PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS BUKIT KEMUNING
DENGAN RUSSNAWATI, A.Md.Keb
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL
BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor :.............................
Nomor :.............................

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Bukit Kemuning , pada hari Rabu tanggal dua puluh
enam Bulan Februari tahun dua ribu dua puluh, oleh dan antara :

I. Dr. Masrianti, M.Kes selaku pihak pertama yang berkedudukan dan

berkantor di Jl. Raya Kotabumi No.56, Bukit Kemuning, Kabupaten
Lampung Utara dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala
UPTD Puskesmas Bukit Kemuning, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”.

II. Russnawati, A.Md.Keb , selaku pihak kedua yang berkedudukan dan

beralamat praktek di Dusun IV RT/RW Desa Sukamenanti Kecamatan
Bukit Kemuning Kabupaten Lampung Utara dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama PMB Russnawati, A.Md.Keb selanjutnya disebut
“ PIHAK KEDUA”;

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan per-
lindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iuran-
nya dibayar oleh pemerintah;
2. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta
dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam mem-
peroleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-un-
dangan;
3. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah for-
mulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi
oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
4. ANC atau antenatal care adalah pemeriksaan kehamilan yang di-
lakukan untuk memeriksa keadaan ibu dan janin secara berkala,
yang diikuti dengan upaya koreksi terhadap kegawatan yang dite-
mukan;
5. PNC atau postnatal care adalah pemeriksaan ibu dan bayi setelah per-
salinan dan selama masa nifas untuk menjaga kesehatan ibu dan bayi
serta menangani komplikasi jika terjadi.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan kesehatan maternal dan neonatal bagi peserta dengan syarat dan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta

sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran
II Perjanjian ini.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA :

a. Melakukan verifikasi atau pemberian pelayanan kesehatan dan
kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh BPJS
Kesehatan;
b. Melakukan evaluasi, penilaian dan pengawasan atas pelayanan
kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;
c. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA atas seijin peserta sesuai dengan Lampiran III;
d. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan Peserta dan pelayanan lainnya yang diberikan kepada
Peserta dengan format sebagaimana terlampir dalam Lampiran IV
untuk Laporan Pelayanan Bidan/Perawat sebagai pemberi
pelayanan maternal dan neonatal;
e. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK
KEDUA;
b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara
pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;
c. Mengajukan klaim pelayanan kesehatan di fasilitas jejaring kepada
kantor BPJS Kesehatan setelah terdapat pengajuan klaim dari
PIHAK KEDUA.

3. Hak PIHAK KEDUA :

 a. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
b. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada peserta;
c. Mengajukan usulan sebagai upaya peningkatan pelayanan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik
sesuai kompetensi dan kewenangannya mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
b. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada
Peserta dengan format terlampir;
d. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam
hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;
e. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi
data;
f. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program jaminan
kesehatan diluar tariff yang ditentukan;
g. Mengajukan klaim tagihan biaya pelayanan kepada PIHAK
PERTAMA.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 Januari 2015 dan
berakhir pada tanggal 31 Desember 2015.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan mak-
sudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

PASAL 7
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, dite-
mukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KE-
DUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali seba-
gaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan
atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 8
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal
sebagai berikut:
 a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Pe-
serta sesuai dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara
tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila
ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari
PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak
lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut
berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak
yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi
ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum
berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai
berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang
tidak disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3)
Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada
tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak
yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh
Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin
praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3
(tiga) bulan sebelumnya.
(3) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-
masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. MASRIANTI, M.Kes RUSSNAWATI, A.Md.keb

19731216 200510 2 001

Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

Jenis pelayanan Bidan sebagai pemberi pelayanan maternal dan

neonatal :
a. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes induk untuk kondisi yang tidak dapat ditangani di
Faskes jejaring
b. Bidan hanya dapat melakukan rujukan ke dokter
c. Persalinan pervaginam normal
d. Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi dasar
e. Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual)
f. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
g. Pelayanan tindakan episotomi, penjahitan luka jalan lahir tingkat I
dan II
h. Pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
i. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa per-
awatan
j. Pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis
k. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, serta pelayanan
obat dan bahan medis habis pakai yang dilakukan di Bidan sesuai
 dengan kompetensi dan kewenangannya, mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Bidan sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal :

a. Peserta datang ke Bidan yang memiliki fasilitas rawat inap;
b. Bidan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta
yang dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;
c. Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan;
d. Bidan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e. Bidan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian
tindakan, obat dan BMHP;
f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;
g. Bidan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan;
h. Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila
berdasarkan indikasi medis diperlukan melalui faskes induk.
i. Faskes wajib meng-input pelayanan yang diberikan dalam ap-
likasi Pelayanan Faskes Tingkat Pertama (P-care)

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. MASRIANTI, M.Kes RUSSNAWATI, A.Md.keb

19731216 200510 2 001

Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

+BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

A. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Bidan sebagai pemberi pelayanan maternal dan neonatal

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1 Pemeriksaan ANC (4x Pemeriksaan) 200.000
2 Persalinan pervaginam normal 700.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, per- 950.000
salinan pervaginam dengan tindakan emergensi
dasar di Puskesmas PONED
4 Pemeriksaan PNC/ Neonates 25.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. 175.000
Placenta manual) di Puskesmas PONED
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi ke- 125.000
bidanan dan neonatal
7 Pelayanan KB pemasangan :
- IUD/ Implant 100.000
 - Suntik 15.000
8 Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi 125.000
kebidanan dan neonatal

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

Keterangan :

1. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan (ANC) dan Pemeriksaan Pasca

Melahirkan (PNC) di Puskesmas
a. Pelayanan ANC dan PNC oleh bidan di dalam gedung atau
menggunakan sarana Puskesmas maka pembayarannya sudah
termasuk dalam kapitasi.
b. Pelayanan ANC dan PNC oleh bidan jejaring di luar gedung
atau tidak menggunakan Fasilitas Puskesmas maka
pembayarannya ditagihkan per tindakan (fee forservice) dan
penagihannya melalui faskes tingkat pertamanya.
c. Maksimal kunjungan ANC dan PNC yang bisa ditagihkan
secara fee for service adalah masing-masing sebanyak 4
(empat) kali. Kunjungan lebih dari 4 (empat) kali tidak bisa
ditagihkan kepada BPJS Kesehatan secara fee for service,
tetapi termasuk dalam biaya kapitasi.
d. Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di faskes
tingkat pertama. ANC di tingkat lanjutan hanya dapat
dilakukan sesuai indikasi medis berdasarkan rujukan dari
faskes tingkat pertama.

2. Pelayanan Persalinan
a. Besaran tarif persalinan merupakan tarif paket termasuk
akomodasi ibu/bayi dan perawatan bayi. Pasien tidak boleh
ditarik iur biaya.
b. Besaran tarif paket termasuk akomodasi ibu/ bayi dan/atau
perawatan bayi yaitu :
1) Persalinan per vaginam normal
2) Persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar.

B. TATA CARA PEMBAYARAN

I. Pengajuan Klaim ANC, PNC dan KB oleh Jejaring bidan sebagai

pemberi pelayanan maternal dan neonatal
1) Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
2) FPK rangkap 3 (tiga)
3) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Diagnosa penyakit;
- Tanggal Pelayanan;
- Jenis Pemeriksaan;
- Besaran tarif paket;
- Jumlah seluruh tagihan.
4) Berkas pendukung masing-masing pasien
- Salinan/fotocopy kartu identitas Peserta BPJS
- Salinan/fotocopy Buku pelayanan ANC, PNC, KB
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
atau anggota keluarga
 II. Pengajuan Klaim Persalinan oleh Jejaring bidan sebagai pemberi
pelayanan maternal dan neonatal
a. Pengajuan klaim Persalinan diajukan kepada Faskes Induk
PIHAK PERTAMA yang dilakukan secara kolektif setiap
bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta
pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
1) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
2) FPK rangkap 3 (tiga)
3) Rekapitulasi pelayanan
- Nama penderita;
- Nomor Identitas;
- Alamat dan nomor telepon pasien;
- Diagnosa penyakit;
- Tanggal Pelayanan;
- GPA;
- Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
- Besaran tarif paket;
- Jumlah seluruh tagihan

4) Berkas pendukung masing-masing pasien

- Salinan/fotocopy kartu identitas Peserta BPJS
- Partogram yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan
penolong persalinan untuk pertolongan persalinan.
Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan
keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan
persalinan yang diberikan
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh
peserta atau anggota keluarga
- Surat Keterangan Lahir
- Fotokopi Kartu Keluarga

b. Pembayaran RITP termasuk persalinan dan pelayanan

kebidanan lainnya yang termasuk dalam komponen non
kapitasi dilaksanakan selambat-lambatnya 15 hari kerja
setelah berkas diterima lengkap.
c. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak
pelayanan diberikan

C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap

Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

D. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui

nomor rekening bank, sebagai berikut :
Atas nama : …...
Rekening Bank : …...
Nomor Rekening : …...

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. MASRIANTI, M.Kes RUSSNAWATI, A.Md.keb

19731216 200510 2 001
Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………..………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah
Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….)
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. MASRIANTI, M.Kes RUSSNAWATI, A.Md.keb

19731216 200510 2 001
Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
BIDAN SEBAGAI PEMBERI PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS TANGAN
PESERTA RUJUK
PASIEN
             
             
             
             
             
             
             
             
             

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. MASRIANTI, M.Kes RUSSNAWATI, A.Md.keb

19731216 200510 2 001