarkan
evidens
„ Professional consensus
„ Melibatkan pengguna, misalnya melalui focus
group, consumer audit, dsb
Expert consensus on the desirable characteristics of review
criteria
it i ffor the
th improvement
i t off healthcare
h lth quality.
lit
(Hearnshaw HM, Harker RM, Cheater FM, Baker RH, Grimshaw GM.. Quality in Health Care 2001; 10: 173–8.)

„ Criteria are described in unambiguous

g terms
„ Criteria are based on a systematic review of research
evidence
„ The validity of identified research is rigorously appraised
„ Criteria include clear definitions of the variables to be
measured
„ Criteria explicitly state the patient populations to which
they apply
„ Criteria
C te a aaree capab
capablee o
of d
differentiating
e e t at g between
betwee appropriate
app op ate
and inappropriate care
„ Criteria are linked to improving health outcomes for the
care being reviewed
„ Criteria explicitly state the clinical settings to which they
apply
„ The collection of information required for criteria-based review
minimises
i i i d demands d on staffff
„ The method of selecting criteria is described in enough detail to
be repeated
„ Criteria are accompanied by clear instructions for their use in
reviewing care
„ The systematic
y review used to guide
g the selection of criteria is up
p
to date
d
„ Criteria are pilot tested for practical feasibility
„ Criteria include aspects
p of care that are relevant to patients
p
„ The collection of information for criteria-based review is
acceptable to those patients whose care is being reviewed
„ The bibliographic sources used to identify research evidence are
specified
„ In selecting criteria, decisions on trade-offs between outcomes
from different treatment options are stated
„ The collection of information required for criteria-based review
minimises
i i i d demands d on patients
i
„ The method of synthesising evidence and expert opinion is made
explicit
„ Criteria are prioritised according to the quality of supporting
evidence
„ Criteria are p
prioritised accordingg to their impact
p on health
outcomes
„ The criteria used to assess the validity of research are stated
„ Similar criteria should emergeg if other groups
g p review the same
evidence
„ The collection of information for criteria-based review is
p
acceptable to those staff whose care is beingg reviewed
„ Expert opinion is included in the process of developing review
criteria
„ Criteria used in previous quality breviews of the same clinical
 b. Standar
„ Batasan yang menyatakan harus ada (100%)
atau tidak ada (0%) pada masing-
masing-masing
unsur.
unsur
„ Standar dipakai untuk menentukan apakah
suatu catatan medik memenuhi kriteria
pedoman audit Medik atau tidak
 Lingkup Pelayanan Kesehatan
Berbasis
b i Evidens
id (P
(PKBE))
Producing Evidence
Local evidence (menghasilkan evidens) Keputusan:
Kebijakan

Journal Pembiayaan
Making evidence available
Hasil Penelitian (Menyediakan evidens) Menejemen
Internet
Using evidence: getting research into practice
(menggunakan evidens: praktek berbasis penelitian)
Keputusan
klinis
For individual patients For populations and groups of patients:
(untuk pasien secara individu) (untuk populasi atau kelompok pasien)

Evidence-based medicine Evidence-based public health and health

or clinical
li i l practice
ti service
i management
(yan klinik/medik berbasis evidens) (manajemen yankes dan kesmas berbasis
Evidens)
Evidence--driven audit cycle
Evidence
Identify
Evidence topic

Set Standards/
Guidelines and criteria
Re-audit to ensure
change has been effective

Measure practice
Implement change against standards
into practice

Identify areas
which need to be changed
 Type of research
Qualitative Case Cohort RCT Systemati
Intervention Research Control c
Review
ev ew
Diagnosis v vv vvv

Treatment v vv vvv

Screening vv vvv

Managerial v v v vv vvv
Innovation
 Type of research
Outcome Qualitative
Research
Survey Case
Control
Cohort RCT Systematic
Review
Effectiveness of
Intervention
vv vvv
Effectiveness of
Health Service
v v v v vv vvv
delivery
Safety
v v vv vvv
A
Acceptability
bili
v v vv vvv
Cost--effectiveness
Cost
vv vvv
Appropriateness
v v vvv
Quality
v v v v vvv
 Keterampilan yang diperlukan agar
dapat mengambil keputusan berdasar
evidens
„ Kemampuanp untuk menetapkan
p kriteria,, misalnya:
y
effectiveness, safety, acceptability
„ Kemampuan untuk mendapatkan artikel tentang
(effectiveness,
( ff i safety,
f acceptability)
bili ) ddarii tes,
diagnosis, atau perlakukan/treatment.
„ Kemampuan untuk menguji kualitas evidens
„ Kemampuan untuk menguji apakan hasil suatu
penelitian berlaku umum (generaliable)
p (g )
„ Kemampuan untuk menguji apakah hasil penelitian
dapat diterapkan pada “local population”
 Ability tto
Abilit
Data bases Access
databases SAS
skills
kill
New form
of organization
for public
health
Searching
Appraisal
Storing & Retrieving
Quality of evidence

I. At least one randomized controlled trial

II-1. Controlled trials without randomization

(quasi-experimental
(quasi experimental designs)

II-2. Cohort or case-control studies

II-3. Multiple time series (observational studies)

or dramatic results
III. Agreement among respected authorities
(anecdote / expert opinion)
Lawrence RS, Mickalide AD. Preventive services in clinical practice: designing the periodic health
examination. JAMA 1987; 257:2205-7.
 Quality of evidence rating
„ I : Evidence obtained from a systematic review of all relevant
RCTs
RCT
„ II : Evidence obtained from at least one properly-
properly-designed
RCT
„ III--1: Evidence obtained from well
III well--designed CT w/o
randomization
„ III--2: Evidence obtained from well
III well--designed
g cohort or case
controll analytic
l i studies
di preferably
f bl ffrom more than h one
center or research group
„ III--3: Evidence obtained from multiple time series with or
III
without
ih the
h iintervention.
i D
Dramatic
i results
l iin uncontrolled
ll d
experiements
„ IV: Opinions of respected authorities, based on clinical
experience,
i d
descriptive
i i studies,
di or reports off expert
committees
 Grades of recommendation
Grade Recommendation

A (Evidence levels Ia, Ib)
B (evidence levels IIa,
IIa IIb,
IIb
III)
C ((evidence level IV))
GPP (Good practice points)
Requires at least one randomised controlled trial as
partt off th
the b
body
d off lit
literature
t off overall
ll good
d quality
lit
and consistency addressing the specific
recommendation
Requires availability of well
well--conducted clinical studies
but no randomised clinical trials on the topic of
recommendation
Requires
q evidence obatined from expert
p committee
reports or opinions and/or clinical experience of
respected authoritities. Indicates absence of directly
applicable clinical studies of good quality
Recommended best practice based on the clinical
experience of the guideline development group
 c. Perkecualian
„ Keadaan-keadaan y
Keadaan- yangg mungkin
g merupakan
p alasan
bagi sebuah catatan medik untuk tidak memenuhi
unsur.
„ Pada umumnya perkecualian mencerminkan suatu
bukti yang bersifat lebih subyektif, kurang
meyakinkan, yang menunjukkan bahwa perawatan
pasien telah dilakukan pada taraf optimal yang
dapat dicapai.
„ Dapat
p juga perkecualian
p merupakan
p suatu keadaan
kli i yang ada
klinis d d dan d
dapat menerangkan
k alasan
l tidak
id k
terpenuhinya suatu unsur
 d. Petunjuk pengumpulan data
„ Menunjukkan bagian
bagian--bagian mana dari suatu
catatan medik yang dapat dipercaya sebagai
sumber data
„ Petunjuk--petunjuk harus ditulis secara
Petunjuk
obyektif dan semua istilah harus disebutkan
secara lengkap.
 PEDOMAN

UNSUR-UNSUR STANDARD PERKECUALIAN

DASAR
Justifikasi diagnosis
PENGELOLAAN YG PERLU
Justifikasi p
pembedahan 100%
Justifikasi tindakan khusus
Justifikasi pemondokan
100%
Sebab-sebab atau keadaan yang
secara klinis beralasan, yang
dapat menerangkan ada atau
tidak adanya unsur dalam
catatan medik
atau
0%

HASIL PERAWATAN
Status keluar rumah sakit 100%
Lama rawat inap 100%
Kematian 0%
Tak ada perkecualian

KOMPLIKASI -KOMPLIKASI 0% Prevensi & pengelolaan responsif

kritik

LAIN-LAIN
 Contoh
(Pedoman audit Medik penanganan
ICU di RS HD)
Justifikasi tindakan trakeostomi
„ Unsur:
U Trakeostomi
T k i dil k k ≤ 7 hari
dilakukan h i
setelah Intubasi (ETT)
„ Standar: 100%

„ Perkecualian: ppenolakan keluarga

g pasien
p
„ Petunjuk pengumpulan data: RM form 7, 10
 Formulir Pedoman Audit
„ Pedoman tersebut perlu dibuat dalam bentuk
formulir oleh Panitia (adhoc) Audit Medik
untuk menjadi pedoman bagi Asisten Panitia
Audit dalam mengumpulkan data
 Contoh FORMULIR PEDOMAN AUDIT
JUDUL AUDIT: TANGGAL:
UNSUR-UNSUR PATOKAN PERKECUALIAN PETUNJUK DATA
No Uraian 100 0% No Uraian No Uraian
 Praktek:
Penyusunan pedoman
audit
dit sesuaii d
dengan
topik terpilih
 Sesi 5
Pengumpulan
gu pu dan
d
Pelaporan
p Data
 I. Pembuatan alat ukur
1 Pemilihan
1. P ilih topikik audit
di
2. Penyusunan pedoman.

IV. Tindakan dan pelaporan II. Pengukuran

8 Rekomendasi dan
8. 3 Pengumpulan data
3.
tindak lanjut 4. Pelaporan data.
9. Ringkasan audit.

III. Peer review

5 Analisis penyimpangan
5.
6. Analisis angka-angka
7. Analisis data kekurangan
 3. PENGUMPULAN DATA
„ Bertujuan menemukan catatan medik
yang mengandung penyimpangan
„ Dikerjakan oleh Asisten Panitia Audit
berdasar Pedoman Audit
„ Hasilnya
y dicatat dalam bentuk
Ringkasan Data Audit
 Data collection
„ Retrospective
p data collection pprovides a picture
p of care
provided during a time period in the past, for example, the previous six
months. Although this provides a baseline of care provision, it may not
be as useful as working with concurrent data.
„ Concurrent data collection gives
i a tteam more iimmediate
di t
feedback on its current performance and can act as a positive
reinforcement to improve or maintain practice.
„ Concurrent data can be collected and ppresented on paper
p p or
electronically. Appropriately designed and used electronic records can
also provide concurrent data that can be used to support the continuous
improvement of practice. As IT systems in the NHS improve,
p
concurrent audit and continuous improvement are likely
y to become
more common.
Menentukan sampling
N = estimasi juml
(e)
sampell
2
(1,96) (p) (1-p) Z = 1,96
n = ---------------------------- p = estimasi error rate
(e) 2
A (0 05)
(0.05)
A = estimasi akurasi
0,01 atau 0,05

n
(e) n = juml sampel final
n = ------------------------ (f)
(f)
1+n /N N = jumlah populasi
(e)
 PEDOMAN
AUDIT

RINGKASA
MEDICAL N
RECORD DATA
AUDIT
PELAPORAN
 4. PELAPORAN DATA
1. Menyiapkan bahan
bahan--bahan untuk bekerjanya
Panitia (ad hoc) Audit Medik.
2. Setiap
p medical record yang
y g menyimpang
y p g
dipisahkan dan dilengkapi dengan Form Kertas
Kerja Panitia

Form
MEDICA
L Kertas
RECORD K j
Kerja
 Contoh
(kertas kerja panitia adhoc RS HD)
JUDUL AUDIT: TANGGAL:
Nomor unsur yang dilingkari No. dokter jaga No. dokter No. dokter bedah Lain-lain No. unit/bangsal No. catatan medik Nomor RDA
menunjukkan mengapa catatan konsultan
medik pasien harus diperiksa
lebih lanjut
Nomor Nomor Nomor Beralasan
unsur Unsur-unsur/ perkecualian unsur KETERANGAN PENGUMPULAN DATA unsur ANALISIS PENYIMPANGAN
Ya Tidak

Tugas panitia ad hoc

Analisis penyimpangan dibuat oleh:

 SAYA SERAHKAN
RM DAN KERTAS
KERJANYA
TUGAS SAYA
PEER
REVIEW

Asisten audit
Panitia ad hoc
 P k k
Praktek:
P
Pengumpulan
l data
d
 Sesi 7
Analisis
Penyimpangan
y p g
 I. Pembuatan alat ukur
1 Pemilihan
1. P ilih topikik audit
di
2. Penyusunan pedoman.

IV. Tindakan dan pelaporan II. Pengukuran

8 Rekomendasi dan
8. 3 Pengumpulan data
3.
tindak lanjut 4. Pelaporan data.
9. Ringkasan audit.

III. Peer review

5 Analisis penyimpangan
5.
6. Analisis angka-angka
7. Analisis data kekurangan
 MENYIMPANG
ATAU
TIDAK ??

BERALASAN
ATAU
TIDAK ??
 5. ANALISIS
P
PENYIMPANGAN
PA GA
Mencari lagi adanya perkecualian
perkecualian--perkecualian
yang belum dituliskan dalam Form Pedoman
Audit
(pada CM yang oleh Asisten Panitia Audit dinyatakan
ada penyimpangan)
„ Dari kode 3 menjadi kode 2

„ Dari kode 5 menjadi kode 4

 Alasan perkecualian belum ditulis
d l
dalam Pedoman
P d A
Audit
di
1. Perkecualian y
yangg dilupakan
p
2. Perkecualian yang jarang
3. Perkecualian yang rumit
4
4. Perkecualian keadaan ilmu kedokteran (yang sulit
bagi asisten audit)
 Penyimpangan
yang d
dapat dib
dibenarkan
k
1
1. Kekeliruan pengambilan data

2. Ada faktor p
pasien yang
y g menghalangi
g g
dipenuhinya kriteria suatu unsur

3. Ad perkecualian
Ada k li llain
i yang d
dapat di
diterima
i
 Penyimpangan
yang tidak
id k d
dapat dib
dibenarkan
k
1
1. Tidak terdokumentasi dalam CM
2. Faktor institusional yg mengganggu
pemberian pelayanan yg optimal
3
3. Tidak ada perkecualian-
perkecualian-perkecualian lain yg
dapat dipenuhi
Root Cause Analysis
 Langkah RCA
„ investigasi kejadian/penyimpangan,
kejadian/penyimpangan
„ rekonstruksi kejadian/penyimpangan,
„ analisis
li i sebab,
b b
„ menyusun rencana tindakan, dan
„ melaporkan proses analisis dan temuan.
Investigasi kejadian/penyimpangan
„ menentukan masalah,
masalah
„ mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
„ melakukan
l k k wawancara,
„ meneliti lingkungan kejadian/penyimpangan,
„ mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
p timbulnya
terhadap y kejadian/penyimpangan,
j p y p g ,
„ menggambarkan rantai terjadinya
kejadian/penyimpangan.
kejadian/penyimpangan
 Rekonstruksi
k j di /
kejadian/penyimpangan
i
„ mengenali kejadian
kejadian-kejadian
kejadian yang mengawali
terjadinya penyimpangan,
„ melakukan analisis dengan
g menggunakan
gg pohon
p
masalah (pohon realitas) untuk mengetahui kegiatan
atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian,
„ lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya
k j di /
kejadian/penyimpangan
i atau sampaii tidak
id k b
beralasan
l
lagi untuk melanjutkan
 Analisis penyebab
„ mengidentifikasi akar
akar-akar
akar penyebab,
penyebab
„ rumuskan pernyataan akar masalah
 Susun rencana tindakan
„ menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi
penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan
kejadian/penyimpangan.
„ Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab
kejadian/penyimpangan dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
„ D
Dapatkan
k persetujuanj d
darii k
kepemimpinan
i i d
dalam
l
organisasi
 Catat dan laporkan
„ Catat proses dan alat yang digunakan
„ Biaya yang dibutuhkan
„ Ri k
Ringkasan k
kejadian
j di
„ Proses investigasi dan analisis
„ Temuan
 Memahami penyebab
k j di /
kejadian/penyimpangan
i
„ Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
„ Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
„ K
Kurangnya pendidikan
didik
„ Gagal mengikuti prosedur

„ Alat
Al yang rusak k
„ Disain yang tidak tepat, dsb
Failure
il mode
d and d
effect
ff analysis
l i
 Apakah FMEA
„ Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci, dan mengenali model-
model-
model adanyay kegagalan/kesalahan
g g pada
p
suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan
d mencarii penyebab
b b terjadinya,
j di
mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur
 Langkah--langkah
Langkah
„ Bentuk tim FMEA: orang-
orang g-orang
g yang
y g terlibat
dalam suatu proses
„ Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
„ Tetapkan peran dari tiap anggota tim
„ Gambarkan alur proses yang ada sekarang
„ Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
„ Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap
model kesalahan/penyimpangan/kegagalan
„ Kenalilah
lil h apa akibat
kib d darii adanya
d ffailure
il untuk
k
tiap model kesalahan/penyimpangan/kegagalan
 Langkah--langkah….
Langkah
„ Lakukan penilaian untuk tiap model
k l h /
kesalahan/penyimpangan/kegagalan:
i /k l
„ Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
„ 0 : tidak pernah, 10 sangat sering
„ Kegawatannya
Kega atann a (severity):
(se erit ) (SV)
„ 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
„ Kemudahan untuk terdeteksi: (detectablity) (DT)
(DT)
„ 0 : mudah
uda ddideteksi,
dete s , 10
0 : sa
sangat
gat su
sulitt d
dideteksi
dete s
„ Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ
x SV x DT
„ Tentukan batasan (cut
(cut--off point) RPN yang termasuk prioritas
„ Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
„ Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
„ Gambarkan alur yang
ang baru dengan adan
adanyaa solusi tersebut
Failure Cause of Effects OCC SV DT RPN Design Design
Mode failure of action/ Validati
failure Solution on
Urin Tidak 5 6 3 90 Menetap Monitor
tidak jelas kan ing thd
di
dicatat siapa
i POS pencatat
yang bertg an urin
harus jwb oleh
melakuk untuk POS
an megoson
pencatat gkan
an dan
mencata
t urin
i

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number
 Audit kematian
„ Setiap kematian harus dianggap sebagai
penyimpangan dalam audit Medik
„ Analisis dilakukan untuk menilai apakah
kematian tersebut beralasan atau tidak
beralasan
„ Menggunakan formulir khusus
 Analisis Penyimpangan dan angka-
angka-
angka
k
1. Memperagakan
p g jumlah
j CM bagi
g setiap
p petugas/
p g
unit pelayanan
2. Menentukan adanya
y pola-
pola
p -p pola tak lazim
3. Adanya pola
pola--pola yang meragukan bagi semua
p
pihak
4. Pola kejadian komplikasi
5
5. Petugas penyebab komplikasi & kewajaran batas
6. Frekuensi pemenuhan tindakan kritis pada
kejadian komplikasi
 Analisis Kekurangan
„ Unsur y
yangg mengalamai
g ‘kekurangan’
g
„ Petugas pemberi pelayanan & jumlah CM nya yang
diaudit
„ Prosentase ‘kekurangan’ untuk setiap unsur bagi
setiap
p petugas
p g
„ Area terjadinya kekurangan
„ Kemungkinan
K ki penyebab
b b
„ Tingkat keparahan ‘kekurangan’
 Kode area kejadian ‘kekurangan’
kekurangan
A. Administrasi/manajemenj F. Perawat/ individual
RS (fasilitas, peralatan,
kebijakan) G. Pelayanan terapi bukan
oleh dokter
B. Staf/
S f/ Bagian
B i P Pelayanan
l
Medik H. Kondisi atau
C
C. Anggota SMF/ ketidaktaatan p
pasien
individual I. Faktor masyarakat
D. Pelayanan Medik khusus
J. Perlu
P l penyelidikan
lidik llebih
bih
(Lab, X-
X-ray, anestesi, dll)
lanjut
E. Unit/ Pelayanan
y
Keperawatan
 Kode kemungkinan penyebab
k k
kekurangan
1. Hambatan dari lingkungan/masyarakat
2. Pengetahuan/ keterampilan/
k tid k
ketidakmampuan mengambil
bil k
keputusan
t
3. Kurangnya
g y umpan
p balik
4. Tidak dapat ditentukan
 Kode untuk tingkat keparahan
M (Minor): cedera pada pasien tak mungkin
dihindari
S (Serius):
(S i ) cedera
d pada
d pasien
i ddapat dihi
dihindari
d i
tetapi tidak segera dilakukan
K (Kritis): Adanya pola yang menunjukkan
bahwa cedera pada pasien dapat dihindari
 Pengelompokan Masalah
1
1. Tunggal
2. Terdapat pola pada satu unsur
3. Terdapat pola pada lebih dari satu unsur
4. Problem
bl insidental
d l yang d
dijumpai
 Praktek:
Analisa p
penyimpangan
y p g
dan Audit kematian
 Sesi 9
Tindakan dan
Pelaporan
p
 I. Pembuatan alat ukur
1 Pemilihan
1. P ilih topikik audit
di
2. Penyusunan pedoman.

IV. Tindakan dan pelaporan II. Pengukuran

8 Rekomendasi dan
8. 3 Pengumpulan data
3.
tindak lanjut 4. Pelaporan data.
9. Ringkasan audit.

III. Peer review

5 Analisis penyimpangan
5.
6. Analisis angka-angka
7. Analisis data kekurangan
 Untuk Apa
A di Medik
Audit M dik Dil
Dilakukan
k k
M id tifik i d
Mengidentifikasi dan mengoreksi
k i masalah
l h yang
membuat pelayanan kepada pasien tidak
optimal
Mempertimbangkan Tindakan Koreksi
yg Sesuai
S i
„ Diperlukan persetujuan dari Kepala Bagian
„ Kesesuaian dengan penyebab
„ Keparahan permasalahan
„ Luasnya keterlibatan pemberi
pelayanan/dokter
 Kenapa Kinerja Tidak Optimal
(7 Penyebab umum)

Uraian kerja tak jelas/tak ada

Kurang umpan balik

Kurang motivasi

Lemahn a manajemen/ leadership

Lemahnya

Kurang
g pengetahuan
p g & keterampilan
p

Tidak adekuat fasilitas, alat, & bahan

Lemahnya fokus pada klien & komunikasi
 Langkah koreksi yang efektif

„ Ditujukan pada yang kompeten

„ Ada batas waktu
„ Dibuat rencana tindak lanjut
„ Tanggung
gg g jawab
j ditegaskan
g & dikomunikasikan
„ Seluruh temuan audit dilaporkan
 Mengkomunikasikan hasil audit
„ Memo
„ Surat
„ Formulir Tindakan dan Tindak Lanjut
„ Ringkasan
g audit
 Memo
„ Dari Kepala Bagian
„ Kepada Staf yang diketahui menunjukkan
adanya
d k
kekurangan/defisiensi
k /d f pada
d CM nya
yg diaudit
„ Dapat dipakai untuk defisiensi minor sampai
serius
 Isi Memo/ Informasi
1. Telah dilakukannya
y audit
2. Sampling tidak bias
3
3. Kriteria unsur dan kinerja yg berkaitan dengan staf
ybs
4
4. Praktek pemberian pelayanan yg direkomendasikan
5. Kinerja Staf dlm kaitannya dg kinerja secara
keseluruhan
6. Memberi pilihan memberi tanggapan atau
memperoleh
p informasi lebih lanjut
j
 MEMO
Kepada : dr. Gunadi Tanggal: 01 November 2002
Dari : dr. Aulia Ichlasul Rezza
Kepala Bagian Obgin

Seperti Anda ketahui, kami baru saja menyelesaikan audit mengenai seksio sesaria .
Sebanyak 45 catatan medik yang berurutan telah ditinjau, meliputi jangka waktu 6 bulan, yaitu dari Januari 2001 sampai Juni 2001.
Dalam melaksanakan kebijaksanaan mengenai pemberitahuan semua kekurangan yang ditemukan selama diadakan audit kepada
semua dokter, kami mohon pperhatian Anda dalam hal:
Pedoman no. 2: Pemberian antibiotika profilaksi
Delapan dari 11 catatan medik Anda dalam pemeriksaan ini tidak mempunyai dokumentasi pemberian antibiotika profilaksi. Pemberian
antibiotik profilaksi untuk kasus seksio sesaria telah disepakati dilaksanakan di rumah sakit berdasar rekomendasi dari PB POGI.
Panitia Audit memohon untuk mendokumentasi dalam catatan medik pemberian antibiotik profilaksi bila hal itu sudah dilakukan.
Dari 45 catatan medik yang diperiksa, ada 20 catatan medik yang tidak memenuhi pedoman ini, 18 diantaranya menyangkut 3 orang
dokter.
Pedoman no. 1: Indikasi seksio sesaria, yaitu: fetal distress, fetal compromise, DKP, plasenta previa totalis, riwayat SC 2 kali
sebelumnya, presentasi bokong pada primigravida dengan TBJ >3500 g.
Perkecualian: tidak ada
Catatan medik nomor 251299: tidak ada catatan mengenai indikasi dilakukannya seksio sesaria pada pemeriksaan yang terakhir atau
pada surat pengantar mondok.
Dari 45 catatan medik yang ditinjau, inilah satu-satunya kekurangan untuk pedoman tersebut.
Memo ini tidak perlu dijawab.
dijawab Hasil
Hasil-hasil
hasil tersebut hanya sebagai pemberitahuan saja.
saja Seandainya Anda menginginkan rincian yang
lebih banyak dari audit ini, atau Anda ingin memberi tanggapan ataupun mengajukan pertanyaan, kami harap Anda tidak ragu-ragu
menghubungi kami. Hasil-hasil audit seluruhnya akan disajikan dalam pertemuan Bagian Obgin berikutnya
 Surat Pemberitahuan
H il A
Hasil Audit
di
„ Dibuat oleh Panitia Audit Rumah Sakit
„ Kepada semua petugas/dokter/pejabat yang
diaudit
„ Bertujuan
B t j memberitahu
b it h ddan merangsang
pemberian pelayanan yang lebih baik,
BUKAN KRITIK
 Isi Surat
P b i h
Pemberitahuan H
Hasil
il Audit
A di
„ Telah dilakukannya audit, dan keterlibatan staf
„ Rencana waktu penyajian
„ Hasil--hasil pokok audit
Hasil
„ Penilaian umum mutu pelayanan
„ Lampiran dan informasi kode
Lampiran,
„ Mendorong upaya perbaikan dan penegasan
bukan kritik
„ Memberi kesempatan untuk membahas bersama
 Kepada Yogyakarta, 01 November 2002
Yth. dr. Sehat

Panirtia Audit Rumah Sakit Dr. Sardjito baru-baru ini telah menyelesaikan audit seksio sesaria, dan
satu atau lebih pasien Anda diikutsertakan dalam audit ini. Hasil audit ini akan disajikan dalam
pertemuan 3 bulanan Bagian Obgin pada tanggal 08 November 2002

Hasil-hasil pokok dari audit ini adalah:

1. Kurangnya pencatatan pemeriksaan post operasi, terutama pemeriksaan suhu tubuh dan pemberitahuan waktu kontrol saat
pasien dipulangkan.
2. Kecenderungan yang meluas untuk tidak menggunakan antibiotika profilaksi bagi kasus seksio sesaria, tetapi memberikan
dosis terapi antibiotik. Panitia Audit telah menyetujui bahwa ini adalah perawatan yang tidak tepat.
3. Ditemukan satu kasus seksio sesaria tanpa indikasi yang jelas
4. Tidak ditemukan kematian dan komplikasi yang gawat.

LLepas dari
d i kesalahan-kesalahan
k l h k l h tersebut,
t b t mutu
t perawatant pada d umumnya adalah
d l h baik.
b ik
Kami mohon Anda mempelajari hasil-hasil audit terlampir. Untuk memudahkan pencatatan, Anda adalah dokter nomor 2.

Seandainya salah satu dari kasus Anda masuk kategori ‘tidak memenuhi” (yaitu tidak memenuhi salah satu pedoman perawatan),
kami mohon Anda dapat p memperbaiki
p hal tersebut ppada pperawatan ppenderita Anda ppada masa yyangg akan datang.
g Tujuan
j
dari audit ini dan surat ini adalah untuk memberitahukan dan merangsang perawatan yang lebih baik, tidak untuk mengkritik.
Kami akan senang untuk membahas rincian-rincian yang lain dari audit ini dengan Anda.
Hormat kami,

dr. Rezza
Anggota Panitia Audit Rumah Sakit
 Tindak Lanjut

„ Memuat rencana tindakan koreksi (permasalahan,

rencana tindakan, pelaksana tindakan, dan batas
waktu penyelesaian tindakan)
„ Rencana tindak lanjut (cara, waktu, pelaksana)
„ Kriteria
K i i unsur yang perlu
l di
direvisi
i i (k
(kalau
l ada)
d )
„ Persetujuan
 9. RINGKASAN AUDIT
„ Dalam bentuk narasi atau matriks
„ Laporan untuk Komite Medik, Direksi, dan
pihak lain yang berkepentingan
„ Tidak lagi menyebutkan nama/kode pemberi
pelayanan
 Judul : Seksio sesaria
Bagian : Obstetri & ginekologi
Tanggal dilaksanakan : Oktober 2002

Jumlah catatan medik berurutan yang diperiksa:

50 dipilih untuk diagnosis,
diagnosis 45 digunakan dalam penelitian ini karena pada 10% catatan medik terdapat kesalahan pemberian kode diagnosis
LATAR BELAKANG JUDUL
Seksio sesaria adalah suatu tindakan pembedahan yang dilakukan untuk melahirkan bayi melalui dinding abdomen. Indikasi dilakukannya seksio
sesaria pada saat ini mengalami perubahan ke arah makin longgarnya kriteria perlunya seksio sesaria dilakukan pada seorang ibu hamil.
Konsekuensi dari hal itu adalah meningkatnya pasien yang dilakukan seksio sesaria dari waktu ke waktu. Panduan yang diberikan oleh POGI
selaku organisasi
g pprofesi obstetri gginekologi
g di Indonesia mensyaratkan
y bahwa angkag seksio sesaria yyangg masih dapat
p diterima bagi g rumah sakit
adalah di bawah 20%. Seiring dengan meningkatnya angka seksio sesaria, ternyata meningkat pula kejadian-kejadian komplikasi berupa infeksi
luka operasi pasca seksio sesaria.
Persiapan yang dilakukan sebelum dilakukannya seksio sesaria pada kasus-kasus emergensi sebaiknya tidak melebihi 30 menit. Terdapat bukti
yang menunjukkan bahwa persiapan yang lebih dari 30 menit berhubungan dengan meningkatnya morbiditas perinatal.
HASIL-HASIL AUDIT
1 Dari
1. D i kek 50 catatan
t t medik dik yang dicatat
di t t sebagai
b i kasus
k seksio
k i sesaria i selama
l 6 bulan
b l pertama
t t h 2002,
tahun 2002 terdapat
t d t 45 yang dapat
d t dipakai
di k i
untuk penelitian ini. Kesalahan-kesalahan pemberian kode telah dibicarakan sebelumnya dan sudah diambil langkah-langkah untuk
mencoba mengatasi persoalan ini.
2. 20 catatan medik yang dipakai untuk penelitian ini tidak memenuhi pedoman-pedoman indikasi seksio sesaria. Ke tiga dokter yang ada
hubungannya dengan hal ini telah diberitahu mengenai kekurangan-kekurangan tersebut.
3 Dalam 90% catatan medik tidak dituliskan catatan waktu yang diperlukan untuk persiapan seksio sesaria,
3. sesaria dan 50% tidak mencatat kapan
pasien diminta kontrol kembali setelah diperbolehkan pulang. Panitia Audit menganggap hal ini lebih merupakan masalah pencatatan saja
dan bukan perawatan penderita yang jelek. Seluruh bagian telah diberitahu mengenai kekurangan ini.
4. 30% catatan medik tidak mencatat suhu tubuh pasien dalam jangka 24 jam sebelum diperbolehkan pulang. Masalah penting ini dimasukkan
ke dalam program pendidikan dari unt keperawatan di Bagian Obgin.
5. 80% catatan medik tidak mencatat adanya y ppemberian antibiotika pprofilaksi. Hal ini dimasukkan ke dalam pprogram
g ppendidikan dari Bagian
g
Obgin.
6. Tiga orang dokter dengan banyak kekurangan sehubungan dengan hal-hal di atas telah diperingatkan melalui memo.
7. Tidak ditemukan kematian dan komplikasi yang gawat
Hasil audit ini disajikan dalam pertemuan Bagian Obstetri dan Ginekologi dalam bulan November 2002. Dr. Rezza memberikan ceramah
mengenai pemberian antibiotika profilaksi untuk kasus pembedahan obstetri dan ginekologi.
 P k k
Praktek:
P
Penyusunan l
laporan
Terimakasih