PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK YAPTINU ALI IRFAN MEDIKA
DENGAN
BIDAN PRAKTEK SWASTA NELA YUNITA SARI
TENTANG
PELAYANAN KEBIDANAN BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor: 55/KYAIM/VIII/2019
Nomor: 03/PKS-BD/VII/2019

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Jepara pada hari KAMIS tanggal SATU Bulan AGUSTUS
tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS dan antara :

I. dr. YUSTITIA KARTIKA NARISWARI, selaku Penanggung Jawab KLINIK

YAPTINU ALI IRFAN MEDIKA yang berkedudukan dan berkantor di Jl.
Masjid Jami Bawu RT 28 RW 5 Batealit Jepara, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Izin Operasional Klinik
Nomor 007/445/KP/11.25/2018, karenanya sah bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili diri sendiri, selanjutnya disebut “ PIHAK
PERTAMA”;

II. NELA YUNITA SARI , A.Md. Keb. selaku Bidan Praktek Swasta
berdasarkan SIPB No.: 449.1/009/SIPB-PMB/I/2019, yang
berkedudukan dan beralamat di Desa Bawu RT. 39 RW.08 Kec. Batealit
Kab. Jepara, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bidan,
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA setuju untuk menunjuk PIHAK KEDUA untuk

memberikan pelayanan kebidanan bagi ibu hamil PESERTA BPJS
KESEHATAN dengan syarat dan ketentuan sesuai peraturan yang berlaku
berdasarkan Permenkes No. 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional dan PIHAK KEDUA menerima
penunjukan tersebut.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama

PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan bagi peserta BPJS
Kesehatan.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kebidanan
yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana
petunjuk teknis program jaminan kesehatan nasional (JKN).

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta

sebagaimana diuraikan sebagai berikut :
1. Pemeriksaan ANC
2. Persalinan Pervaginam Normal
3. Pemeriksaan PNC
4. Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
5. Pelayanan KB
6. Penanganan komplikasi KB

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian secara berkala Pelayanan
Kebidanan yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Menerima laporan bulanan yang mencakup Pelayanan Kebidanan
yang diberikan kepada Peserta;
c. Meminjam dan melihat hasil pemeriksaan Kebidanan yang telah
dilakukan, apabila diperlukan;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan informasi tentang peserta yang memperoleh hak
Pelayanan Kebidanan dan tata cara pelaksanaan pelayanan;
b. Melakukan pembayaran tagihan atas Pelayanan Kebidanan yang telah
diberikan kepada Peserta oleh PIHAK KEDUA sesuai tagihan yang di-
ajukan PIHAK KEDUA, sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur
yang telah disepakati Para Pihak sebagaimana diatur dalam Perjan-
jian ini;
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh pembayaran biaya atas Pelayanan Kebidanan yang telah
diberikan oleh PIHAK KEDUA;
b. Mendapat informasi yang cukup tentang pasien yang menerima
Pelayanan Kebidanan dari PIHAK PERTAMA;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Mengikuti proses evaluasi dan penilaian yang dilakukan secara
berkala oleh PIHAK PERTAMA;
b. Menyediakan dan menyiapkan seluruh sarana dan prasarana yang men-
dukung pelaksanaan Pelayanan Kebidanan ;
c. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan tentang Pelayanan Kebidanan;
d. Mengikuti prosedur pelayanan yang telah ditetapkan atau disepakati;
e. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik.

PASAL 5

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KEBIDANAN

I. BIAYA PELAYANAN
1. Biaya Pelayanan Kebidanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap
Peserta sepanjang Pelayanan Kebidanan yang diberikan masih tercakup
dalam ruang lingkup serta memenuhi prosedur sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini.

II.TATA CARA PEMBAYARAN

A. Mekanisme Pengajuan Tagihan
1. Pengajuan tagihan atas biaya Pelayanan Kebidanan PIHAK
PERTAMA oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan
secara kolektif.
2. Setiap pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA dilaksanakan dengan melengkapi dokumen-dokumen
sebagai berikut:
(1) Data tagihan pelayanan
(2) Bukti pemberian pelayanan yang ditandatangani oleh Peserta

B. Waktu Pengajuan Tagihan

1. Pengajuan tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
dilaksanakan secara teratur setiap bulannya selambat-lambatnya
pada tanggal 5 (lima) bulan berikutnya.
2. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum
memenuhi persyaratan atau belum lengkap maka berkas tagihan
 yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA
untuk diperbaiki atau dilengkapi. Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib
segera mengirimkan kembali berkas tagihan yang telah diperbaiki
atau dilengkapi tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak berkas
tersebut dikembalikan.
3. Dalam hal Jangka Waktu Perjanjian berakhir dan tidak diperpanjang
oleh PARA PIHAK, maka tagihan dari PIHAK KEDUA wajib diajukan
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhirnya Perjanjian
ini.
4. PIHAK PERTAMA berhak melakukan verifikasi atau pemeriksaan
silang terhadap tagihan yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA.
Apabila dari hasil verifikasi atau pemeriksaan silang tersebut PIHAK
PERTAMA menemukan adanya kekeliruan atau penyimpangan
maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menolak atau meminta
PIHAK KEDUA untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan
kembali tagihan yang telah diperbaiki kepada PIHAK PERTAMA.
C. Mekanisme Pembayaran
1. Pembayaran biaya Pelayanan Kebidanan kepada PIHAK KEDUA
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA setelah menerima secara
lengkap tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Tagihan yang diajukan lebih dari 6 (enam) bulan sejak berakhirnya
bulan Pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian ini (tanpa ada
kesepakatan Para Pihak untuk memperpanjang Perjanjian ini),
berhak untuk ditolak/diproses pembayarannya.
3. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar
tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA, yang timbul oleh karena
dalam Pelayanan Kebidanan yang diberikan PIHAK KEDUA tidak
berpedoman kepada ketentuan yang berlaku.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 Agustus 2019 dan be-
rakhir pada tanggal 31 Juli 2020.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudn-
ya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
3. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kebidanan;
b. penyelenggaraan pelayanan kebidanan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
 PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. BPJS Kesehatan dan PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi serta

penilaian penyelenggaraan pelayanan kebidanan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA secara berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kasus kebidanan dan
rasio kebidanan, fungsi /kinerja kebidanan yang diperoleh dari hasil
walk trough audit dan utilisasi review.
3. Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini
akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai
rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

1. Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kebidanan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kebidanan, dite-
mukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA, maka BPJS Kesehatan berhak menegur PIHAK KEDUA secara
tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-
masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja
melalui PIHAK PERTAMA.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagai-
mana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau
perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka BPJS Kesehatan berhak mengakhi-
ri Perjanjian ini melalui PIHAK PERTAMA.

PASAL 9
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal

sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kebidanan kepada Peserta
sesuai dengan haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka BPJS Kesehatan berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis
dengan mengetahui PIHAK PERTAMA.
2. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan
disampaikan BPJS Kesehatan pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal
 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
3. BPJS Kesehatan berhak meminta PIHAK PERTAMA meninjau kembali
Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan
atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah BPJS Kesehatan melakukan
teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam
ayat (2) Pasal ini.
4. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini.
Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut
oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force
Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA
PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.
 PASAL 12
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Jepara.

PASAL 13
PEMBERITAHUAN

Dalam upaya kelancaran komunikasi diantara PARA PIHAK yang saling

mengikatkan diri dalam Perjanjian ini masing-masing menyediakan alamat
tempat pemberitahuan sebagai berikut:

PIHAK PERTAMA :
dr. YUSTITIA KARTIKA NARISWARI
KLINIK YAPTINU ALI IRFAN MEDIKA
Jl. Masjid Jami Bawu RT 28 RW 5 Batealit Jepara
Telp.
Email :

PIHAK KEDUA :
NELA YUNITA SARI, Amd. Keb.
Desa Bawu RT.39 RW.08
Kec. Batealit kab. Jepara

PASAL 14
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata

tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan

hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
 setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat

dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan

terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam

Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(5) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada

Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak

terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikian Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, masing-masing sama

bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup dan masing-masing memiliki
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. YUSTITIA KARTIKA NARISWARI NELA YUNITA SARI , A.Md. Keb.