CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : dr. Adelia Listiana Dewi Jabatan : Dokter Unit organisasi : PKM Sepaku III

Kab/Kota : Penajam Paser Utara Puskesmas : Sepaku III Tanggal : 01 Februari 2021

Tipe pospelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkeslainnya

1 Puskesmas Sepaku III Sepaku Sepaku Ya

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

X
pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

X
pelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) padakolomtipepospelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) YA

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD YA

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 YA
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia YA

5 Antrian yang teratur YA

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain YA

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar

7 YA
penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi YA

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan

1 YA
berlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin YA

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler YA

4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi YA
 Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab
5 YA
mongering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi

6 YA
elektronik kepada pengunjung yang telah di imunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7 YA
(prefilling)

8 Tidak melakukan recapping YA

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi

9 batas waktu YA

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box    YA  

Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety

2 box(tidak dilakukan recapping)    YA  

3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan      YA  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan kekantong limbah    YA  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia      YA  

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)  YA  

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? YA

4 Apakahisi kit anafilaktik sesuai dengan standar? YA

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini      YA  

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai
1 dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)  YA  

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu YA

Vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan(lihat alat pemantau suhu dlm vaccine
carrier)

Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya
3 menyesuaikan YA

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung YA

5 Vaksin yang sudahdibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier  YA  

G LOGISTIK      YA  

1 Jumlah vaksin memadai      YA  

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai      YA  

3 Safety box memadai      YA  

4 Vaksintidakkadaluwarsadan VVM A atau B      YA  

 5 ADS tidakkadaluarsa YA

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin danlogistik  YA  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara      TIDAK    

2 Ada informasikegiatandari radio/TV      TIDAK    

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader    YA    

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan      YA    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu

1 YA

Vaksin disimpan pada suhu yang direkomendasikan

2 Ctt: Vaksindengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan YA

3 Ada grafik suhu (harian) YA

J PENANGANAN KIPI YA

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia YA

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI YA

3 Ada mekanismerujukan yang jelas YA

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman YA

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? YA

Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb