KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA TERNATE

Alamat : Jl. Pengayoman. Kel Jambula. Kec. Pulau Ternate
Email : Ternatelapas@Yahoo.Co.Id

PERJANJIAN KERJASAMA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS II A TERNATE
DENGAN

PUSKESMAS PERAWATAN
JAMBULA PULAU TERNATE
Nomor : W29-PAS 1-PK. 05 .06. –
Nomor : ……………………….

Pada hari senin tanggal enam oktober bulan sebelas tahun dua ribu tujuh belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : SLAMET SUPARTONO Bc.IP,.S.Sos

Jabatan : Kepala Lembaga Pemasyarakatan Klas IIA Ternate
Unit Kerja : Lembaga Pemasyarakatan Klas IIA Ternate
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Pemasyarakatan Klas IIA Ternate
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : HJ.YUHASNI AHMAD S.Kep,M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Jambula
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Jambula Pulau Ternate
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama puskesmas perawatan jambula pulau ternate
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut:
 BAB I
KETENTUAN UMUM

PASAL 1
DEFENISI DAN PENGERTIAN

Warga Binaan Pemasyarakatan dan tahanan adalah anggota masyarakat yang

mempunyai hak yang sama dengan anggota masyarakat lainnya untuk mendapatkan derajat
kesehatan yang optimal. Salah satu aspek penting untuk meningkatkan kualitas hidup yang
memerlukan perhatian yaitu keadaan kesehatan baik dalam arti fisik, mental, maupun sosial.

Perlakuan dan pelayanan kesehatan pada narapidana dan tahanan merupakan salah
satu tolak ukur keberhasilan pembangunan dibidang hukum baik secara nasional maupun
internasional. Sehingga berbagai upaya pembinaan pelayanan kesehatan di Lembaga
Pemasyarakatan (Lapas) dilaksanakan untuk meningkatkan kualitas hidup WBP dan tahanan.

BAB II
PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kesepakatan bersama ini diadakan dengan maksud agar terjalin kemitraan dalam
melaksanakan program pemerintah khususnya dalam pelayanan kesehatan
2. Kesepakatan bersama ini diadakan dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan
yang optimal di Lembaga Pemasyarakatan Klas II A Ternate
 PASAL 3
RUANG LINGKUP
1. Mendapatkan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan secara profesional oleh pihak
kedua untuk menghilangkan penyakit dan mengurangi resiko kematian atau cacat.
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan berupa rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat
yang mencakup pelayanan medik dan keperawatan serta penunjang medik.
3. Mendapatkan fasilitas rawat inap sesuai dengan kepesertaan.
4. Mendapatkan obat-obatan sesuai ketentuan yang berlaku di puskesmas perawatan
jambula provinsi Maluku utara yaitu dengan mengacu pada formularium puskesmas

BAB III
PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak Pihak Pertama :
a. Menyediakan data WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan) khususnya di Lembaga
Pemasyarakatan Klas II A Ternate yang akan diberikan pelayanan kesehatan.
b. Mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas
yang tersedia pada pihak kedua.
c. Menerima informasi dan konfirmasi dari Pihak Kedua tentang jenis pelayanan
kesehatan, obat- obatan, alat kesehatan habis pakai dan penunjang medik lainnya
sesuai dengan keadaan pasien.
d. Merujuk pasien ke rumah sakit pihak kedua apabila tidak dapat ditangani di klinik
Lapas Klas IIA Ternate.

Hak Pihak Kedua :

a. Menerima data WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan) khususnya di Lembaga
Pemasyarakatan Klas II A Ternate yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan.
b. Menentukan bentuk pelayanan yang akan diberikan kepada WBP (Warga Binaan
Pemasyarakatan) Lembaga Pemasyarakatan Klas II A Ternate
 c. Memfasilitasi dan menyediakan sarana dan prasarana untuk membantu program
kerjasama mengenai pelayanan kesehatan khususnya Obat-obatan.
d. Menerima pembayaran atau tidaknya sesuai dengan klasifikasi kepesertaan dari
pihak Kesatu sesuai dengan Klasifikasi atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan
sesuai standar tarif perda yang berlaku Memberikan informasi tentang pelayanan
kesehatan.

2. Kewajiban Pihak Kesatu :

a. Menyampaikan klasifikasi data kepesertaan WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan)
kepada Pihak Kedua.
b. Menanggung seluruh biaya perawatan rawat inap jika WBP (Warga Binaan
Pemasyarakatan) kepesertaan umum.
c. Menanggung biaya transportasi WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan) apabila dirujuk
kerumah sakit oleh Pihak Kesatu.
d. Menghormati semua ketentuan – ketentuan yang berlaku dalam perjanjian
kerjasama ini.

Kewajiban PIHAK Kedua :

a. Memberikan pelayanan kesehatan secara professional sesuai dengan standar
pelayanan dan prosedur medik yang berlaku kepada WBP (Warga Binaan
Pemasyarakatan) dari Pihak Kesatu.
b. Memberikan fasilitas pengobatan / perawatan WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan)
kepada Pihak Kesatu.
c. Menghormati semua ketentuan yang berlaku dalam perjanjian kerjasama ini , tidak
boleh menarik biaya apapun kepada WBP (Warga Binaan Pemasyarakatan) apabila
mereka termasuk dalam kepesertaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
( BPJS ) dan UMUM apabila WBP tersebut rawat jalan.
 BAB IV
PASAL 5

PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan kesehatan yang di jamin :

- Seluruh biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua disesuaikan dengan
tarif daerah yang berlaku apabila diluar kepesertaan.

Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin :

- Pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur dan klasifikasi medis.

PASAL 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama antara Lembaga Pemasyarakatan Klas II A Ternate dengan puskesmas

perawatan jambula pulau ternate ini tidak mempunyai batas waktu.

PASAL 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi kekeliruan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan bermusyawarah untuk mufakat.

PASAL 8
ATURAN PERALIHAN
Peninjauan Kembali Perjanjian ini dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
 PASAL 9
ATURAN PENUTUP

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.

Ternate, 06 November 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Perawatan jambula
Kepala Lemabaga Pemasyarakatan Klas IIA
Pulau Ternate
Ternate

HJ.YUHASNI AHMAD S.Kep,M.Kes.

NIP .19750909 200605 2 002 SLAMET SUPARTONO Bc.IP,.S.Sos
NIP. 19660907 199103 1 002