PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DENGAN
PUSKESMAS DAN KLINIK (FASILITAS KESEHATAN)
KABUPATEN TAPANULI TENGAH

NOMOR : 130 / DPPKB /I/2021

NOMOR : 0138/Pusk-AR/I/2021/DPPKB/I/2021

TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu bertempat di Kecamatan Sitahuis, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

I. Freddy L Situmeang, S.Sos, Kepala Dinas Pengendalian Penduduk

M.Kes dan Keluarga Berencana Kabupaten
Tengah bertindak untuk dan atas nama
Dinas selanjutnya disebut Pihak
Pertama.

II. dr. Ramlan Tamba Kepala UPTD Puskesmas Aek Raisan

Kecamatan Sitahuis Kabupaten
Tapanuli Tengah bertindak untuk dan
atas nama UPTD Puskesmas Aek
Raisan selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Berdasarkan:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2009, tentang

Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014, tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2010 tentang Badan Kependudukan
dan Keluarga Berencana Nasional;
4. Surat Menteri Dalam Negeri Nomor 476/2008/SJ, tanggal 16 Juli 2008,
perihal Pengelolaan Program KB;
5. Peraturan Kepala BKKBN Nomor 82/PER/B5/2011, tentang Organisasi
dan Tata Kerja Perwakilan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Provinsi;
6. Peraturan Kepala BKKBN Nomor 185/PER/E1/2014, tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana Dalam Jaminan
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Kepala BKKBN Nomor 09 Tahun 2019 tentang Pemenuhan
Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi Bagi Pasangan Usia Subur Dalam
Pelayanan Keluarga Berencana;
8. Peraturan Kepala BKKBN Nomor 26 Tahun 2020 tentang petunjuk teknis
penggunaan dana Bantuan Operasional Keluarga Berencana Tahun
anggaran 2021;
9. Peraturan Bupati Tapanuli Tengah Nomor 6 Tahun 2017 Tentang Uraian
Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Tapanuli Tengah.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut

Para Pihak, sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang dalam
Penyediaan Pelayanan Keluarga Berencana yang dilaksanakan di Kabupaten
Tapanuli Tengah dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Para Pihak sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan
keluarga berencana dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
ini.

PASAL 2
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

I. Ruang lingkup pelayanan keluarga berencana

Ruang lingkup pelayanan keluarga berencana yang diberikan Pihak
Pertama meliputi:
1. Penyediaan alat dan obat kontrasepsi Keluarga Berencana
2. Melakukan rekapitulasi pencatatan dan pelaporan rutin

Ruang lingkup pelayanan keluarga berencana yang diberikan Pihak

Kedua meliputi:
1. Pelayanan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
2. Pelayanan kontrasepsi dan pengayoman peserta KB
3. Pembinaan Jejaring/jaringan dalam pelayanan KB dan kesehatan
reproduksi
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan rutin kepada Pihak Pertama.

II. Prosedur pelayanan keluarga berencana

Prosedur pelayanan keluarga berencana meliputi:
1. Memberikan pelayanan keluarga berencana kepada pengguna
program
2. Menyediakan fasilitas pelayanan keluarga berencana sesuai dengan
standar pelayanan yang berlaku
3. Menyampaikan laporan pelayanan KB kepada Pihak Pertama
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

I. Pihak Pertama
a. Pihak Pertama Berhak:
1. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan KB yang diberikan
Pihak Kedua.
2. Mendapatkan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan
sarana prasarana Pihak Kedua dan informasi lain tentang pelayanan
kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan
kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seizin peserta oleh Pihak
Pertama.
3. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan
medis, jumlah kunjungan peserta, jumlah rujukan dan jumlah
peserta sebagai salah satu dokumen pendukung.
4. Melihat kartu status dan bukti pelayanan peserta.

b. Pihak Pertama Berkewajiban:

1. Menyediakan format laporan pelayanan KB;
2. Mengolah data pelayanan KB berdasarkan data yang diberikan Pihak
Kedua;
3. Menyediakan alat kontrasepsi, obat kontrasepsi dan sarana lainnya
dalam mendukung kegiatan pelayanan KB yang dilakukan Pihak
Kedua;
4. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pelayanan
KB;
5. Memfasilitasi KIE, advokasi dan konsultasi dalam penyelenggaraan
operasional Program Pembangunan Keluarga, Kependudukan dan
Keluarga Berencana (Banggakencana);
6. Melakukan monitoring dan evaluasi terkait pelayanan KB yang
dilakukan Pihak Kedua;
7. Menerima usulan dan keluhan pengguna program yang disampaikan
oleh Pihak Kedua;

II. Pihak Kedua

a. Pihak Kedua Berhak:
1. Memperoleh format laporan pelayanan KB;
2. Memperoleh alat dan obat kontrasepsi dan sarana lainnya (lemari
penyimpanan Alokon, IUD Kit, Implant Removal Kit, safety box,
disposable syringe, dll) untuk keperluan pelayanan KB di Faskes dari
Pihak Pertama;
3. Memberikan usulan kebutuhan alokon dan sarana penunjang
pelayanan KB maupun usulan lainnya yang dapat disediakan oleh
Pihak Pertama;
4. Memperoleh informasi tentang cara pemberian dan pengambilan
alokon dan non alokon;
 5. Menerima keluhan dari pengguna pelayanan KB dan meneruskan
keluhan tersebut kepada Pihak Pertama sepanjang hal tersebut
menyangkut pelayanan melalui mekanisme yang berlaku.
b. Pihak Kedua Berkewajiban:
1. Memberikan pelayanan KB kepada peserta dengan baik sesuai
dengan Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas;
2. Memberikan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan
sarana prasarana Pihak Kedua dan informasi lain tentang pelayanan
KB kepada peserta KB (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh Pihak
Pertama;
3. Membuat dan menyampaikan kepada Pihak Pertama laporan
bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan peserta
dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada peserta
sesuai dengan format yang berlaku sebagai salah satu dokumen
pendukung;
4. Tidak melakukan klaim jasa medis pelayanan KB yang sudah
dilayani dengan Dana BOKB kepada BPJS Kesehatan.
5. Mempunyai jadwal Pelaksanaan pelayanan KB.

PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan KB yang dilakukan dalam

pelaksanaan disesuaikan dengan pelayanan KB yang diberikan Pihak Kedua
kepada peserta KB serta dengan hal-hal yang dirasa perlu dalam
melaksanakan pelayanan KB.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal satu bulan Januari
tahun Dua ribu dua puluh satu (11/01/2021) dan berakhir pada tanggal
tiga puluh satu bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh puluh tiga
(31/12/2023).
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhir jangka waktu
perjanjian, Para Pihak sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini
Pihak Pertama akan melakukan penilaian kembali terhadap Pihak
Kedua atas:
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan dan kebidanan;
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu
perjanjian;
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.
 PASAL 6
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

1. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan KB, ditemukan

penyimpangan terhadap perjanjian yang dilakukan oleh Pihak Kedua,
maka Pihak Pertama berhak menegur Pihak Kedua secara tertulis
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing- masing
surat peringatan/ teguran tertulis minimal 7 (Tujuh) hari kerja.
2. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini dan tidak ada
tanggapan atau perbaikan dari Pihak Kedua, maka Pihak Pertama
berhak mengakhiri perjanjian ini.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan, pertentangan atau perbedaan pendapat sehubungan

dengan perjanjian ini, akan diselesaikan secara musyawarah mufakat oleh
Para Pihak.

PASAL 8
LAIN- LAIN

1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan Kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
2. Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka Para Pihak dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan dapat berlakunya dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
3. Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambahkan, kecuali dibuat

dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan yang ditandatangani
oleh Para Pihak dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
4. Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam

perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
5. Kesatuan
 Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 9
PENUTUP

1. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing-masing sama bunyinya

di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani Para Pihak;
2. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani bersama oleh
Para Pihak.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), asli masing- masing

sama bunyinya diatas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan
Hukum yang sama setelah ditandatangani oleh Para Pihak.

BADIRI, JANUARI 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK KEPALA UPTD. PUSKESMAS HUTABALANG
DAN KELUARGA BERENCANA KEC. BADIRI
KABUPATEN TAPANULI TENGAH

FREDDY L SITUMEANG, S.Sos, M.Kes MUHAMMAD AKHYAR NUARY

NIP. 19640223 198803 1 003 NIP. 19811011 200701 1 002