PAKTA INTEGRITAS

USER LOGIN APLIKASI P-CARE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : H. Noor Cholish, S.H.
NIK : 3320060703560007
Jabatan : Pimpinan/ pemilik FKTP
Email : jeparabarokahmulia@gmail.com
Nama FKTP : Klinik YAI Medika

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi P-Care adalah sebagai berikut:
No BPJS Alamat Email Masa Penugasan
No Nama NIK
Kesehatan yang valid TMT TAT
1 Muhammad Arif

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi P-Care akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan
melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak
memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat
dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri
baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material
apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya nyatakan di sini.
Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai
dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

……………….., Maret 2020

Yang Menandatangani

Materai
Rp 6.000

(………………………….)
 PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI LUPIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : H. Noor Cholish, S.H.
NIK : 3320060703560007
Jabatan : Pimpinan/ pemilik FKTP
Email : jeparabarokahmulia@gmail.com
Nama FKTP : Klinik YAI Medika

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi P-Care adalah sebagai berikut:
No BPJS Alamat Email Masa Penugasan
No Nama NIK
Kesehatan yang valid TMT TAT
1 Muhammad 1 820430 15 001 0000163853458 pangeransunga
Arif rip@gmail.co
m
2 Rita 1 870514 17 002 0002248995914 rita_handawan
Handawanti ti@yahoo.co.i
d
3 Atmawati 1 860414 19 012 0002061088986 Atmaaufa86@
gmail.com
4 Anik Syarifah 1 891213 20 014 0000093982408 Syarifah13131
3@gmail.com

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi Lupis akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan
melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak
memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat
dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas entri
baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material
apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang saya nyatakan di sini.
Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai
dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

……………….., Maret 2020

Yang Menandatangani

Materai
Rp 6.000

(………………………….)