SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tanga dibawah ini:

Nama : dr. Nanda Wiguna Tyndiansyah
Pekerjaan : Dokter umum
No KTP : 3209211606910004
Alamat : Jl. Ki Gede Mayung No 58, RT/RW 004/002, Ds. Sirnabaya
Kec. Gunung Jati, Kab. Cirebon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat keterangan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa saya masih bekerja dan mendapatkan penghasilan jasa pelayanan sebesar Rp.
2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), dan pendapatan tambahan lain-lain yang
didapat dari kegiatan rutin Puskesmas.

Demikianlah surat keterangan penghasilan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan apapun.

Cirebon, 15 Oktober 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Jati Yang membuat pernyataan,

drg. Tanti Trislowati dr. Nanda Wiguna T

NIP. 197209102001122002