Jakarta, 01 Oktober 2021

Kepada

Yth : Direktur RSUD Tugu Koja

Di Tempat

Dengan Hormat,

Dengan surat ini saya sampaikan, bahwa saya :

Nama : Widya Pratiwi Ningrum

NIP : 20150502004

Profesi : Bidan

Jabatan : Kepala Ruang Bersalin

Tahun Ajaran : 2022-2025

Ingin mengajukan izin belajar kejenjang yang lebih tinggi, yaitu S1 Kebidanan dan Profesi
Bidan.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak
Direktur RSUD Tugu Koja saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Widya Pratiwi Ningrum, Amd.Keb

NIP. 20150502004
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : /

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Widya Pratiwi Ningrum, Amd.Keb

NIP : 20150502004
Profesi : Bidan
Jabatan : Kepala Ruang Bersalin

Menyatakan bahwa pada saat ini saya akan mengikuti pendidikan atas biaya sendiri pada:
Program Studi : S1 Kebidanan, Profesi Bidan
Terhitung Mulai Tahun : 2022

Sehubungan hal tersebut di atas, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa saya :
1. Mengikuti pendidikan di luar jam kerja
2. Akan menaati jam kerja yang telah ditentukan, tetap melaksanakan tugas
kedinasan sesuai aturan yang berlaku
3. Tidak menuntut penggantian biaya pendidikan yang telah saya keluarkan
4. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat yang lebih tinggi
kecuali terdapat formasi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari/ dalam
menjalani pendidikan tersebut saya melanggar ketentuan diatas, maka saya bersedia
untuk dikenakan sanksi berupa pembatalan izin belajar tersebut.

Jakarta, 01 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

Widya Pratiwi Ningrum, Amd.Keb

NIP. 20150502004
 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dr. Juliet M.N. Pieter, MARS
NIP/NRK : 3171055807700001 / 165164
Pangkat/Gol. : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

Menyatakan tidak keberatan dan memberikan persetujuan pada Pegawai di bawah ini:

Nama : Widya Pratiwi Ningrum, Amd.Keb

NIP : 20150502004
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
Jabatan : Kepala Ruang Bersalin

Untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan S1 Kebidanan dan Profesi Bidan,
Yang dilaksanakan diluar jam kerja sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku
tentang izin belajar.

Jakarta, 01 Oktober 2021

Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

Dr. Juliet M.N. Pieter, MARS

NIP. 3171055807700001