PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANGHARI
Jl.Kapten Harun No.21Kec.Batanghari Kab. Lampung Timur Kode Pos: 38141
email: puskesmasbatanghari@gmail.comTelp (0725) 48115
____________________________________________________________________________________________
_______
SURAT KESEPAKATAN BERSAMA
PUSKESMAS BATANGHARI KECAMATAN BATANGHARI
DENGAN
DESA ADIWARNO KECAMATAN BATANGHARI
NOMOR : 064 / /BTHR/VIII/2020
TENTANG
GAMPONG SIAGA SEHAT JIWA

Pada hari ini Rabu, 30 Desember 2020 bertempat di Kecamatan Batanghari

yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Sumarsih, S.ST
Jabatan : Ka. UPTD Puskesmas Batanghari
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu.
II. Nama : Gunaryo
Jabatan : Kepala Desa Adiwarno
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Menindaklanjuti permasalah Orang dengan Gangguan Jiwa Berat yang ada di

Kecamatan Batanghari termasuk desa Adiwarno, Pihak Kesatu dan Pihak
Kedua sepakat mengadakan kerjasama pembentukan Gampong Siaga Sehat
Jiwa.

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
(1) Pihak Kesatu dan Pihak Kedua sepakat bahwa perjanjian kerjasama
merupakan bukti sinergi dan integrasi upaya peningkatan kesehatan jiwa
masyarakat.
(2) Pihak Kesatu dan Pihak Kedua sepakat bahwa kerjasama ini bertujuan
untuk meningkatkan taraf hidup orang dengan gangguan jiwa.

BAB II
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 2

(1) Pihak Kedua:

a. Melakukan seleksi masyarakat yang akan menjadi kader kesehatan
jiwa.
b. Memfasilitasi pelatihan kader yang diselenggarakan di desa maupun
puskesmas.
c. Berperan serta dalam pelaksanaan posyandu cerdik jiwa di desa.
d. Menyiapkan tempat dan sarana untuk pelaksanaan posyandu di desa.
e. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
posyandu cerdik jiwa di desa.
f. Memberikan bantuan operasional posyandu sesuai dengan
kemampuan.
g. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut
terhadap masyarakat dengan kondisi sebagai berikut:
- Orang dengan gangguan jiwa berat
- Orang dengan masalah kejiwaan
- Penyimpangan perilaku
- Penyalahgunaan NAPZA
 - Percobaan bunuh diri
h.
 i. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan atau peristwa yang
mengancam keselamatan warga yang berkaitan dengan orang dengan
gangguan jiwa.
j. Melakukan pendataan berkala mengenai status kependudukan orang
dengan gangguan jiwa.
k. Melakukan pendataan berkala mengenai jaminan kesehatan orang
dengan gangguan jiwa.
l. Membantu pendaftaran dan kepemilikan Jaminan Kesehatan orang
dengan gangguan.

(2) Pihak Kesatu :

a. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada orang dengan gangguan
jiwa baik melalui Poskesdes ataupun kunjungan rumah.
b. Melakukan penyuluhan atau edukasi pada orang dengan gangguan jiwa
c. Melaksanakan deteksi dini pada masyarakat melalui kader dan bidan
desa.
d. Melaksanakan posyandu cerdik jiwa di desa sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
e. Melakukan pemantauan dan pembinaan posyandu cerdik jiwa.
f. Melatih Kader Desa Siaga Sehat Jiwa sesuai jadwal yang di tetapkan.
g. Melakukan evaluasi dan rehabilitasi pada orang dengan gangguan jiwa.
h. Melaksanakan survailance kasus sesuai dengan kejadian yang ada di
desa di sesuaikan dengan jadwal yang telah ditentukan
i. Menerima rujukan layanan kesehatan jiwa dan melakukan konseling
kesehatan jiwa.
j. Melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan apabila
diperlukan.

BAB III
RUANG LINGKUP

Pasal 3
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi :
(1) Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di desa maupun di
Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
(2) Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

BAB IV
BIAYA KEGIATAN

Pasal 4
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang
berlaku.
(1) Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke desa
dengan tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin
dan terjadwal.
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di
Puskesmas sesuai program kerja dan anggaran Puskesmas
(2) Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas / kader ke Puskesmas
dalam rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan.
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan di desa
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan oleh desa
d. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat yang dirujuk ke Puskesmas
sesuai ketentuan Perda yang berlaku
 BAB V
PENUTUP

Pasal 5
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian dan dibicarakan kembali oleh Para Pihak, serta akan dibuat
adendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
kerjasama ini.
(2) Pelaksanaan kerjasama ini harus dievaluasi minimal setiap 1 (satu) tahun
sekali dan disempurnakan sesuai kebutuhan Para Pihak

Pasal 6

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Kecamatan Batanghari

oleh Para Pihak serta dibuat rangkap 2 (dua) asli dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan diberikan kepada masing-masing pihak.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Kepala UPTD Puskesmas Batanghari Kepala Desa Adiwarno

Sumarsih, S.ST Gunaryo