LAMPIRAN II

KEPUTUSAN MENTERI
NOMOR
TENTANG MASTER DAT
PER AKHIR DESEMBER

No Kode Nama Puskesmas Nama Kepala Puskesmas NIP Kapus

3342 1030786 Waled H. Juhud, S.Kep, Ners 19720806 199203 1 006
3343 1030787 Cibogo H. Kasmira, Amd. Kep 19730330 199403 1 004
3344 1030788 Pasaleman dr. Retno Sugiarto 19780311 201001 1 005
3345 1030789 Ciledug Mohamad Sayid, SKM 19670828 198901 1 002
3346 1030790 Pabuaran Hj. Endang Sugianti, SKM 19650829 198603 2 007
3347 1030791 Losari H. Juju Juarsa, S.Kep, Ners 19700525 199002 1 002
3348 1030792 Astanalanggar drg. Wiwin Widianingsih 19810226 201101 2 001
3349 1030793 Pabedilan Nurzaman, S.Kep, Ners 19710620 199103 1 003
3350 1030794 Kalimukti dr. SUDARYANTO 19720104 200604 1 009
3351 1030795 Babakan dr. Mila Kusuma H 19780502 200701 2 007
3352 1030796 Gembongan dr. Prabowo Dwijo Anggoro 19800101 201001 1 007
3353 1030797 Gebang dr. H. Iskandar 19720702 200604 1 006
3354 1033608 Kalimaro Witono, A.Md.Kep. 19800305 200801 1 006
3355 1030798 Karangsembung dr. Hadi Sudiana 19780829 201001 1 005
3356 1030799 Kubangdeleg Saman, SKM 19740903 199503 1 001
3357 1030800 Sindanglaut dr. H. Sutara 19700915 200604 1 004
3358 1030801 Susukan Lebak Carita, S.Kep, Ners 19660519 198902 1 001
3359 1030802 Sedong dr. Rexy Oktavianus 19771210 201101 1 001
3360 1030803 Astanajapura dr. Zainal 19810226 200902 1 001
3361 1030804 Sidamulya POEDJO WARDOJO, S.Kep.,Ners. 19681227 198803 1 001
3362 1030805 Pangenan dr. Aria Abditianto Arrochimmi 19780803 200801 1 004
3363 1030806 Mundu dr. Asep Aries Sudrajat 19720813 200701 1 011
3364 1033609 Pamengkang drg. Hj. Nila Sofyan 19670608 199203 2 008
3365 1030807 Beber Haeria, SKM. MKM 19641213 198803 1 006
3366 1030808 Kamarang dr. Eli Toyibah 19771004 200701 2 005
3367 1033610 Nanggela Erna Marliani, A.Md.Keb 19720915 199203 2 002
3368 1030809 Talun dr. Melly Dwi Bastian 19790211 200801 2 007
3369 1030810 Ciperna Hj. Maemunah, SKM 19651227 198902 2 001
3370 1030811 Sumber dr. Hj. Neni Supriani 19740511 200701 2 005
3371 1030812 Watubelah drg. Hj. Retno Widowati 19661025 200112 2 001
3372 1030813 Sendang drg. Mahmudah 19711220 200211 2 001
3373 1030814 Dukupuntang dr. Tetti Sri Nurliyawati 19770530 200604 2 007
3374 1030815 SindangJawa YAYAN HARYANTO, SKM. 19680301 199503 1 003
3375 1030816 Palimanan Uut Teguh Sabara, Apt, M.Sc 19820311 200902 1 001
3376 1030817 Kepuh dr. H. Gunawan 19830216 201412 1 002
3377 1030818 Plumbon dr. Atih Andriyantie Fauzi 19781204 200701 2 007
3378 1030819 Lurah Amro 19680228 199401 1 002
3379 1030820 Waruroyom dr. Fardan Salahudin 19770531 200801 1 003
3380 1030821 Karangsari dr . Hj. RYNA SHINTAWATI 19870909 201409 2 001
3381 1030822 Pangkalan Hj. Sofiyah, SST, MH 19640213 198312 2 001
3382 1030823 Plered dr. Dewi Waskito Ningtiyas 19770706 200604 2 031
3383 1030824 Tengahtani drg. Evi Nilawati 19651220 199403 2 008
3384 1030825 Kedawung Hj. Sumiati, S.Tr.Keb 19670424 198803 2 006
3385 1030826 Gunungjati drg. Tanti Trislowati 19720910 200112 2 002
3386 1030827 Mayung Aunur Rofiq, SKM 19641022 198803 1 009
3387 1030828 Kedaton H. Saeful Bakhri, SKM 19650726 198412 1 001
3388 1030829 Suranenggala H. Sidik, SKM 19630703 198312 1 002
3389 1030830 Klangenan dr. H. Naswidi 19801025 201412 1 002
3390 1030831 Bangodua Eti Entin Efwanita, SKM, M.Kes 19730117 199303 2 004
3391 1030832 Jamblang dr. Hj. Sri Mulyati 19781202 200701 2 003
3392 1030833 Tegalgubug dr. Hj. Eliyah 19631003 200112 2 001
3393 1030834 Panguragan H. Jamiat, SKM 19640516 198412 1 001
3394 1030835 Ciwaringin Hj. Surtinah, SST 19681112 198901 2 001
3395 1030836 Winong YULI INDRIASARI, S.Kep.,Ns. 19800101 200801 2 021
3396 1030837 Gempol drg. H. Amsori, MKM 19650819 199803 1 003
3397 1030838 Susukan dr. H. Andi Ridwan Sahrudin 19710223 200112 1 003
3398 1030839 Bunder ZAENAL ABIDIN ALI, S.Kep,Ners. 19780216 200604 1 012
3399 1030840 Gegesik dr. Asep Awaludin 19790820 201412 1 001
3400 1030841 Jagapura dr. Yannah 19790920 201412 2 002
3401 1030842 Kaliwedi KAPIT BUDIYANTO, S.Kep.,Ns. 19780407 200801 1 005
 INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS
OLEH DINAS KESEHATAN
TAHUN 2021

A.    PROFIL PUSKESMAS

I.   IDENTITAS PENGISI

Tanda tangan
Nama Kepala Puskesmas/ Yang Melakukan pengisian
1 ..............................................
Instrumen

2 Nomor telepon seluler ..............................................

3 Tanggal Pengisian ..............................................

II.  IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas SUMBER

2. Nomor Registrasi 1030811
3. Tanggal Pendirian
4. Alamat Jl. Pangeran Kejaksaan No.49, Kec. Sumber
5. Kecamatan Kec. Sumber
6. Kabupaten Kab. Cirebon
7. Provinsi Prov. Jawa Barat
8 Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor Telepon Whatsapp
9 Alamat e-mail dan website

III.  DATA UMUM

III A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor Sertifikat Standar
2 Tanggal terbit Sertifikat Standar
Berdasarkan karakteristik Puskesmas Kawasan
wilayah kerja : Perkotaan
3 Kategori Puskesmas
Berdasarkan kemampuan
Puskesmas Non Rawat Inap
pelayanan :
4 Status Akreditasi Terakreditasi Madya

III. B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah Tidak
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang
2. Tidak
dikeluarkan oleh Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng Ya
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap
4. Ya
tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air
5.
yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan
6.
aktif
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir
9. Puskesmas tidak dalam zona topan
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat
12. Puskesmas memiliki akses transportasi
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas
13.
yang rapi dan bersih
14. Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas
15.
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara
16. Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ya
Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal
1.
60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8

3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15%

Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas

4. diatur berdasarkan zona privasi kegiatan dan zona
infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan
5.
aman di semua bagian
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan
6.
bersih
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan
7.
bersih
Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas
8.
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak
9.
pengap dan tidak berbau
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019
10.
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang
11.
mudah terlihat dari jarak jauh
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan
12.
bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Ya
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam
14.
kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam
15.
kondisi baik, rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak
16. menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik
17. minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak
18.
berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata,
19. tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air
20. buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan
21.
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas

22.
minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu

23. minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup serta
dalam kondisi baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air
 Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas
dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan
25. ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan,

26.
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir
27.
saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien
28. yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
29.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan
30.
bersih di bangunan Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi
31.
kesehatan yang rapi dan di halaman Puskesmas

32. Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas

33. Puskesmas bebas dari asap rokok
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan
34.
kecoa
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan
35.
tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing
37. Angka Bebas Jentik 100%
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap
39.
ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap
40. Ketersediaan Ruang Kantor
a. Ruang Administrasi
b. Ruang Kantor untuk Karyawan
c. Ruang Kepala Puskesmas
d. Ruang Rapat/Diskusi
41. Ketersediaan Ruang Pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
b. Ruang Pemeriksaan Umum
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi,
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB*
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan
3) Ruang penyerahan obat
4) Ruang konseling
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP
6) Ruang arsip
i. Ruang Persalinan
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan
k. Ruang Laboratorium
l. Ruang Rawat Inap*
42. Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu Ada
b. Ruang ASI
c. Ruang Sterilisasi
 d. Ruang Cuci Linen
e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas*
g. Gudang Umum
h. Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki
dan perempuan, dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan
j. Parkir kendaraan roda 2
k. Parkir Kendaraan Roda 4
l. Garasi Ambulans/Pusling
m. khusus penyimpanan Tabung O2
n. Ruang Lainnya ……………………………
(selain yang tertulis diatas)

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal
Tidak
15 % dari luas lantai ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang
Tidak
terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang
terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium
yang terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan
kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak dari
petugas kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman
dan aman pasien dan petugas Puskesmas serta dalam
kondisi baik, rapi dan bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau
Kelembapan berkisar 40-70% RH
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi
merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan
mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar;
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300 Lux

Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur &

Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan rata- rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas

Tidak
dalam keadaan baik dan bersih serta mengalir 24 jam

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi

untuk pasien rawat jalan 15- 20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi
untuk pasien rawat inap 40- 60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi
untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih (dapat diisi lebih dari 1 pilihan)
a. Perusahaan Air Minum
b. Sumber Air Tanah
c. Lainnya …...............................
 Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan
dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk menjaga,
kemiringan saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius,
benda tajam, dan sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah
B3 Puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang
pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang farmasi,
ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan
tangan di dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca
persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika
dengan resapan maka harus secara rutin dilakukan
penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas
a. PLN Tidak
b. Tenaga Surya / Solarsel Tidak
c. Generator listrik dg bahan bakar cair atau gas elpiji
Tidak
d. Tenaga Angin Tidak
e. Tenaga Air Tidak
c. Lainnya …............................... Ya
Kekuatan daya listrik PLN (dalam VA)
Sumber daya listrik cadangan/darurat
a. Generator listrik Tidak
b. Uninterruptie Power Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan (dalam VA)
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan
Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal
75% dari daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi
yang aman, baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia Saluran Telepon Kabel Puskesmas
b. Tersedia Telepon Seluler Khusus Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area
ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang
jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang
mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut
antrian pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor
antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih
Tidak
dan dalam kondisi baik dan bersih
 Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan
pengaman seperti troli tabung atau dirantai dan dalam
kondisi rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan

tutup pelindung/katup yang dipasang erat dan dirantai

7. SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah,
antara satu dan lainnya tidak boleh melebihi 15 m, dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara
15-120 cm dari permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan
puskesmas tidak lebih dari 75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan
puskesmas tidak lebih dari 65 dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:

Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<600,

Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm;
dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga,
ujung berbelok sesuai ketentuan

b. Bila Ram, Apakah itu:

Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau
Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤70
dan panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180
cm (Bila di lantai atas untuk pelayanan), sesuai
ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ Perahu
Bermotor / Lainnya); Jumlah : ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu
Bermotor / Lainnya; Jumlah : ……. Unit
c. Roda-2: Standar/Trail; Jumlah : ……. Unit
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan
berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat yang
lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan
berfungsi serta mempunyai alat kesehatan yang lengkap
sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang jelas dan
sesuai dengan kebutuhan pasien

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Set Pemeriksaan Umum
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
5. Set Pelayanan KB
 6. Set Imunisasi
7. Set Obstetri & Ginekologi
8. Set AKDR Pasca Plasenta
9. Set Bayi Baru Lahir
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal
11. Set Perawatan Pasca Persalinan
12. Set Pemeriksaan Khusus
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai
14.
kebutuhan
15. Set ASI
16. Set Laboratorium Ada dan Tidak Lengkap
17. Set Farmasi
18. Set Rawat Inap*
19. Set Sterilisasi
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan Dokter
Layanan Primer
21. Set Puskesmas Keliling Tidak Ada
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat
23. Kit Imunisasi
24. Kit UKS
25. Kit UKGS
26. Kit Bidan
27. Kit Posyandu
28. Kit Sanitarian
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang
30. Tidak Ada
(SDIDTK)
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan yang
31. mengandung air raksa (Hg) untuk tensimeter, termometer, Tidak
amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan
32. Tidak
satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang mempunyai
33.
izin edar.

Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan

34.
diletakan pada tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih.

Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk

35.
dalam negeri

Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi

1. Tidak
Sarana, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK <=60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas Dokter Umum
Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan
2. Tidak
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi
3.
SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
NON PNS
PENSIUN
JENIS TENAGA DAN STATUS KEPEGAWAIAN PNS PPPK PTT TAHUN TOTAL
LAIN-LAIN
DAERAH DEPAN
a. Dokter -
 b. Dokter Layanan Primer (DLP) -
c. Dokter Gigi -
d. Perawat -
e. Bidan -
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku -
g. Tenaga sanitasi lingkungan -
h. Nutrisionis -
i. Apoteker -
j. Tenaga teknis kefarmasian -
k. Ahli teknologi laboratorium medik -
l. Tenaga sistem informasi kesehatan -
m. Tenaga administrasi keuangan -
n. Tenaga ketatausahaan -
o. Pekarya -
p. Lain-lain, sebutkan: -
1) Tenaga kesehatan tradisional -
2) ………… -
3) ………… -
4) ………… -
5) ………… -
TOTAL - - - - - -
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas hasil
1. kinerja dan mutu layanan kesehatan yang tercantum dalam Tidak
Penilaian Kinerja Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil
2. Cukup : Hasil Pelayanan 81 - 90%
pelayanan kesehatan Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil
3.
manajemen Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil
4.
pelayanan kesehatan Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil
5.
manajemen Puskesmas

Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring evaluasi

6. antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan Puskesmas Saudara?

Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana

melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan mutu
7. saat Saudara melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi
atas kedua hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas
Saudara?
Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan
8.
upaya inovasi Saudara?
9. Status IKS Puskesmas 3 Tahun terakhir Capaian IKS Status IKS
- Tahun 2021 Belum diisi
- Tahun 2020 Belum diisi
- Tahun 2019 Belum diisi
B. PARAMETER PENILAIAN

I.   PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING CAPAIAN
ASSESMENT VALIDASI

Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10

bangunan Puskesmas yang
Pemenuhan standar
1
bangunan Puskesmas
tercantum dalam ASPAK dan
sudah divalidasi pada saat
60% s.d. < 80 % 5 0
pembinaan < 60% 0
Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10
prasarana Puskesmas yang
Pemenuhan standar
2
prasarana
tercantum dalam ASPAK dan
sudah divalidasi pada saat
60% s.d. < 80 % 5 0
pembinaan < 60% 0
Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10
peralatan Puskesmas yang
Pemenuhan standar
3
peralatan Puskesmas
tercantum dalam ASPAK dan
sudah divalidasi pada saat
60% s.d. < 80 % 5 0
pembinaan < 60% 0
Seluruh obat (100%) sesuai RKO
10
tersedia di Puskesmas
Ketersediaan obat di Puskesmas 80% - <100% obat di RKO
4 Ketersediaan obat
sesuai dengan RKO tersedia di Puskesmas
5 0
< 80 % obat di RKO tersedia di
0
Puskesmas
Terdapat upaya yang dilakukan
untuk mencegah/mengatasi Tersedianya 3 dokumen 10
kekosongan atau kekurangan obat
di puskesmas, meliputi tersedianya
Pengendalian Ketersediaan 3 dokumen : 1) SOP Pengendalian
5
Obat Ketersediaan; 2) Dokumen
Tersedia dua dokumen 5 0
Perencanaan kebutuhan Obat; 3)
Dokumen mutasi obat/distribusi
Hanya tersedia satu dokumen
obat. 0
atau tidak ada dokumen tersedia
Jenis dan jumlah SDM kesehatan SDM Kesehatan Puskesmas
Puskesmas terpenuhi sesuai 10
sesuai ABK
Analisis Beban Kerja (Permenkes
33 tahun 2015 tentang Analisis
Pemenuhan sumber daya
6
manusia (SDM)
Beban Kerja SDM Kesehatan) 0
 Jenis dan jumlah SDM kesehatan
Puskesmas terpenuhi sesuai
Analisis Beban Kerja (Permenkes
SDM Kesehatan Puskes mas
33 tahun 2015 tentang Analisis
Pemenuhan sumber daya sesuai standar minimal tetapi 5
6
manusia (SDM)
Beban Kerja SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai dengan
tidak sesuai ABK 0
Permenkes 43 tahun 2019 tentang SDM Kesehatan Puskes mas
Puskesmas tidak sesuai ABK dan standar 0
minimal
Sistem rujukan terintegrasi sudah Aplikasi Sisrute tersedia dan
diterapkan ditandai dengan: dimanfaatkan secara rutin (>50 10
pemanfaatan Aplikasi Sisrute kasus pertahun)
dalam proses rujukan pasien ke
Penerapan Sistem Rujukan FKRTL atau ke FKTP lainnya
7
Terintegrasi (Sisrute) Aplikasi Sisrute telah tersedia 0
tetapi frekuensi pemanf aatannya 5
rendah (< 50 kasus pertahun)

Aplikasi Sisrute belum tersedia 0

Sistem Informasi Puskesmas telah Pencatatan dan pelaporan
diterapkan dengan baik di dilakukan sesuai ketentuan dan 10
Puskesmas ditandai dengan: tepat waktu
adanya pencatatan dan pelaporan
Puskesmas dalam bentuk Pencatatan dan pelaporan
Pelaksanaan Sistem elektronik atau non elektronik dilakukan sesuai ketentuan tetapi 5
8
Informasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang tidak tepat waktu 0
berlaku. (Permenkes 31 tahun Pencatatan dan pelaporan tidak
2019 tentang Sistem Informasi dilakukan sesuai dengan
Puskesmas) ketentuan 0

SKOR (MAKSIMAL 80) 0 0

RATA-RATA 0.00

II.  PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING CAPAIAN
ASSESMENT VALIDASI

1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen RPK tahun berjalan

berdasarkan analisis Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10
(N)
masalah kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan &
(RPK) tahun berjalan. Tahun
berjalan akan disebut sebagai
0
harapan masyarakat tahun N. Tidak ada dokumen perencanaan 0
masalah kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan &
harapan masyarakat
b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas (APBN, APBD, Dana
Kapitasi, dana lain), jika terdapat
ketidaksesuaian antara usulan
anggaran dengan anggaran yang
diterima oleh puskesmas.
b.2 RPK disusun secara
rinci(Januari s.d
Desember) berdasarkan usulan
pengelola program dengan
memperhatikan kondisi dan situasi
lokal (contoh:bulan puasa,
musim, dll)
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N)
diserahkan Puskesmas ke Dinkes RPK dan draft RKA tahun (N)
Kab/Kota untuk persetujuan rincian diserahkan Puskesmas ke Dinkes
anggaran RKA
Dilakukan penyesuaian kegiatan
secara keseluruhan dari RUK
tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan 10
sumber daya yang dialokasikan
untuk Puskesmas (APBN,
APBD, Dana Kapitasi, dana lain)
Tidak semua kegiatan di RUK
tahun N yang disesuaikan
menjadi RPK tahun N
5 0
Tidak dilakukan penyesuaian
RUK tahun N menjadi RPK tahun
N berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang dialokasikan 0
untuk Puskesmas / tidak ada
kaitan antara RUK tahun N dgn
RPK tahun N
RPK disusun secara rinci (Januari
s.d Desember), berdasarkan
usulan program dengan
10
memperhati kan kondisi dan
situasi lokal (contoh: bulan
puasa,musim, dan lain-lain)
0
RPK disusun secara rinci (Januari
s.d Desember), tidak berdasarkan 5
usulan pengelola program
Tidak disusun RPK secara Rinci
0
(bulanan)
Kab/Kota Untuk mendapatkan 10
persetujuan rincian anggaran
RKA secara tepat waktu
0
anggaran RKA
c. Puskesmas mempunyai RUK
tahun mendatang. Tahun
mendatang akan
dilambangkan dengan N+1.
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian
program, SMD,dll), dengan
memperhatikan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas tahun
sebelumnya.
Hanya RPK atau hanya draft RKA
0
tahun N, yang diserahkan ke 5
Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft RKA tahun (N)
tidak diserahkan Puskesmas ke 0
Dinkes Kab/Kota
Puskesmas menyusun dokumen
10
RUK tahun mendatang (N+1)
Puskesmas Tidak menyusun 0
Dokumen RUK tahun mendatang 0
(N+1)
Ada hasil analisis Masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga, 10
pencapaian program, SMD, dll),
dengan Memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya
Ada hasil analisis masalah 0
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, 5
pencapaian program, SMD, dll),
tetapi tidak memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya
Tidak ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat di 0
Puskesmas
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam
mendampingi dan membimbing
masyarakat melakukan Survei
Mawas Diri, yang meliputi :
- Ada umpan balik hasil analisis
masalah kesehatan kepada
masyarakat, untuk menyadarkan
masyarakat tentang adanya
masalah di lingkungannya yang
perlu diatasi, termasuk oleh
masyarakat secara mandiri,
dengan memperhatikan
ketersediaan sumber daya dan
potensi sumber daya di
masyarakat yang dapat digerakkan
- Ada tabulasi hasil wawancara
yang dilaksanakan oleh kader
kesehatan masyarakat pelaksana
SMD kepada masyarakat lainnya,
dengan menggunakan kuesioner
yang disusun masyarakat, untuk
mendapatkan umpan balik
masyarakat tentang pelayanan
Puskesmas dan hal yang perlu
diperbaiki, termasuk harapan dan
permintaan masyarakat dalam
hidup sehat
Ada umpan balik ke masyarakat
berupa hasil analisis masalah;
masyarakat sadar pada masalah
kesehatann ya yang dibuktikan
dengan adanya informasi
10
penggerakk an sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan yang
dibuktikan dengan dokumen fisik
(pemberitahuan, laporan,foto,dll
0
Ada umpan balik ke masyarakat
berupa hasil analisis masalah,
tetapi belum ada informasi
penggerakkan sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi 5
masalah kesehatan tetapi tidak
dapat dibuktikan dengan
dokumen fisik (pemberitahuan,
laporan, foto, dll)
Tidak ada umpan balik ke
0
masyarakat
Ada tabulasi hasil wawancara,
10
sesuai dengan kriteria
Ada tabulasi hasil wawancara,
tetapi tidak sesuai dengan kriteria
menggunakan kuesioner yang
5
disusun masyarakat dan atau
tidak mendapat umpan balik 0
masyarakat
mendapatkan umpan balik
masyarakat tentang pelayanan
Puskesmas dan hal yang perlu
diperbaiki, termasuk harapan dan
permintaan masyarakat dalam
hidup sehat
- Ada pembahasan hasil SMD
dalam forum MMD, sebagai bahan
yang akan diusulkan dalam
Musrenbang Desa/ Kelurahan;
masyarakat tentang pelayanan
Puskesmas dan hal yang perlu
diperbaiki, termasuk harapan dan
permintaan masyarakat dalam
hidup sehat
d.3 Ada penyelarasan
antara hasil MMD dengan
perencanaan Puskesmas
dibuktikan dengan draft RUK
d.4 Ada Berita Acara/Laporan
hasil Musrenbang Desa/Kelurahan
yang dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
0
kuesioner yang disusun
masyarakat dan atau tidak
0
mendapat umpan balik
masyarakat
Ada hasil SMD yang dibahas
dalam forum MMD, dan hasil
MMD yang membutuhkan 10
pembiayaan diusulkan dalam
Musrenbang Desa/Kelurahan
Ada hasil SMD yang dibahas
dalam forum MMD, tetapi hasil
MMD yang membutuhkan
pembiayaan tidak diusulkan
0
dalam Musrenbang Desa/ 5
Kelurahan kuesioner yang
disusun masyarakat dan atau
tidak mendapat umpan balik
masyarakat
Tidak ada tabulasi hasil
0
wawancara
Ada penyelarasan antara hasil
MMD dengan perencanaan
10
Puskesmas dibuktikan dengan
draft RUK
Ada penyelarasan antara hasil
MMD dengan perencanaan
Puskesmas, tetapi tidak
seluruhnya/penyelerasan tidak
5 0
menyeluruh
Tidak ada penyelarasan antara
hasil MMD dengan perencanaan 0
Puskesmas
Ada Berita Acara/Laporan hasil
Musrenbang Desa/Kelurahan
10
yang dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
0
d.4 Ada Berita Acara/Laporan
hasil Musrenbang Desa/Kelurahan
yang dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
d.5 Laporan
penanggung jawab
daerah binaan dilaporkan ke
kepala Puskesmas
dan diteruskan ke
penanggung jawab
program untuk diolah dan
dilakukan analisis. Hasil analisis
dibahas dalam
lokakarya mini bulanan rutin untuk
keterpaduan lintas program dalam
usulan kegiatan
Puskesmas
d.6 Ada laporan lokakarya mini
bulanan kedua, yang menjadi
bahan masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun
(N+1), dengan kegiatan yang
terpadu lintas program, dan
dijadikan bahan lokakarya mini
lintas sektor pertama
Ada Berita Acara/Laporan hasil
Musrenbang Desa/Kelurahan,
5 0
tetapi belum dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita Acara/Laporan
hasil Musrenbang Desa/ 0
Kelurahan
Ada laporan penanggung jawab
daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, dan diteruskan ke
penanggung jawab program
untuk diolah dan dianalisis. Hasil
10
analisis dibahas dalam lokakarya
mini bulanan rutin untuk
keterpaduan lintas program
dalam usulan kegiatan
Puskesmas
0
Ada laporan penanggung jawab
daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, tetapi tidak
diteruskan ke penanggung jawab 5
program untuk diolah dan
dianalisis dan/atau tidak dibahas
dalam lokakarya mini bulanan
Tidak ada laporan/kompilasi
0
laporan
Ada laporan Lokakarya mini
Bulanan kedua, yang menjadi
Bahan masukan Dalam
melengkapi Rancangan RUK
10
Puskesmas tahun (N+1), Dengan
kegiatan Yang terpadu Lintas
Program, dan dijadikan bahan
lokakarya mini lintas sektor
0
dijadikan bahan lokakarya mini
lintas sektor pertama
d.7 Dalam lokakarya mini lintas
sektor pertama, ada pembahasan
dengan lintas sektor untuk
mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah yang
berada diluar kendali kesehatan/
Puskesmas, dibuktikan dengan
dokumen hasil rapat dan notulen.
d.8 Hasil lokakarya mini lintas
sektor pertama dibahas dalam
Musrenbang Kecamatan.
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil
kesepakatan dalam Musrenbang
Kecamatan diserahkan ke Dinkes
Kab/Kota sebelum Musrenbang
Kabupaten selengkapnya dengan
Kerangka Acuan Kegiatan
Ada laporan Lokakarya mini 0
Bulanan kedua, tidak menjadi
Bahan masukan Dalam
melengkapi RUK, tidak
5
menggambarkan keterpaduan
Lintas program, dan atau tidak
dijadikan bahan lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada laporan lokakarya mini
0
bulanan kedua
Ada pembahasan dengan lintas
sektor dan mendapatkan 10
dukungan penyelesaian masalah
Ada pembahasan dengan lintas 0
sektor, tetapi tidak mendapatkan 5
dukungan penyelesaian masalah
Tidak ada pembahasan dengan
0
lintas sektor
Ada hasil lokakarya mini lintas
sektor pertama yang dibahas 10
dalam Musrenbang Kecamatan
Tidak ada hasil lokakarya mini 0
lintas sektor pertama yang
0
dibahas dalam Musrenbang
Kecamatan
Draft RUK tahun (N+1)
diserahkan ke dinas Kab/kota
sebelum Musrenbang Kab, 10
selengkapnya dengan
Kerangka Acuan Kegiatan
Draft RUK diserahkan ke Dinkes 0
Kab/kota, tetapi diserahkan
setelah MusrenbangKab dan 5
atau diserahkan tanpa adanya
Kerangka Acuan Kegiatan

d.10 Draft RUK Thn (N+1)
disesuaikan dengan saran Dinkes
Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/kota, sebagai
perbaikan draft RUK.
Draft RUK tidak diserahkan ke
0
Dinkes Kab/Kota
Ada revisi draft RUK Tahun
(N+1) setelah mendapat saran
Dinkes Kab/kota dan hasil 10
pembahasan Musrenbang
Kab/Kota.

Tidak seluruhnya direvisi 0

sekalipun ada saran dari Dinkes 5
Kab/kota

Tidak merevisi sama sekali /

Tidak mendapatkan saran dari 0
Dinkes Kab/Kota
2 Dalam dokumen RPK dan a. Ada rangkaian kegiatan untuk
RUK secara garis besar menunjang upaya Puskesmas
mencakup kegiatan UKM, yang terdiri dari: Bila semua rangkaian (a.1 s.d
UKP, dan ditunjang dengan a.1 Terpenuhinya sarana, a.5) terpenuhi dalam setiap 10
sumber daya yang optimal prasarana, alat kesehatan, tenaga pelaksanaan upaya Puskesmas
(sumber daya manusia), anggaran,
sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya
secara efisien untuk mencapai
target kinerja & mutu Puskesmas
Bila salah satu dari 5 rangkaian
5
a.3 Ada dukungan administrasi &
manajemen untuk kelancaran
tidak terpenuhi 0
kinerja Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi
untuk keterpaduan/ sinergitas
kinerja UKP dan UKM yang
berkualitas
Bila dalam 5 rangkaian tidak
0
a.5 Adanya sistem monitoring terpenuhi lebih dari 1 (satu)
evaluasi untuk pemenuhan input,
proses, dan output Puskesmas

b. Ada upaya menuju tercapainya

derajat kesehatan masyarakat di
seluruh wilayah kerja yang ditandai
Bila tujuh (7) unsur (b.1 s.d b.7)
dengan:
terpenuhi dalam setiap 10
pelaksanaan upaya Puskesmas
 Bila tujuh (7) unsur (b.1 s.d b.7)
terpenuhi dalam setiap 10
b.1 Puskesmas mengakses semua pelaksanaan upaya Puskesmas
sasaran dengan pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan potensi
resiko kesehatan masyarakat
Bila 1 atau 2 unsur tidak
b.3 Adanya hasil analisis terpenuhi dalam setiap 5
kesenjangan program pelaksanaan upaya Puskesmas
b.4 Adanya keterpaduan layanan
Puskesmas 0
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju kemandirian
hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah
kesehatan masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas
kewenangan Bila lebih dari 2 unsur tidak
terpenuhi dalam setiap 0
pelaksanaan upaya Puskesmas
b.6 Adanya peningkatan kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut
terhadap masalah kesehatan di
masyarakat
c. Pelaksanaan UKP memenuhi
semua unsur kegiatan sebagai Bila lima unsur (c.1 s.d c.5)
berikut : terpenuhi dalam setiap 10
c.1 peningkatan kinerja & mutu pelaksanaan upaya Puskesmas,
Yankes Individu
c.2 peningkatan Keselamatan
Pasien/Patient Safety, sekaligus Bila 1 atau 2 unsur tidak
pencegahan risiko terpenuhi dalam setiap 5 0
c.3 pencegahan dan pelaksanaan upaya Puskesmas
penanggulangan infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan individu untuk
hidup sehat mandiri Bila lebih dari 2 unsur tidak
terpenuhi dalam setiap 0
c.5 Peningkatan kepuasan pelaksanaan upaya Puskesmas
pelanggan (customized)
3 Perencanaan Puskesmas Dibuat formasi berdasarkan ABK
terdokumentasika n dalam 10
dan peta jabatan
RUK dan RPK juga a. Dibuat formasi berdasarkan ABK
mencakup pengelolaan dan peta jabatan 0
sumber daya
3 Perencanaan Puskesmas
terdokumentasika n dalam
RUK dan RPK juga a. Dibuat formasi berdasarkan ABK
mencakup pengelolaan dan peta jabatan
sumber daya
b. Perencanaan Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai dengan ABK
dibuktikan dalam bentuk dokumen
c. Ada upaya penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang
dilakukan Puskesmas terhadap
hasil dokumen perencanaan
kebutuhan SDM Kesehatan yang
telah disusun (baik usulan
penambahan atau redistribusi
tenaga)
c.2 Perencanaan Kebutuhan
Peralatan Puskesmas (alat
kesehatan dan non alat kesehatan
sesuai persyaratan di PMK 43
tahun 2019, PMK 31 tahun 2018,
dan PMK 54 tahun 2015 (jenis
lengkap, Jumlah cukup & kondisi
alat, jenis lengkap tetapi jumlah
masih kurang, jenis & jumlah masih
kurang, dsb)
c.3 Ada tindak lanjut yang
dilakukan Puskesmas terhadap
hasil dokumen perencanaan
peralatan Puskesmas yang
disusun
c.4 Perencanaan kebutuhan
sarana prasarana Puskesmas
sesuai persyaratan di PMK 43
tahun 2019, PMK 31 tahun 2018
(memuat penilaian kondisi sarana
prasarana)
Dibuat formasi, tetapi tidak
berdasarkan ABK atau peta 5 0
jabatan
Tidak dibuat formasi 0
Ada Perencanaan Kebutuhan
SDM Kesehatan sesuai dengan 10
ABK
Ada Perencanaan kebutuhan,
tidak sesuai dengan ABK
5 0
Tidak ada rencana penambahan
0
tenaga kesehatan
Ada tindak lanjut yang dilakukan
10
sesuai rencana yang disusun
Ada tindak lanjut yang dilakukan,
tidak sesuai rencana yang 5 0
disusun
Tidak ada tindak lanjut 0
Ada perencanaan kebutuhan
peralatan Puskesmas, sesuai 10
persyaratan
Ada perencanaan kebutuhan
peralatan Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan
5 0
Tidak ada perencanaan
0
kebutuhan peralatan Puskesmas
Ada dokumen tindak lanjut 10
0
tidak ada dokumen tindak lanjut 0
Ada perencanaan kebutuhan
sarana prasarana Puskesmas, 10
sesuai persyaratan
0
 c.4 Perencanaan kebutuhan
sarana prasarana Puskesmas
sesuai persyaratan di PMK 43
tahun 2019, PMK 31 tahun 2018
(memuat penilaian kondisi sarana
prasarana)
c.5 Ada tindak lanjut yang
dilakukan Puskesmas terhadap
hasil dokumen perencanaan
sarana prasarana Puskesmas
sesuai rencana yang disusun
c.6 Alokasi anggaran dapat
membiayai semua kebutuhan
Puskesmas
c.7 usulan pengadaan, perbaikan
atau pengembangan sistem
informasi kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna
SKOR (MAKSIMAL 290)
RATA-RATA
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
Ada perencanaan kebutuhan
sarana prasarana Puskesmas, 5 0
tidak sesuai persyaratan
Tidak ada perencanaan
kebutuhan sarana prasarana 0
Puskesmas
ada dokumen tindak lanjut 10
0
Tidak ada dokumen tindak lanjut 0
≥ 80 % kebutuhan Puskesmas
10
terpenuhi anggarannya
60% s.d. < 80% kebutuhan
Puskesmas terpenuhi 5 0
anggarannya
< 60 % kebutuhan Puskesmas
0
terpenuhi anggarannya
Ada Dokumen Usulan
pengadaan, Perbaikan Atau
Pengembangan Perangkat 10
System Informasi Kesehatan
dan/atau Teknologi tepat guna
Tidak ada Dokumen usulan
0
pengadaan, perbaikan atau
pengembangan perangkat Sistem 0
Informasi Kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna
0 0
0.00
NILAI SELF NILAI HASIL
SKORING CAPAIAN
ASSESMENT VALIDA SI
1 Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dipandu
dengan kebijakan,
pedoman, dan prosedur
yang jelas
2 Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas mempunyai
jadwal yang jelas dan
disosialisasikan ke sasaran
Tersedia dokumen- dokumen,
untuk kegiatan-kegiatan yang
diselenggarakan Puskesmas:
• Kebijakan, Memenuhi semua kriteria 10
• Manual Mutu
• RUK atau rencana strategis
5
Tahunan
• PTP (RUK dan RPK) tahunan
• Pedoman/Pand uan
• KAK
• SOP
Bila salah satu kriteria tidak
terpenuhi
5 0
• Pengendalian Dokumen
• Rekaman hasil- hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
• Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen- dokumen di atas apakah
lengkap dan isinya relevan. Tidak memenuhi semua kriteria 0
1. Tersedia jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
2. Tersedia bukti sosialisasi
jadwal, kepada : • Memenuhi semua kriteria 10
Lintas program dengan bukti
adanya dokumen kesepakatan
keterpaduan lintas program
• Lintas sektor terkait, dengan bukti
adanya dokumen dukungan
pemecahan masalah yang
penyebab dan latar belakangnya Bila salah satu kriteria tidak
5 0
diluar kendali Puskesmas terpenuhi
• Sasaran/ma syarakat dengan
bukti dokumen peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya
secara mandiri.
Tidak ada 0
3 Pelaksanaan kegiatan
mendapatkan dukungan
dari lintas program, lintas
sektor dan masyarakat
sasaran di Puskesmas
Tersedia dukungan dari sasaran di
Puskesmas : •
Lintas program dengan bukti Memenuhi semua kriteria 10
adanya kesepakatan keterpaduan
lintas program
• Lintas sektor terkait, dengan bukti
adanya dukungan pemecahan
masalah yang penyebab dan latar
Bila salah satu kriteria tidak
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
terpenuhi
5 0
• Masyarakat denganbukti adanya
peran serta aktif masyarakat dalam
mengatasi sebagian masalahnya
secara mandiri.
Tidak ada 0

4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan

Puskesmas dimonitor oleh monitoring kegiatan Puskesmas
Memenuhi semua kriteria 10
Kepala Puskesmas dan oleh Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab terkait. penanggung jawab terkait.
2. Tersedia analisis hasil
monitoring pelaksanaan kegiatan Bila salah satu kriteria tidak
dan rumusan rencana tindak terpenuhi
5 0
lanjutnya yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait, yang
dilihat dari laporan lokakarya mini
Tidak ada 0

5 Terdapat upaya Puskesmas Ada upaya yang dilakukan oleh

untuk memperoleh Puskesmas untuk mendapatkan
masukan dari umpan balik dari masyarakat
pelanggan/sasaran tentang layanan yang diterimanya,
mengenai kualitas dan yaitu Memenuhi semua kriteria 10
kepuasan terhadap 1. Secara pasif, melalui kotak
pelaksanaan kegiatan saran, SMS Center, Hotline, Media
Sosial, FB, dll
2. Secara aktif melalui antara
lain: survei kepuasan pelanggan
sesuai ketentuan yang berlaku
(Permenpan RB nomor 14/2017,
Bila salah satu kriteria tidak
tentang Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit terpenuhi
5 0
Penyelenggara Pelayanan Publik
atau secara periodik untuk
menampung keluhan, masukan,
harapan dan permintaan
pengguna layanan, pelanggan/
sasaran/peneri ma manfaat
 Survei Kepuasan Masyarakat Unit
0
Penyelenggara Pelayanan Publik
atau secara periodik untuk
menampung keluhan, masukan,
harapan dan permintaan
pengguna layanan, pelanggan/
sasaran/peneri ma manfaat
terhadap kualitas dan kepuasan
pelayanan Tidak ada 0

6 Terdapat upaya perbaikan 1. Ada bukti nyata upaya

yang dilaksanakan oleh perbaikan/ peningkatan/per
Puskesmas terhadap cepatan yang dilakukan oleh
masalah pelayanan yg Puskesmas untuk memperbaiki/
dianggap penting atau meningkatkan kinerja/kualitas dan
prioritas untuk diperbaiki mengurangi risiko/potensi risiko Memenuhi semua kriteria 10
berdasarkan masukan akibat kesenjangan kinerja dan
pengguna layanan/ mutu pelayanan misalnya dengan
pelanggan/dinas kesehatan memperbaiki sarana prasarana,
kabupaten/kota perbaikan metode, perbaikan
dokumen-dokumen acuan,
perbaikan alur pelayanan, dan lain-
lain mengacu pada instrumen
akreditasi.

2. Ada urutan prioritas perbaikan

Bila salah satu kriteria tidak
yang dilaku-kan relevan dengan 5
terpenuhi
urutan prioritas permasalahan yang
ada.
0
3. Ada upaya Puskesmas untuk
melakukan tindak lanjut dari umpan
balik
4. Upaya perbaikan yang dilakukan
me-rupakan hasil pembahasan Tim
manajemen Puskesmas &
penanggung jawab program
sebagai rumusan rencana tindak
lanjut yang dilaporkan kepada
kepala Puskesmas untuk ditelaah
dan selanjutnya ditetapkan.
Tidak ada 0
 Tidak ada 0

5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun percepatan
mutu pelayanan yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.

SKOR (MAKSIMAL 60) 0 0

RATA-RATA 0.00

IV.  PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

KRITERIA
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN SKORING CAPAIAN
ASSESMENT VALIDASI

1 Dilakukan penilaian kinerja 1.  Aspek penilaian kinerja

Puskesmas Puskesmas terdiri dari hasil
pencapaian pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan dan
Manajemen Puskesmas
2.  Penilaian kinerja Puskesmas
termasuk kategori baik bila tingkat
pencapaian hasil pelaksanaan
pelayanan kesehatan > 91% dan
cakupan hasil manajemen ≥ 8,5
Bila aspek pelayanan kesehatan
≥ 91% dan cakupan hasil 10
manajemen ≥ 8,5
Bila aspek pelayanan kesehatan
< 91%, hasil manajemen ≥ 8,5
atau aspek pelayanan kesehatan 5
0 0
≥ 91% dan hasil manajemen <
8,5

Bila aspek pelayanan kesehatan 0

< 91%, hasil manajemen < 8,5
Dinas kesehatan kabupaten/kota Bila terdapat umpan balik secara
melakukan verifikasi dan 10
tertulis dan tepat waktu
Penilaian kinerja memberikan umpan balik terhadap
Puskesmas diverifikasi penilaian kinerja Puskesmas dalam Bila terdapat umpan balik secara
2
dan diberikan umpan bentuk tertulis setiap akhir tahun tertulis tetapi tidak tepat waktu
5 0
balik (feedback) berjalan atau pada awal tahun
berikutnya Bila tidak terdapat umpan balik
0
secara tertulis
SKOR (MAKSIMAL 20) 0 0
RATA-RATA 0.00 0.00

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING CAPAIAN
ASSESMENT VALIDASI

1 Terlaksananya pengukuran Melakukan pengukuran indikator

Memenuhi semua kriteria 10
indikator mutu mutu secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Memenuhi sebagian kriteria 5 0
Tidak memenuhi kriteria 0
2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit (audit
dilaksanakan untuk plan) Memenuhi semua kriteria 10
memantau mutu dan kinerja 2. Dilaksanakannya audit internal
puskesmas sesuai rencana Memenuhi sebagian kriteria 5
3. Dilaksanakan tindak lanjut audit 0
internal
Tidak memenuhi kriteria 0
4. Disusun laporan pelaksanaan
audit internal
3 Pertemuan tim mutu 1.    Ditetapkan jadwal pertemuan
(pertemuan tinjauan tinjauan manajemen Memenuhi semua kriteria 10
manajemen), sebagai 2.    Dilaksanakan pertemuan
wadah untuk evaluasi tinjauan manajemen Memenuhi sebagian kriteria 5 0
minimal setiap semester
3.    Dilakukan tindak lanjut
pertemuan tinjauan manajemen Tidak memenuhi semua kriteria 0
4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan
(Perencanaan Program rekomendasi survey akreditasi Memenuhi semua kriteria 10
Strategi) sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS
upaya perbaikan dan yang sudah disusun Memenuhi sebagian kriteria 5 0
peningkatan mutu secara
berkesinambungan 3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut
PPS Tidak memenuhi semua kriteria 0
5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat waktu Memenuhi semua kriteria 10
Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan
Laporan tepat waktu tetapi kasus
yang dilaporkan 80-<100%
5 0
Tidak ada pelaporan 0
SKOR (MAKSIMAL 50) 0 0
RATA-RATA 0.00

VI.  PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING CAPAIAN
ASSESMENT VALIDASI

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun budaya cuci Memiliki SOP dan melaksanakan
tangan dan tersedia sarana sesuai dengan SOP. Minta petugas Dilaksanakan sesuai SOP 10
prasarana cuci tangan simulasikan:
·     Memenuhi standar Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5 0
·     Tidak memenuhi standar Tidak ada SOP 0
2 Menggunakan APD (sarung Memiliki SOP dan melaksanakan
tangan, masker, sepatu sesuai dengan SOP. Dilaksanakan sesuai SOP 10
boot, apron, kaca
Lihat pelaksanaan terutama:
mata/google, dll) ketika
melakukan tindakan/kegiat ·     di unit Laboratorium,
an tertentu ·     Ruang Persalinan, Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5 0
·     Ruang Tindakan,
·     Ruang Sterilisasi,
·     Poli Gigi, Tidak ada SOP 0
·     Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan dekontaminasi Memiliki SOP dan melaksanakan Dilaksanakan sesuai SOP 10
alat kesehatan sesuai dengan SOP. Lihat proses Dilaksanakan tidak sesuai SOP
sterilisasi alat
5 0
Tidak ada SOP 0
Lihat laporan Inspeksi Kesehatan Ada laporan IKL dan rekomendasi
Lingkungan (IKL) Puskesmas 10
ditindaklanjuti
Pengendalian kesehatan
4
lingkungan
(dilakukan minimal 1 kali setahun) Ada laporan IKL, tidak
ditindaklanjuti
5 0
Tidak ada laporan 0
5 Pengelolaan Limbah Medis Lihat bagaimana pengelolaan
(termasuk dalam IKL) limbah medis di Puskesmas
1. Ada pemilahan limbah medis
dan non medis Memenuhi semua kriteria 10
2. Limbah dimasukkan ke warna
kantong yang sesuai
3. Limbah padat tajam dimasuk
kan ke dalam safety box Memenuhi sebagian kriteria 0
5
4. Limbah ditempatkan di TPS B3 (1,3,5)
berijin
5. Diolahdengan pengolahan
limbah B3 berizin danatau kerja
sama dengan pihak ketiga Tidak memenuhi semua kriteria 0
pengolah limbah B3 berizin
 6 Perlindungan kesehatan Lihat:
petugas
Dilaksanakan sesuai SOP 10
1. Ada/tidak ada kebijakan dan
a.   Tata laksana pajanan SOP dan lainnya
b.   Tatalaksana pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak
bahan infeksius di tempat Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5
kerja 0
c.   Langkah dasar tata
laksana klinis Profilaksis
Pasca Pajanan (PPP) HIV Tidak ada SOP 0
pada kasus kecelakaan
kerja
Lihat: Dilaksanakan sesuai SOP 10
1.     Ada Kebijakan, SOP, lainnya,
untuk memisahkan pasien
7 Pemisahan pasien infeksius dengan pasien non
infeksius, misal ruang TB, ruang
Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5 0
isolasi untuk rawat inap

2.     Dilaksanakan atau tidak Tidak ada SOP 0

Edukasi etika batuk, lihat: Dilaksanakan sesuai SOP 10
· Ada kebijakan, SOP edukasi etika
8 Etika batuk batuk Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5 0
· Dilaksanakan atau tidak Tidak ada SOP 0
Memiliki SOP injeksi dan Dilaksanakan sesuai SOP 10
Praktik menyuntik yang
9
aman
melaksanakan sesuai dengan SOP Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5 0
Tidak ada SOP 0
SKOR (MAKSIMAL 90) 0 0
RATA-RATA 0.00

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING CAPAIAN
ASSESMENT VALIDASI
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
1 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan melaksanakan Dilaksanakan sesuai SOP 10
melalui kontak sesuai dengan SOP
Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5 0
Tidak ada SOP 0
Memiliki SOP dan melaksanakan Dilaksanakan sesuai SOP 10
Kewaspadaan transmisi sesuai dengan SOP
2
melalui droplet
Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5 0
Tidak ada SOP 0
 Memiliki SOP dan melaksanakan Dilaksanakan sesuai SOP 10
Kewaspadaan transmisi sesuai dengan SOP
3 melalui udara (air-borne
precautions)
Dilaksanakan tidak sesuai SOP 5 0
Tidak ada SOP 0
SKOR (MAKSIMAL 30) 0 0
RATA-RATA 0.00

VII.      PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING CAPAIAN
ASSESMENT VALIDASI

Lihat kelengkapan laporan SKDR

kumulatif dari minggu ke-1 sampai Kelengkapan ≥ 80% 10
dengan minggu berjalan.
Kelengkapan antara 60%
1 Kelengkapan laporan SKDR Koordinasi dengan tenaga
surveilans kabupaten/kota untuk s.d. < 80%
5 0
melihat ke sistem SKDR
Kelengkapan < 60% 0

Lihat ketepatan laporan SKDR

2 Ketepatan laporan SKDR
kumulatif dari minggu ke-1 sampai Ketepatan ≥ 80% 10
dengan minggu berjalan.
Koordinasi dengan tenaga
surveilans kabupaten/kota untuk
Ketepatan 60% s.d. < 80% 5 0
melihat ke sistem SKDR
Kelengkapan < 60% 0

3 Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan beberapa Ada 10

penyakit potensial KLB penyakit potensial KLB di
Puskesmas Tidak Ada 0
0
SKOR (MAKSIMAL 30) 0 0
RATA-RATA 0.00
VIII.  CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING CAPAIAN SKOR

A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan
pelayanan antenatal sesuai program pelayanan antenatal (SK, Ya=25% c
standar. SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. < 80%
DO : Pelayanan antenatal b. Pelaksanaan program sesuai
nilainya 5
sesuai standar yaitu ibu manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25% - Tercapai < 60% nilainya 0
hamil yang mendapatkan pengusulan- penjadwalan-
pelayanan paling sedikit 4 pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
kali selama kehamilannya tindak lanjut)
dengan distribusi waktu 0
yaitu 1 kali pada trimester c. Persentase ibu hamil yang
ke-1, 1 kali pada trimester mendapatkan pelayanan sesuai
ke-2, dan 2 kali pada standar. (Jumlah ibu hamil yang
trimester ke-3 mendapatkan pelayanan antenatal % ibu hamil mendapatkan
sesuai standar dibagi dengan pelayanan antenatal sesuai
jumlah ibu hamil yang ada di standar dikali 50%
wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)

2 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan
pelayanan neonatal program pelayanan bayi baru lahir Ya=25% c
esensial. DO : (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
Jumlah bayi baru baru lahir - Tercapai 60% s.d. < 80%
yang mendapatkan nilainya 5
pelayanan neonatal b. Pelaksanaan program sesuai - Tercapai < 60% nilainya 0
esensial sesuai standar manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
meliputi pada saat lahir (0 – pengusulan- penjadwalan-
Tidak=0
6 jam) dan setelah lahir (6 pelaksanaan- monitoring- evaluasi
jam – 28 hari) terdiri dari: tindaklanjut)
● Saat lahir (0- 6
jam) 1) Perawatan
neonatal 0-30 detik; 2)
Perawata n neonatal 30 0
detik – 90 menit; 3)
Perawatan neonatal 90 mnt
- 6 jam ●  Setelah lahir
(6 jam – 28 hari)
1) Kunjungan
Neonatal 1 (6 – 48 jam);
2) Kunjungan Neonatal 2 (3
hari – 7 hari); 3)
Kunjungan Neonatal 3
 esensial sesuai standar
meliputi pada saat lahir (0 –
6 jam) dan setelah lahir (6
jam – 28 hari) terdiri dari:
● Saat lahir (0- 6
c. Persentase bayi baru lahir yang % bayi baru lahir
jam) 1) Perawatan
mendapatkan pelayanan neonatal mendapatkan pelayanan
neonatal 0-30 detik; 2)
esensial sesuai standar. (Jumlah neonata 1 esensial sesuai
Perawata n neonatal 30 0
bayi baru lahir yang mendapatkan standar dikali 50%
detik – 90 menit; 3)
pelayanan neonatal esensial
Perawatan neonatal 90 mnt
sesuai standar dibagi dengan
- 6 jam ●  Setelah lahir
jumlah bayi baru lahir yang ada di
(6 jam – 28 hari)
wilayah kerja Puskesmas, dikali
1) Kunjungan
100%)
Neonatal 1 (6 – 48 jam);
2) Kunjungan Neonatal 2 (3
hari – 7 hari); 3)
Kunjungan Neonatal 3
(8hari – 28 hari)

3 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan
pelayanan sesuai standar. program pelayanan bayi baru lahir Ya=25% c
(SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d. < 80%
Bayi baru lahir yang nilainya 5
memperoleh pelayanan b. Pelaksanaan program sesuai - Tercapai < 60% nilainya 0
sesuai standar meliputi: manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan- penjadwalan- Ya=25%
1) Menjaga bayi tetap
pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
hangat
2) Mengisap lendir dari tindak lanjut)
mulut dan hidung (jika
perlu)
3) Keringkan
4) Memantau tanda bahaya
5) Klem, potong dan ikat tali
pusat tanpa membu buhi
apapun, kira-kira 2 menit*
setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi
Menyusu Dini
0
7) Memberika n suntikan
vitamin K1 1 mg
intramuskul ar, di paha kiri
anterolatera l setelah
Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberikan salep mata
antibiotika pada kedua mata
9) Melakukan pemeriksaan
fisis
10) Memberi imunisasi
Hepatitis B 0,5 ml
Intramuskul ar, di paha
 sesuai standar meliputi:
1) Menjaga bayi tetap
hangat
2) Mengisap lendir dari
mulut dan hidung (jika
c. Persentase bayi baru lahir yang % bayi baru lahir mendap
perlu)
mendapatkan pelayanan sesuai atkan pelayan an neonata l
3) Keringkan
standar. (Jumlah bayi baru lahir esensial sesuai standar
4) Memantau tanda bahaya
yang mendapatkan pelayanan dikali 50%
5) Klem, potong dan ikat tali
sesuai standar dibagi dengan
pusat tanpa membu buhi
jumlah bayi baru lahir yang ada di
apapun, kira-kira 2 menit*
wilayah kerja Puskesmas, dikali
setelah lahir
100%)
6) Melakukan Inisiasi
Menyusu Dini
0
7) Memberika n suntikan
vitamin K1 1 mg
intramuskul ar, di paha kiri
anterolatera l setelah
Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberikan salep mata
antibiotika pada kedua mata
9) Melakukan pemeriksaan
fisis
10) Memberi imunisasi
Hepatitis B 0,5 ml
Intramuskul ar, di paha

B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan
imunisasi dasar lengkap. program imunisasi dasar lengkap Ya=25% c
DO: (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
• Jumlah bayi yang - Tercapai 60% s.d. < 80%
mendapatk an imunisasi b. Pelaksanaan program sesuai nilainya 5
dasar lengkap adalah manajemen Puskesmas (dasar - Tercapai < 60% nilainya 0
pengusulan- penjadwalan- Ya=25%
jumlah bayi yang telah
berusia 9-11 bulan di pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
wilayah kerja Puskesmas tindak lanjut)
dalam waktu 1 tahun telah
mendapatk an imunisasi
dasar lengkap meliputi:
1) Hb0 1 kali
2) BCG 1 kali
3) Polio tetes 4 kali
4) DPT-HB- HIB 3 kali
5) Campak 1 kali 0
6) Rubella 1 kali
• Perhitungan pencatatan
pemberian imunisasi
berdasarkan jenis antigen
 dasar lengkap adalah - Tercapai < 60% nilainya 0
jumlah bayi yang telah
berusia 9-11 bulan di
wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 tahun telah
c. Persentase bayi yang % bayi mendap at-kan
mendapatk an imunisasi mendapatkan imunisasi dasar imunisa si dasar lengkap
dasar lengkap meliputi:
lengkap. (Jumlah bayi yang telah dikali 50%
1) Hb0 1 kali
mendapatkan imunisasi dasar
2) BCG 1 kali
lengkap dibagi Jumlah bayi
3) Polio tetes 4 kali berusia 9-11 bulan dalam 1 tahun
4) DPT-HB- HIB 3 kali
dalam wilayah kerja Puskesmas,
5) Campak 1 kali
dikali 100%) 0
6) Rubella 1 kali
• Perhitungan pencatatan
pemberian imunisasi
berdasarkan jenis antigen
pada kohort bayidan
atau buku KIA di setiap
tempat pelayanan imunisasi
(Posyandu, Poskesdes,
Pustu, Puskesmas,
dll)

C. Gizi
1 Balita gizi buruk yang
mendapatkan penanganan
sesuai standar di
Puskesmas
DO : Tata laksana anak
balita dengan BB/TB< -3
SD dan atau dengan
gejala klinis yang dirawat
inap maupun rawat jalan di
fasilitas pelayanan
kesehatan atau masyarakat
sesuai dengan standar Tata
Laksana Gizi Buruk (TAGB)
a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan
program penanganan balita gizi Ya=25% c
buruk (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
Panduan) - Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5
b. Pelaksanaan program sesuai - Tercapai < 60% nilainya 0
manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan- penjadwalan- Ya=25%
pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
tindak lanjut)
0
 SD dan atau dengan
gejala klinis yang dirawat
inap maupun rawat jalan di
fasilitas pelayanan
kesehatan atau masyarakat c. Persentase balita gizi buruk % balita gizi buruk yang
sesuai dengan standar Tata yang mendapatkan penanganan mendapatkan penanganan 0
Laksana Gizi Buruk (TAGB) sesuai standar. (Jumlah kasus sesuai standar dikali 50%
balita gizi buruk yang mendapatkan
penanganan sesuai standar di
wilayah kerja Puskesmas dibagi
jumlah kasus balita gizi buruk yang
ditemukan dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan
mendapatkan pelayanan program TBC (SK, SOP, Pedoman, Ya=25% c
kesehatan sesuai standar. Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. < 80%
b. Pelaksanaan program sesuai
DO: nilainya 5
manajemen Puskesmas (dasar
• Orang terduga TBC Ya=25% - Tercapai < 60% nilainya 0
pengusulan- penjadwalan-
adalah orang yang kontak Tidak=0
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
erat dengan penderita
tindak lanjut)
TBC dan atau yang
menunjukkan gejala batuk ≥ c. Persentase orang terduga TBC % orang terduga TBC
2 minggu diserta dengan mendapatkan pelayanan mendap atkan pelayan an
gejala lainnya. kesehatan sesuai standar. (Jumlah sesuai standar dikali 50%
• Pelayanan orang terduga orang terduga TBC yang dilakukan
TBC sesuai standar meliputi pemeriksaan penunjang dibagi
: jumlah orang terduga TBC dalam
1) Pemeriksaan klinis kurun waktu satu tahun di wilayah
0
meliputi pemeriksaan gejala kerja Puskesmas, dikali 100%)
dan tanda
2) Pemeriksaan penunjang
adalah pemeriksaan dahak
dan/atau bakteriologis
dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku berisiko
dan pencegahan penularan
2 Orang dengan risiko
terinfeksi HIV mendapat
kan pelayanan kesehatan Panduan)
sesuai standar.
DO:
• Orang dengan risiko
terinfeksi HIV adalah
1) Ibu hamil
2) Pasien TBC
3) Pasien Infeksi Menular c. Persentase orang dengan risiko
Seksual (IMS)
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang berhubun
gan seks dengan lelaki
6) Transgen der/waria
7) Pengguna napza suntik standar dibagi jumlah orang
8) Warga binaan
Pemasyarakatan
• Pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada
orang dengan risiko
terinfeksi HIV sesuai
standar meliputi:
1) Eduka si perilaku berisiko
dan pencegahan penularan
2) Skrining dengan
pemeriksaan Tes Cepat
HIV
a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan
program HIV (SK, SOP, Pedoman, Ya=25% c
Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. < 80%
b. Pelaksanaan program sesuai
nilainya 5
manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25% - Tercapai < 60% nilainya 0
pengusulan- penjadwalan-
Tidak=0
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
tindak lanjut)
% orang dengan risiko
terinfeksi HIV mendapatkan terinfeksi HIV
pelayanan kesehatan sesuai
standar (Jumlah orang dengan
risiko terinfeksi HIV yang
mendapatkan pelayanan sesuai
dengan risiko terinfeksi HIV dalam
0
1 tahun di wilayah kerja

3 Ibu Hamil yang dilakukan a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan
pemeriksaan Hepatitis B. program pemeriksaan Hepatitis B Ya=25% c
DO : Pemeriksaan Hepatitis pada ibu hamil (SK, SOP, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
B dilakukan kepada Ibu Pedoman, Panduan) - Tercapai 60% s.d. < 80%
Hamil sesuai nilainya 5
b. Pelaksanaan program sesuai - Tercapai < 60% nilainya 0
manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan- penjadwalan- Ya=25%
pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
tindak lanjut)
0
 0
c. Persentase ibu hamil yang % ibu hamil yang dilakukan
dilakukan pemeriksaan Hepatitis B pemeriksaan Hepatitis B
(Jumlah Ibu Hamil yang dikali 50%
mendapatkan pemeriksaan
Hepatitis B sesuai standar dibagi
jumlah Ibu Hamil dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas, dikali
50%

4 Persentase ODGJ berat a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan

yang mendapatkan program ODGJ Berat (SK, SOP, Ya=25% c
pelayanan kesehatan jiwa Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
sesuai standar. - Tercapai 60% s.d. < 80%
b. Pelaksanaan program sesuai
nilainya 5
manajemen Puskesmas (dasar
DO: Ya=25% - Tercapai < 60% nilainya 0
pengusulan- penjadwalan-
Pelayanan kesehatan pada
pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
ODGJ berat sesuai standar
tindak lanjut)
bagi psikotik akut dan
Skizofrenia meliputi: c. Persentase ODGJ berat yang % ODGJ berat yang mendap
1) Pemeriksaan kesehatan mendapatkan pelayanan atkan pelayan an kesehat an
jiwa meliputi pemeriksaan kesehatan jiwa sesuai standar. jiwa sesuai standar dikali 0
status mental dan (Jumlah ODGJ berat di wilayah 50%
wawancara kerja kab/kota yang mendapatkan
2) Edukasi kepatuhan pelayanan kesehatan jiwa sesuai
minum obat standar dalam kurun waktu satu
3) Rujukan jika diperlukan tahun dibagi jumlah ODGJ berat
dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100)

5 Orang usia ≥ 15 tahun, a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan

yang mendapatkan program PANDU PTM (SK, SOP, Ya=25% c
pelayanan terpadu Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
(PANDU) di Puskesmas. - Tercapai 60% s.d. < 80%
b. Pelaksanaan program sesuai
nilainya 5
manajemen Puskesmas (dasar
DO : Ya=25% - Tercapai < 60% nilainya 0
pengusulan- penjadwalan-
• Skrining faktor resiko PTM
pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
adalah skrining yang
tindak lanjut)
dilakukan minimal 1 kali
setahun meliputi:
- pengukur an TB, BB,
Lingkar Perut
- Pengukuran TD,
Pemeriksaan gula darah,
anamnesa perilaku beresiko
(merokok)
- Penggunaan CHARTA
 DO : - Tercapai < 60% nilainya 0
• Skrining faktor resiko PTM
adalah skrining yang
dilakukan minimal 1 kali
setahun meliputi: c. Persentase orang usia ≥ 15 % ODGJ berat yang
- pengukur an TB, BB, tahun, yang mendapatkan mendapatkan pelayanan
Lingkar Perut pelayanan terpadu (PANDU) di kesehatan jiwa sesuai
- Pengukuran TD, Puskesmas. (Jumlah orang usia ≥ standar dikali 50%
Pemeriksaan gula darah, 15 tahun yang mendapatkan
anamnesa perilaku beresiko pelayanan terpadu (PANDU) di
(merokok) Puskesmas dibagi jumlah orang
- Penggunaan CHARTA usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
PREDIKSI PTM Puskesmas, dikali 100%).
• Membina Posbindu di 0
wilayah kerjanya
• Tindak lanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
- Penanga nan sesuai
standard
- Konseling Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
- memberikan penyuluhan
Kesehatan
- Melakukan rujukan ke
Fasyankes jika diperlukan

6 Wanita usia 30–50 tahun a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan
yang sudah menikah atau program deteksi dini kanker leher c
berhubungan seksual yang rahim dengan IVA dan kanker Ya=25% - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
melakukan deteksi dini payudara dengan SADANIS (SK, Tidak=0 - Tercapai 60% s.d. < 80%
kanker leher rahim dengan SOP, Pedoman, nilainya 5
IVA dan kanker payudara Panduan) - Tercapai < 60% nilainya 0
dengan SADANIS.
b. Pelaksanaan program sesuai
DO: manajemen Puskesmas (dasar
• Jumlah wanita usia 30–50 pengusulan- penjadwalan- Ya=25%
tahun yang sudah menikah pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
atau berhubungan seksual tindak lanjut)
yang melakukan deteksi
dini kanker leher rahim
dengan IVA dan kanker
payudara dengan SADANIS
• Tersedianya SDM
kesehatan yang terlatih
0
• Tindaklanjut IVA positif
dengan krioterapi di FKTP
atau merujuk ke FKTP yang
mempunyai krioterapi
 • Jumlah wanita usia 30–50
tahun yang sudah menikah
atau berhubungan seksual
yang melakukan deteksi
dini kanker leher rahim c. Persentase wanita usia 30–50 % wanita usia 30–50
dengan IVA dan kanker tahun yang sudah menikah atau tahun yang sudah menikah
payudara dengan SADANIS berhubungan seksual yang atau berhubungan seksual
• Tersedianya SDM melakukan deteksi dini kanker yang melakukan deteksi dini
kesehatan yang terlatih leher rahim dengan IVA dan kanker kanker leher rahim dengan 0
• Tindaklanjut IVA positif payudara dengan SADANIS. IVA dan kanker payudara
dengan krioterapi di FKTP (Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun dengan SADANIS dikali 50%
atau merujuk ke FKTP yang yang sudah menikah atau
mempunyai krioterapi berhubungan seksual yang
• Rujukan ke FKRTL untuk melakukan deteksi dini kanker
kasus yang tidak dapat leher rahim dengan IVA dan kanker
ditangani di FKTP payudara dengan SADANIS dibagi
jumlah wanita usia 30–50 tahun di
wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%.

7 Penderita DM usia 15 tahun a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan

ke atas yang mendapatkan program DM (SK, SOP, Pedoman, Ya=25% c
pelayanan sesuai standar. Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
- Tercapai 60% s.d. < 80%
b. Pelaksanaan program sesuai
DO: nilainya 5
manajemen Puskesmas (dasar
Pelayanan kesehatan DM Ya=25% - Tercapai < 60% nilainya 0
pengusulan- penjadwalan-
sesuai standar meliputi:
pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
1) Pengukuran gula darah
tindak lanjut)
minimal 1 kali sebulan di
fasilitas pelayanan c. Persentase penderita DM usia
kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya
15 tahun ke atas yang 0
mendapatkan pelayanan sesuai
hidup dan atau nutrisi standar (Jumlah penderita DM usia
3) Terapi farmakologi ≥ 15 tahun yang mendapatkan
4) Melakukan rujukan jika % penderit a DM usia 15
pelayanan kesehatan sesuai tahun ke atas yang
diperlukan standar dibagi jumlah penderita mendapatkan pelayanan
DM usia ≥ 15 tahun dalam 1 tahun sesuai standar dikali 50%
di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%)

8 Persentase penderita a. Tersedia regulasi internal Penjumlaha n kriteria a, b dan

Hipertensi ≥ 15 tahun yang program Hipertensi (SK, SOP, Ya=25% c
mendapatkan pelayanan Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
kesehatan sesuai standar. - Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5
DO: - Tercapai < 60% nilainya 0
 8 Persentase penderita Penjumlaha n kriteria a, b dan
Hipertensi ≥ 15 tahun yang c
mendapatkan pelayanan - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
kesehatan sesuai standar. - Tercapai 60% s.d. < 80%
b. Pelaksanaan program sesuai
nilainya 5
manajemen Puskesmas (dasar
DO: Ya=25% - Tercapai < 60% nilainya 0
pengusulan- penjadwalan-
Pelayanan kesehatan
pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
hipertensi sesuai standar
tindak lanjut)
meliputi:
1) Pengukuran tekanan c. Persentase penderita Hipertensi
darah minimal 1 kali ≥ 15 tahun yang mendapatkan
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai 0
pelayanan kesehatan standar (Jumlah penderita
2) Edukasi perubahan gaya hipertensi usia
hidup dan/atau kepatuhan %
≥ 15 tahun yang mendapakan penderit a Hiperten si ≥ 15
minum obat pelayanan kesehatan sesuai
3) Terapi farmakologi tahun yang mendap atkan
standar dibagi jumlah penderita pelayan an kesehat an
hipertensi dalam 1 tahun di wilayah sesuai standar dikali 50%
kerja Puskesmas, dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internal PIS- Penjumlaha n kriteria a, b dan
dikunjungi dan intervensi PK terkait kunjungan keluarga dan Ya=25% c
awal. intervensi awal (SK, SOP, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
Pedoman, Panduan) - Tercapai 60% s.d. < 80%
DO: nilainya 5
Keluarga yang telah b. Pelaksanaan program sesuai - Tercapai < 60% nilainya 0
dikunjungi dan diintervensi manajemen Puskesmas (dasar
Ya=25%
awal adalah keluarga yang pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
telah mendapatkan
kunjungan Tim Pembina tindak lanjut) 0
Keluarga yang memantau
c. Persentase keluarga yang telah % keluarga yang telah
kondisi kesehatankeluarga
dikunjungi dan diintervensi awal dikunjungi dan intervensi
berdasarkan 12 indikator
(Jumlah keluarga yang telah awal dikali 50%
keluarga sehat dan
dikunjungi dan diintervensi awal
dilakukan intervensi awal
dibagi jumlah seluruh keluarga di
wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)

2 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internal PIS- Penjumlaha n kriteria a, b dan
dikunjungi dan dilakukan PK terkait intervensi lanjut (SK, Ya=25% c
intervensi lanjut SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d. < 80%
Keluarga yang telah nilainya 5
dikunjungi dan diintervensi - Tercapai < 60% nilainya 0
awal direncanakan
Puskesmas untuk dilakukan
intervensi lanjut sesuai
dengan permasalahan
2 Keluarga yang telah Penjumlaha n kriteria a, b dan
dikunjungi dan dilakukan c
intervensi lanjut - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d. < 80%
b. Pelaksanaan program sesuai
Keluarga yang telah nilainya 5
manajemen Puskesmas (dasar
dikunjungi dan diintervensi Ya=25% - Tercapai < 60% nilainya 0
pengusulan- penjadwalan-
awal direncanakan Tidak=0
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
Puskesmas untuk dilakukan
tindak lanjut)
intervensi lanjut sesuai
dengan permasalahan c. Persentase keluarga yang telah % keluarga yang telah
kesehatan yang ada di dikunjungi dan dilakukan intervensi dikunjungi dan dilakukan 0
keluarga tersebut lanjut (jumlah keluarga yang intervensi lanjut dikali 50%
berdasarkan 12 indikator dilakukan intervensi lanjut dibagi
keluarga sehat. jumlah seluruh keluarga yang
direncanakan untuk dilakukan
intervensi lanjut di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100% Keluarga)

3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi internal PIS- Penjumlaha n kriteria a, b dan

Puskesmas. PK terkait peningkatan IKS (SK, Ya=25% c
SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d. < 80%
b. Pelaksanaan program sesuai
• Peningkata n IKS di nilainya 5
manajemen Puskesmas (dasar
Puskesmas merupakan Ya=25% - Tercapai < 60% nilainya 0
pengusulan- penjadwalan-
kondisi dimana nilai IKS
pelaksanaan- monitoring- evaluasi- Tidak=0
wilayah Puskesmas pada
tindak lanjut)
saat dilakukan monitoring
dan evaluasi lebih tinggi Adanya peningkatan IKS • IKS meningkat = 50%
dibandingkan dengan nilaI dibandingkan dengan tahun • IKS tetap = 25%
0
IKS sebelumnya (dalam sebelumnya atau periode evaluasi • IKS turun = 0
rentang waktu minimal 6 sebelumnya
bulan)
• Penilaian peningkatan
IKS dilakukan jika cakupan
kunjungan keluarga >50%

SKOR (MAKSIMAL 160)

RATA-RATA
 NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 0

0 0
0.00
IX.  UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:

1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaiannya,
sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target lebih
2.
tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam
1.
upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When,
3.
Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI,

MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.
C.  REKAPITULASI SKOR

NILAI AKHIR
NO PARAMETER NILAI MAKSIMAL SKOR

-
1 Pemenuhan Sumber Daya 80 0
-
2 Perencanaan Puskesmas 290 0
-
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas 60 0
-
4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Puskesmas 20 0
-
5 Peningkatan Mutu Puskesmas 50 0

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Kesehatan -

6 120 0
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Potensial -
7 30 0
KLB/Wabah
-
8 Cakupan Indikator Program 160 0

JUMLAH 810 0 -

KURANG
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)
                                              
i.   Baik i.    Baik
                                             
ii. Cukup ii.    Cukup
                                           
iii. Kurang iii.    Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
D.           RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1.

2.

3.

4.

5.

Tim TPCB

Tandatangan

1 1

2 2

3 3
1. Nama tim TPCB / nomor telepon seluler
4 4

5 5
2. Tanggal Pembinaan …………………………
 INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
TAHUN 2021

PUSKESMAS SUMBER
DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON
ANGGOTA TPCB 1. ....
2. ....
3. ....
4. ....
5. ....

NAMA CLUSTER BINAAN CEMPAKA

RENCANA TINDAK LANJU

NO TANGGAL JENIS PEMBINAAN TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI
PKM

Cirebon, …..............................
Ketua TIM TPCB Cluster Cempaka

…........................................
NIP. …..................................
Keterangan:
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
MANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
TAHUN 2021

RENCANA TINDAK LANJUT

DINKES

Cirebon, …..............................
Ketua TIM TPCB Cluster Cempaka

…........................................
NIP. …..................................