PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/ Faks : 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :

A. Identitas Diri Pasien

Nama Inisial Klien :…………………......... Tgl Masuk RS :………………..
Tempat/Tgl lahir :………………………. Sumber Informasi :………………..
Umur :……………………….
Jenis Kelamin :………………………. Diagnosa Medis :………………..
Agama :……………………….
Pendidikan :……………………….
Suku :……………………….
Status Perkawinan :……………………….
Pekerjaan :……………………….
Alamat :……………………………………………………………..
……………………………………………………………………

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat penyakit Dahulu

4. Riwayat Keluarga
Genogram 3 generasi
 5. Riwayat Penyakit Keluarga

C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan / penampilan umum, Status Mental, dan Nutrisi

2) Tanda-Tanda Vital
TD : mmHg, Nadi : x/menit
0
Suhu : C RR : x/menit,

3) Kulit dan Kuku

a. Kulit

b. Kuku
4) Kepala

5) Wajah

6) Mata

7) Telinga

8) Hidung dan Sinus

9) Mulut dan Bibir

10) Leher

11) Dada : Pernafasan (Paru) dan Jantung (Kardiovaskuler)

a. Pernafasan

b. Kadiovaskuler

c. Dada dan Aksila

12) Abdomen
13) Genitalia

14) Anus dan Rektum

15) Muskuloskeletal
a. Ekstremitas atas

b. Pemeriksaan ekstremitas bawah

16. Pemeriksaan 12 Saraf Kranial
No Nervus Hasil pemeriksaan Interpretasi
1
Olfaktorius

2
Optikus

3
Okulomotorius

4
Trokhlearis

5
Trigeminus

6
Abdusen

7
Facialis

8
Auditorius

9
Glosofaringeus

10
Vagus

11
Asesorius

12
Hipoglasus
 17. Pengkajian Refleks
1) Refleks Bisep :
2) Refleks Trisep :
3) Refleks Patella :
4) Refleks Brakhioradialis :
5) Refleks Achilles :
6) Refleks Plantar (Babinsky) :
7) Refleks Kutaneous :
a. Gluteal :
b. Abdominal :
c. Kremasterik /Pada pria :

D. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium) Hari/Tgl :

Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi

E. Hasil Pemeriksaan Penunjang Lainnya

F. Therapi yang didapatkan Klien

No. Nama Obat Dosis Fungsi Rute
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa Keperawatan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi dan Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (SOAP)

No Diagnosa Keperwatan Tgl/Jam Implemantasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)