AUDIT KLINIS & AUDIT MEDIS

KOMITMEN RUMAH SAKIT

DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN KLINIS
 UU NO: 44 TH 2009
TENTANG RUMAH SAKIT

PASAL 36
“SETIAP RUMAH SAKIT HARUS
MENYELENGGARAKAN TATA KELOLA RUMAH
SAKIT DAN TATA KELOLA KLINIS YANG BAIK”
TANGGUNG JAWAB MEMBANGUN SISTEM
TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Pemilik

Staf
Direksi
Klinis
 TATAKELOLA KLINIS YANG BAIK
GOOD CLINICAL GOVERNANCE
Adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinis, audit klinis, data klinis, risiko klinis
berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan,
mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan
profesional dan akreditasi RS.
 AUDIT KLINIS DALAM TATAKELOLA KLINIS

Pendidikan &
Latihan
Keselamatan Audit
Pasien Klinis
Clinical
Governance
Efektifitas
Akuntabilitas
klinis
Penelitian &
Pengembangan
 BANYAK
BANYAK PROSEDUR
SDM &
BANYAK BANYAK
PROFESI PEMERIKSAAN

FENOMENA
PELAYANAN
RUMAH SAKIT

6/20/2017
 PPA lebih sering
bahas remunerasi Manajemen menjamin
mutu layanan RS

PARADOX DI RUMAH SAKIT

IMPLEMENTASI TATAKELOLA KLINIS DI RUMAH SAKIT

Pendidikan
Latihan

PENDIDIKAN FORMAL
KURSUS / WORKSHOP
Keselamatan SEMINAR / SIMPOSIUM
Audit Klinis
Pasien P2KB
PPK,CP,PROTOKOL
DPJP MONITORING PELAKS PPK & CP
INFORMED CONSENT AUDIT MEDIS
EDUKASI PASIEN AUDIT KLINIS
TATAKELOLA KLINIS

KOMITE MEDIS
MSBL

Akuntabilitas STAF MEDIS Efektifitas Klinis

STR/SIP TEPAT CLINICAL PATHWAY
KREDENSIAL TEPAT DIAGNOSIS
PENUGASAN KLINIS TEPAT OBAT
REKAM MEDIS PELAPORAN OUTCOME
Penelitian OLEH PASIEN
Pengembangan

PENGUMPULAN DATA
INDIKATOR KLINIS
MUTU
 AUDIT KLINIS ADALAH BAGIAN DARI
TATAKELOLA KLINIS/CLINICAL GOVERNANCE

Clinical audit is an integral part of clinical governance and can be

carried out by any practitioner involved in the treatment of patients.
It is not restricted to the work of doctors. Clinical audit is principally
the measurement of practice against agreed standards and
implementing change to ensure that all patients receive care to the
same standard (NICE, 2002)
6 DIMENSI MUTU (WHO)
1.Effective
2.Efficient
3.Accessible
4.Patient centered
5.Equitable
6.Safe
 DEFINISI AUDIT KLINIS

Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu pelayanan klinis,

termasuk prosedur diagnosis dan terapi, penggunaan sumber-daya
rumah-sakit, dan outcome serta quality of life dari pasien.

atau ‘Sebuah proses peningkatan mutu yang bertujuan meningkatkan

pelayanan dan outcome pasien melalui tinjauan pelayanan secara
sistematis terhadap kriteria yang jelas dan implementasi perubahan.’

11
 SEJARAH AUDIT KLINIS
VERSI ROYAL AUSTRALASIAN
COLLEGE OF SURGEONS (RACS)

Medical audit was introduced in the 1989 White Paper 'Working for Patients'
which stated that systematic peer review of medical care should be part of
the routine clinical practice of all doctors. It became clear in the 1990s that
audit needed a multi-disciplinary approach to succeed, and clinical audit
soon included all healthcare professionals. The clinical effectiveness agenda
was introduced in 1996 and it highlighted the importance of evidenced based
standards as a basis of all audit topics (RACS, 1996).
 SEJARAH AUDIT KLINIS
VERSI NICE
Istilah Clinical Audit (Audit Klinis) mulai diperkenalkan di Inggris
sejak tahun 1993 sebagai sebuah kegiatan peningkatan mutu proses
dan keluaran (output) dari pelayanan klinis (clinical care).
Kegiatan dilakukan dalam bentuk telaah sistematis terhadap
pelayanan medis yang telah diberikan dibandingkan dengan
kriteria dan standar yang dinyatakan secara eksplisit dan diikuti
dengan upaya perbaikan (NICE, 2002)
13
 APA BEDA AUDIT KLINIS
DENGAN AUDIT MEDIS
Clinical audit tends to be used as an umbrella term for any audit conducted
by professionals in health care. Audits conducted by doctors are often referred
to as medical audit. Although the term 'clinical audits' could also be used. It is
important to stress that very few health care procedures involve just one
professional discipline and that non-clinical staff such as receptionists,
secretaries, porters, managers, etc play a vital role in the quality of the service
provided. Clinical audit, therefore is usually a multi-disciplinary activity. Many
clinical audits are also 'multi-sectoral'. that is they may involve health and
social services" (NHS Executive. 1997).
COURTESSY OF CHAIRULSYAH
 AUDIT MEDIS
DALAM
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
 UNDANG UNDANG PRAKTIK KEDOKTERAN

KARS
 AUDIT MEDIS DALAM UU RS
N0 44 PASAL 39
(1) Dalam penyelenggaraan Rumah Sakit harus dilakukan audit.
(2) Audit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa audit kinerja dan
audit medis.
(3) Audit kinerja dan audit medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
dilakukan secara internal dan eksternal.
(4) Audit kinerja eksternal sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat dilakukan
oleh tenaga pengawas.
(5) Pelaksanaan audit medis berpedoman pada ketentuan yang ditetapkan
oleh Menteri.
 AUDIT MEDIS DALAM PMK 755

• Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap

mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi
medis.
• Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan
reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala
hal yang terkait dengan profesi medis.
 AUDIT MEDIS DALAM PMK 755

Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan

pengendalian mutu profesi melalui :
• Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde
ruangan, kasus kematian (death case), audit medis, journal
reading;
• Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat
(short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan
kewenangan tambahan.
 Acuan Evaluasi Praktik Profesional
UURS pasal 29 KEWAJIBAN RS
• b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
• g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan
dalam melayani pasien;

UU RS PASAL 46
• Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.

UU RS Pasal 13
• (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan : Standar profesi ,
Standar pelayanan rumah sakit ,Standar prosedur operasional yang berlaku, Etika profesi , Menghormati hak
pasien dan , Mengutamakan keselamatan pasien

UU PK Psl 44
Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar
pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.

Direktur RS harus tahu kemampuan dokter yang bekerja di RS:  mengeluarkan clinical appointment
dan delineation of clinical priviledge (SPK dan RKK)
 KENAPA
Profesional perlu dievaluasi
 OPPE/EPPB
• Evaluasi dan mutu dari pelayanan di kaji setiap tahun: Ongoing
professional practice evaluation (OPPE)/Evaluasi Praktik Profesional
Berkelanjutan (EPPB)
FPPE/EPPT
• Evaluasi terhadap mutu pelayanan yang bermasalah dikaji secara
khusus untuk mencari penyevab dan solusi : Focused professional
practice evaluation (FPPE)/ Evaluasi Praktik Profesional Terfokus
(EPPT)

KARS
 ALAT YANG BISA DIPAKAI
UNTUK EVALUASI
1. Evaluasi kepatuhan terhadap PPK/Protokol
2. Evaluasi kepatuhan terhadap Clinical Pathway
3. Evaluasi peer review
4. Evaluasi rekan kerja 360*
5. Data pelaksanaan pelayanan

AUDIT MEDIS/AUDIT KLINIS

 SIAPA PENANGGUNG JAWAB
EVALUASI
• Direktur Medik ?
• Komite medik/sub komite mutu profesi ?
• Mitra bestari ?
• Ketua KSM ?
• Kepala Instalasi ?
• Staf yang ditunjuk ?
 BAGAIMANA MELAKUKAN EVALUASI

1. DENGAN PEER REVIEW->UNTUK EVALUASI

PERILAKU & PROFESIONALISME
2. DENGAN AUDIT MEDIS/KLINIS -> UNTUK EVALUASI
KINERJA KLINIS
3. EVALUASI TERKAIT REMUNERASI-> DILAKUKAN
SETIAP BULAN
 DARI AUDIT MEDIS
KE AUDIT KLINIS
• Permenkes 755 th 2011 tidak cukup sebagai acuan
• Diperlukan acuan baru yang lebih lengkap
• Audit klinis meliputi perjalanan klinis asuhan pasien
• Melibatkan tidak hanya dokter akan tetapi juga PPA lain yang ikut
memberi asuhan pada pasien
• Hasil audit akan menggambarkan mutu pelayanan RS secara lebih
komprehensif
 STAF RUMAH SAKIT
• STAF KLINIS:
1. STAF MEDIS
2. STAF KEPERAWATAN
3. STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
• STAF NON KLINIS
AUDIT KEPERAWATAN
MENURUT PMK 49 TAHUN 2013
CARA MELAKUKAN
AUDIT KEPERAWATAN
 • Standar TKP 3.4
• Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
dalam konsep peningkatan mutu
• Elemen Penilaian TKP 3.4 :
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat
pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam
proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat
juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis.
(lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

OPPE,FPPE

31
KARS
 Standar Akred V 2012

• Standar PMKP 2.1

• Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
• Elemen Penilaian PMKP 2.1 :
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya, bagaimana
protokol/SPOnya  cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang ditetapkan  Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)  AUDIT CLINICAL PATHWAY 32
KARS
 SNARS EDISI 1

Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.

Elemen Penilaian PMKP 5.1

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan
praktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus area
pada pemberian pelayanan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada
panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W)
 SNARS EDISI 1

Standar TKRS 11.2

Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinis yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan/atau prosedur dan/atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis yang akan dilakukan evaluasi.

Elemen Penilaian TKRS 11.2

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada pada
maksud dan tujuan poin a) sampai dengan g) dan poin 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis, atau protokol dipilih sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis, dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai
dengan regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik
klinis, alur, dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan keberagaman proses dan hasil. (D,W)
 KONSEP PENINGKATAN
IAK
MUTU DALAM STANDAR
AKREDITASI RS IIL
INDIKATOR INDIKATOR MUTU
MUTU KUNCI
IAM

ISKP
STAF MEDIS
PENGUKURAN
MUTU
STAF
UNIT/ STAFF PERAWAT
IKU KLINIS
PENILAIAN STAF KLINIS
KINERJA INDIVID
U/ LAIN
IKI
PENINGKATAN SISTEM
STAF NON
MUTU RS KINERJA
KLINIS PEGAWAI/ SKP

PPK & CP
ASUHAN
KLINIS
INPUT PCC

STANDARISASI PROSES RADIOLOGI

OUTPUT/
OUTCOM LABORATORIUM
INTEGRASI
E
PELAYANAN
ANESTHESI
35
STERILISASI
KARS
 SUMBER DATA AUDIT
PPK & CP
BERKAS REKAM MEDIS
 HASIL AUDIT
Hasil audit terdiri dari:
1. Tingkat kesesuaian antara standar penatalaksaaan sesuai
kriteria dengan pelaksanaan dilapangan
2. Penyebab/masalah utama ketidaksesuaian (bila ada)
3. Usulan rencana tindak lanjut untuk meningkatkan mutu
dalam bentuk POA
EVALUASI PELAKSANAAN CP
SEBAGAI AUDIT KLINIS
PEMILIHAN KRITERIA AUDIT KLINIS

Kriteria Standar Perkecualian Sumber

data
Asesmen awal dalam 24 jam
Pemilihan pemeriksaan penunjang
Informasi & Edukasi pasien
Tatalaksana gizi
Rencana asuhan medis lengkap
Rencana asuhan keperawatan lengkap
Pelaksanaan PTO
Variasi penggunaan obat
Lama hari rawat (LOS)
Variasi Biaya (kelas 3)

41
HASIL AUDIT KLINIS CP
PRA IMPLEMENTASI

Variabel kepatuhan Sesuai CP Total Persentase

Asesmen awal DPJP dalam 24 jam
Pemilihan pemeriksaan penunjang saat admisi
Tatalaksana medis
Varians penggunaan obat
Length of stay
Biaya (kelas 3)

42
HASIL AUDIT KLINIS CP :
PASCA IMPLEMENTASI
Variabel kepatuhan Sesuai CP Total Persentase
Asesmen awal DPJP dalam 24 jam
Pemilihan pemeriksaan penunjang saat admisi
Tatalaksana medis
Varians penggunaan obat
Length of stay
Biaya (kelas 3)

43
Stroke Non Hemoragis
VARIABEL KEPATUHAN (x 100%)

PRA CP PASCA CP
PEMERIKSAAN I 1 1
ASESMEN AWAL 1 1
VISIT HARI I DPJP 1 1
PEM JANG 1 1
CITICHOLIN 1 1
ASA / CPG 0.166666667 0.545454545
VARIAN (PRACETAM) 0.5 0.181818182

44
Stroke Non Hemoragis

45
DHF ANAK
variabel kepatuhan X 100 %

PRA CP PASCA CP
PEMERIKSAAN I 1 1
ASESMEN AWAL 1 1
VISIT DPJP HARI I 1 1
VARIAN PEM JANG 0 0
VAR. OBAT (AB) 0.172414 0

LOS 4.758621 4.24359

46
DHF ANAK
1.2
1
0.8
0.6
0.4 variabel kepatuhan
PRA CP
0.2 variabel kepatuhan
0 PASCA CP

47
 DHF DEWASA
variabel kepatuhan
X 100 %
PRA CP PASCA CP
PEMERIKSAAN I 1 1
ASESMEN AWAL 1 1
VISIT DPJP HARI I 1 1
VARIAN PEM JANG 0.32 0.282609
VAR. OBAT (AB) 0.04 0.065217
VAR. OBAT LAIN 0.4 0.369565

LOS 4.32 3.326087

JUML PASIEN 25 46 48
EVALUASI PELAKSANAAN PPK
SEBAGAI AUDIT MEDIS
FORM EVALUASI PPK DIARE AKUT
FORM EVALUASI PPK APENDISITIS AKUT
FORM EVALUASI PPK STROKE NH
 PPK STROKE INFARK

DIAGNOSIS CT SCAN PENUNJANG TERAPI TERAPI FAKTOR

RESIKO

EVALUASI PPK
FORM EVALUASI PPK
APENDISITIS AKUT
 HASIL EVALUASI PPK

PPK APPENDISITIS

ALVARADO APPENDICOGRAM PENUNJANG ANTIBIOTIK APPENDIKTOMI

 DISTRIBUSI KEPATUHAN PPK APENDISITIS
BERDASAR DOKTER

50%

25%

dr. Agus dr. Ana

EVALUASI KEPATUHAN THD PPK

 KEPATUHAN PELAKSANAAN PPK
93%

75% 77%

67%

HIPERTENSI DIARE AKUT APPENDISITIS STROKE INFARK

REKAP KEPATUHAN PPK

APA MANFAAT AUDIT
BAGI RS

PENJAMINAN MUTU KEPADA PIHAK

PEMBELI PELAYANAN KESEHATAN
 terima kasih ..
KARS