CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

VAKSINASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan
Nama supervisor : Widya Pertiwi Unit organisasi : rsud
: Bidan tugu koja
Kab/Kota : Jakarta Utara RSUD TUGU KOJA Tanggal : 25 Februari
2021

Tipe pos pelayanan *)

No Desa/ Klinik/RS
Pos pelayanan Kecamatan
. Kel Pusk /Fasyank KKP
es lainnya
1 RSUD Tugu Koja Jl. Walang Koja
Permai
2
3
4
*) Berilah tanda "X" pada kolom yang
sesuai
Mulai supervisi di pos pelayanan
(Pk.)
Selesai supervisi di pos
pelayanan (Pk.)
 Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos
pelayanan
A PENGORGANISASIAN
Terpasang tanda Pos Pelayanan Y
1
(ada banner/poster )
Ada vaksinator terlatih dan Y
2
menggunakan APD
Ada petugas yang melakukan Y
3
skrining dan menggunakan APD
4 Peralatan skrining tersedia Y
5 Antrian yang teratur Y
Kader dan Pengunjung Y
6
menggunakan masker kain
Meja pelayanan antar petugas Y
dan tempat duduk antar
7
penunggu menjaga jarak aman
1 – 2 meter
Sarana cuci tangan di pintu Y
8
masuk pos pelayanan vaksinasi

B PEMBERIAN VAKSINASI
Hanya 1 vial vaksin yang dibuka Y
1
pada saat pelayanan
 berlangsung
Mencantumkan tanggal dan jam Y
2
pembukaan vial vaksin
Vaksinator memberikan Vaksinasi dengan Y
3
cara intramuskular
Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat Y
4
mengambil vaksin dan memberikan Vaksinasi
Vaksinator menunggu hingga Y
usapan alkohol swab mengering
5
sebelum melakukan
penyuntikan
Memberikan kartu vaksinasi Y
dan gelang penanda kepada
6
pengunjung yang telah di
vaksinasi
Tidak menyiapkan suntikan Y
7 sebelum target datang
(prefilling)
8 Tidak melakukan recapping Y
Tidak menggunakan vaksin Y
9 yang telah dibuka melebihi
batas waktu

PENGELOLAAN LIMBAH
C MEDIS

87
 Vaksinator tidak membuang tutup jarum Y
1 pada safety box
Vaksinator membuang syringe yang telah Y
digunakan ke safety box (tidak dilakukan
2 recapping)
Safety box yang terisi diberi Y
3 label dan diamankan
Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung Y
tangan, masker medis) dimasukkan ke
4 kantong limbah

D PENGELOLAAN KIPI
1 Format Pelaporan KIPI tersedia Y
Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI Y
2 (rujukan, pelaporan)
3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y
4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y

E SUPERVISI
Apakah supervisor mengunjungi Y
1 pos hari ini

F COLD CHAIN
1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada Y

88
 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan standard
vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran
besar = 4 buah)
2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu Y
Vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan Y
(lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier)
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu
3 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan
Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang Y
4 terhindar dari sinar matahari langsung
Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam Y
5
vaccine carrier

G LOGISTIK
1 Jumlah vaksin memadai Y
2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai Y
3 Safety box memadai Y
Vaksin tidak kadaluwarsa dan Y
4 VVM A atau B
5 ADS tidak kadaluarsa Y
Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan Y
6 vaksin dan logistik

89
 PENGGERAKAN MASYARAKAT/
H
MOBILISASI SOSIAL
Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang
diwawancarai
1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara Y
2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV Y
3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader Y
4 Mengetahui umur sasaran kegiatan Y

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu Y
1
Vaksin disimpan pada rentang suhu yang direkomendasikan Y
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C,
2 vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan
3 Ada grafik suhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI
1 Kit anafilaktik tersedia Y
2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y
3 Ada mekanisme rujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

90
1 Tempat limbah medis di tempat yang aman Y
2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y
Mengisi berita acara elektronik saat penyerahan/pemusnahan limbah Y
3 (wadah dan kemasan vaksin)