CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Unit organisasi :Dinas
Nama supervisior : Jabatan : Kesehatan
Kab/Kota  : Puskesmas Tanggal :
Ngada/Bajawa :watukapu
Tipe pos pelayanan *)
Keca
Pospelay Desa/K K
No. mata Klinik/RS/Fasyan
anan el Pusk K
n keslainnya
P

1
2
3
4

Mulaisupervisi di pospelayanan (Pk.) :

Selesaisupervisi di pospelayanan (Pk.) :
Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada
kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN
Terpasang tanda Pos
1 Pelayanan (ada YA
banner/poster )
2 Ada vaksinator terlatih
YA
dan menggunakan APD
Ada petugas yang
3 melakukan skrining dan YA
menggunakan APD
4 Peralatan skrining
YA
tersedia 
5 Antrian yang teratur YA
Kader dan Pengunjung
6 menggunakan masker YA
kain
7 Meja pelayanan antar YA
petugas dan tempat duduk
 antar penunggu menjaga
jarak aman 1 – 2 meter
Sarana cuci tangan di
8 pintu masuk pos YA
imunisasi
B PEMBERIAN IMUNISASI
Hanya 1 vial vaksin yang
1 dibuka pada saat YA
pelayanan berlangsung
2 Mencantumkan jam
TIDAK
pembukaan vial vaksin
Vaksinator memberikan
3 imunisasi dengan cara YA
intramuskuler
Vaksinator  tidak
menyentuh jarum dan
4 tutup botol saat YA
mengambil vaksin dan
memberikan imunisasi

Vaksinator menunggu
5 hingga usapan alkohol
YA
swab mengering sebelum
melakukan penyuntikan
Memberikan kartu
imunisasi/mengisi kartu
6 imunisasi elektronik YA
kepada pengunjung yang
telah diimunisasi
Tidak
7 menyiapkansuntikan
YA
sebelum target datang
(prefilling)
8 Tidak melakukan
YA
recapping 
Tidak menggunakan
9 vaksin yang telah dibuka YA
melebihi batas waktu

PENGELOLAAN LINBAH MEDIS

Vaksinator tidak mebuang tutup

1 jarum pada safety box

2 Vaksinator membuang syringe  YA  

yang telah digunakan ke safety
 box (tidak dilakukan recapping)

Safety box yang terisi diberi label

3 dan diamankan  YA  

Limbah lain (plastik, kapas, vial,

sarung tangan, masker medis) 
4 dimasukkan kekantong limbah  YA  

PENGELOLAAN
D KIPI

Format Pelaporan
1 KIPI tersedia      YA  

Vaksinator mengetahui apa yang

dilakukan bila terjadi KIPI
2 (rujukan, pelaporan)  YA  

Apakah kit anafilaktik tersedia di

3 pos pelayanan?
YA
Apakahisi kit anafilaktik sesuai
4 dengan standar?
YA

E SUPERVISI        

Apakah
supervisor
mengunjungi pos
1 hari ini       YA  

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan dalam vaccine

carrier dilengkapi dengan ada 2
atau  4 kotak dingin (cool pack)
sesuai dengan standard vaksin
karier (vaksin karir ukuran kecil =
1 2 buah; ukuran besar = 4 buah)  YA  

Vaccine carrier dilengkapi alat

2 pemantau suhu
YA
3 Vaksin disimpan dalam rentang YA
suhu yang direkomendasikan
(lihat alat pemantau suhu dlm
vaccine carrier)
 Ctt: Vaksin dengan platform
inactivated disimpan pada suhu 2-
8 °C, vaksin dengan platform
lainny amenyesuaikan

Saat pelayanan, vaccine carrier

diletakkan di tempat yang
terhindar dari sinar matahari
4 langsung
YA
Vaksin yang sudah dibuka
5 disimpan diantara busa di dalam
vaccine carrier  YA  

G LOGISTIK

Jumlah vaksin
1 memadai      YA  

Jumlah ADS 0,5

2 ml memadai       YA  

Safety box
3 memadai       YA  

Vaksin tidak
kadaluwarsa dan
4 VVM A atau B      YA  

ADS tidak
5 kadaluarsa
YA
Vaksinator mengetahui  tempat 
penyimpanan cadangan vaksin
6 dan logistik  YA  

PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

(Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang
H diwawancarai)

Ada informasi kegiatan dari

1 pengeras suara YA

Ada informasi  kegiatan dari

2 radio/TV YA

Ada informasi kegiatan dari

3 petugas kesehatan atau kader YA

Mengetahui umur sasaran

4 kegiatan  YA
I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat

1 pemantau suhu YA

Vaksin disimpan pada suhu yang

direkomendasikan
Ctt: Vaksin dengan platform
inactivated disimpan pada suhu 2-
8 °C, vaksin dengan platform
2 lainnya menyesuaikan YA

3 Ada grafiksuhu (harian) YA

J PENANGANAN KIPI

Obat-obatan dan fasilitas

1 penanganan KIPI tersedia YA

Ada tenaga yang siap menangani

2 KIPI YA

Ada mekanisme rujukan yang

3 jelas YA

K MANAJEMEN LIMBAH

Tempatlimbahmedis di tempat
1 yang aman YA

Apakahadarencanapengelolaanlim
2 bah? YA