PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA

Jl. Walang Permai No.39 Jakarta Utara
Telp. (021) 4367168, 43908443 Fax.4358809
Kode Pos : 14260

KERANGKA ACUAN KERJA

SATUAN KERJA : RSUD Tugu Koja

KEGIATAN :
NAMA PEKERJAAN :
KODE REKENING : 5.2.2.34.01 / 5.2.3.33.01

1. LATAR BELAKANG : ………………………………………………………………………

2. MAKSUD DAN a. Maksud : ………………………………………………………..

TUJUAN

b. Tujuan : ………………………………………………………….

3. TARGET/ a. Target : ………………………………………………………..

SASARAN b. Sasaran : ………………………………………………………..

4. NAMA Nama Organisasi : RSUD Tugu Koja

ORGANISASI Kuasa Pengguna Anggaran : dr. Nailah, M.Si
PENGADAAN
BARANG/JASA Pejabat Pembuat Komitmen : dr. Indra Gunawan
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan : Nurhayati, S.Si, Apt
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan : 1. dr. Sinta Dewi Morita
2. dr. Mauludin
3. Ismail Saleh, A.Md.Kep

5. SUMBER DANA a. Sumber dana : BLUD

DAN PERKIRAAN
BIAYA b. Total Rp ……………………………………………………………
(………………………………………………………………………)

6. RUANG LINGKUP, …………………………………………………………………..

LOKASI
PEKERJAAN, A. Lokasi Pekerjaan (Unit) ……………………………………………
FASILITAS
PENUNJANG

7. JANGKA WAKTU Jangka waktu pelaksanaan ………. (……………...) hari kalender.

PELAKSANAAN

8. KUALIFIKASI : …………………………………………………………………………...
PERUSAHAAN :
 9. METODOLOGI : …………………………………………………………………………...
PEKERJAAN :

10. SPESIFIKASI Spesifikasi Teknis Barang/Jasa yang diadakan :

Nama
No Volume Spesifikasi
Barang/Jasa

Gambar barang yang diadakan terlampir (apabila diperlukan).

11. KELUARAN/ : ………………………………………………………………….

PRODUK/JASA
YANG
DIHASILKAN

Jakarta, …………………………2019
Mengetahui
Kepala Seksi Keperawatan dan Penunjang Penanggung Jawab Unit
……………………………………

Dra. Nora Siallagan, Apt ……………………………………

NIP 196509251996032002 NIP / NIK. ………………………

Menyetujui,
Direktur RSUD Tugu Koja

dr. Nailah, M.Si

NIP 197710212006042025