Tujuh langkah manajemen risiko

&
Just Culture
1 Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan
adil (just culture)
2 Pimpin dan dukung staf untuk menerapkan
keselamatan pasien:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
keselamatan pasien
3 Integrasikan kegiatan-kegiatan manajemen
risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko
serta lakukan identifikasi dan kajian hal yang
potensial bermasalah
4 Bakukan sistem pelaporan insiden:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden
5 Pemberdayaan dan komunikasi dengan pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka
dengan pasien
6 Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7 Cegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien:
Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah
untuk melakukan perubahan sistem pelayanan
Patient safety culture
Patient safety culture

1. Budaya hanya mengacu pada

model akuntabilitas bersama
yang mendukung nilai-nilai.
Ini adalah budaya yang
membuat organisasi
bertanggung jawab atas
sistem yang mereka rancang
dan untuk bagaimana mereka
menanggapi perilaku staf
secara adil dan adil.
Patient safety culture

2. Anggota staf bertanggung

jawab atas kualitas pilihan
mereka dan untuk
melaporkan kesalahan dln
kerentanan sistem
Patient safety culture

3. Budaya Adil mengakui

bahwa praktisi individu
tidak boleh dimintai
pertanggungjawaban atas
kegagalan sistem di mana
mereka tidak memiliki
kendali.
Patient safety culture

4. Budaya yang adil juga

mengakui bahwa banyak
kesalahan individual karena
interaksi yang dapat
diprediksi antara operator
(manusia) dan sistem tempat
mereka bekerja.
Patient safety culture

5. Namun, berbeda dengan budaya

yang tidak menyebut kesalahan
sebagai prinsip yang
mengaturnya, budaya yang adil
tidak mentolerir / mengabaikan
risiko yang berat jelas terjadi pada
pasien atau pelanggaran , seperti
memalsukan catatan, melakukan
tugas profesional saat mabuk, dll.
 Non blaming, just culture

Budaya tidak menyalahkan orang

Budaya perlakukan yang adil, budaya yang mendukung nilai tanggung jawab
bersama: organisasi bertanggung jawab thd sistem dan memperlakukan perilaku
staf secara adil, staf beranggung jawab thd kualitas pekerjaannya dan
melaporkan jika terjadi error dan melaporkan jika menjumpai masalah pada
sistem
Budaya yang tidak meminta pertanggung jawaban praktisi klinis
terhadap kegagalan sistem yang tidak dapat mereka kendalikan
 Mengakui bahwa error dalam pelayanan merupakan
representasi interaksi yang dapat diprediksi antara manusia
sebagai operator dan sistem tempat manusia bekerja
 Budaya yang tidak mentolerasi tindakan yang
mengabaikan risiko pada pasien atau tindakan yang tidak
sesuai dengan ketentuan (misconduct), misalnya
memalsukan catatan, melakukan tindakan yang bukan
kompetensinya, dsb
Budaya belajar dari kesalahan
 Patient safety culture
• Just culture refers to a values-supportive model of shared
accountability. It's a culture that holds organizations accountable for
the systems they design and for how they respond to staff behaviors
fairly and justly.
• In turn, staff members are accountable for the quality of their choices
and for reporting both their errors and system vulnerabilities (Griffith,
2009).
• A just culture recognizes that individual practitioners should not be
held accountable for system failings over which they have no control.
• A just culture also recognizes that many individual or active errors
represent predictable interactions between human operators and the
system in which they work. However, in contrast to a culture that
touts no blame as its governing principle, a just culture does not
tolerate conscious disregard of clear risks to patients or gross
misconduct, such as falsifying a record, performing professional
duties while intoxicated, etc.
 Patient safety culture
1. Budaya hanya mengacu pada model akuntabilitas bersama yang
mendukung nilai-nilai. Ini adalah budaya yang membuat organisasi
bertanggung jawab atas sistem yang mereka rancang dan untuk
bagaimana mereka menanggapi perilaku staf secara adil dan adil.
2. Pada gilirannya, anggota staf bertanggung jawab atas kualitas pilihan
mereka dan untuk melaporkan kesalahan mereka dan kerentanan
sistem (Griffith, 2009).
3. Suatu budaya yang adil mengakui bahwa praktisi individu tidak boleh
dimintai pertanggungjawaban atas kegagalan sistem di mana mereka
tidak memiliki kendali.
4. Budaya yang adil juga mengakui bahwa banyak kesalahan individual
atau aktif mewakili interaksi yang dapat diprediksi antara operator
manusia dan sistem tempat mereka bekerja. Namun, berbeda dengan
budaya yang tidak menyebut kesalahan sebagai prinsip yang
mengaturnya, budaya yang adil tidak mentolerir sadar mengabaikan
risiko yang jelas untuk pasien atau pelanggaran berat, seperti
memalsukan catatan, melakukan tugas profesional saat mabuk, dll.