CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
KASI Surveilan dan
Nama supervisor : Ari Winarko, SKM, M.Kes Jabatan : Unit organisasi :
Imunisasi

Kab/Kota : Musi Rawas Puskesmas : Muara Beliti Tanggal : 19 Januari 2021

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkes lainnya

Pasar Muara
1 Puskesmas Muara Beliti Muara Beliti X
Beliti

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

19/01/21
pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

19/01/21
pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

PENGORGANISA
A
SIAN

Terpasang tanda
Pos Pelayanan
1 Ya
(ada
banner/poster )

Ada vaksinator
2 terlatih dan Ya
menggunakan APD

Ada petugas yang

melakukan skrining
3 Ya
dan menggunakan
APD

Peralatan skrining
4 Ya
tersedia

5 Antrian yang teratur Ya

Kader dan
Pengunjung
6 Ya
menggunakan
masker kain

7 Meja pelayanan Ya
antar petugas dan
tempat duduk antar
penunggu menjaga
 jarak aman 1 – 2
meter

Sarana cuci tangan

8 di pintu masuk pos Ya
imunisasi

PEMBERIAN
B
IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin

yang dibuka pada
1 Ya
saat pelayanan
berlangsung

Mencantumkan jam
2 pembukaan vial Ya
vaksin

Vaksinator
memberikan
3 Ya
imunisasi dengan
cara intramuskuler

Vaksinator tidak
menyentuh jarum
dan tutup botol saat
4 Ya
mengambil vaksin
dan memberikan
imunisasi

Vaksinator
menunggu hingga
usapan alkohol
5 swab mengering Ya
sebelum
melakukan
penyuntikan

Memberikan kartu
imunisasi/mengisi
kartu imunisasi
6 Ya
elektronik kepada
pengunjung yang
telah diimunisasi

Tidak menyiapkan
suntikan sebelum
7 Ya
target datang
(prefilling)

Tidak melakukan
8 Ya
recapping

Tidak
menggunakan
vaksin yang telah
dibuka melebihi
9 batas waktu Ya

PENGELOLAAN
C LIMBAH MEDIS      

Vaksinator tidak
membuang tutup
jarum pada safety
1 box    Ya  

2 Vaksinator    Ya  
membuang syringe
 yang telah
digunakan ke
safety box (tidak
dilakukan
recapping)

Safety box yang

terisi diberi label
3 dan diamankan      Ya  

Limbah lain (plastik,

kapas, vial, sarung
tangan, masker
medis)
dimasukkan ke
4 kantong limbah    Ya  

PENGELOLAAN
D KIPI

Format Pelaporan
1 KIPI tersedia      Ya  

Vaksinator
mengetahui apa
yang dilakukan bila
terjadi KIPI
(rujukan,
2 pelaporan)  Ya  

Apakah kit
anafilaktik tersedia
3 di pos pelayanan? Ya

Apakah isi kit

anafilaktik sesuai
4 dengan standar? Ya

E SUPERVISI        

Apakah supervisor
mengunjungi pos
1 hari ini      Ya  

F COLD CHAIN        

Vaksin disimpan
dalam vaccine
carrier dilengkapi
dengan ada 2 atau
4 kotak dingin (cool
pack) sesuai
dengan standard
vaksin karier
(vaksin karir ukuran
kecil = 2 buah;
ukuran besar = 4
1 buah)  Ya  

Vaccine carrier
dilengkapi alat
2 pemantau suhu Ya

3 Vaksin disimpan Ya
dalam rentang suhu
yang
direkomendasikan
 (lihat alat pemantau
suhu dlm vaccine
carrier)

Ctt: Vaksin dengan

platform inactivated
disimpan pada
suhu 2-8 °C, vaksin
dengan platform
lainnya
menyesuaikan

Saat pelayanan,
vaccine carrier
diletakkan di
tempat yang
terhindar dari sinar
4 matahari langsung Ya

Vaksin yang sudah

dibuka disimpan
5 diantara busa di
dalam vaccine
carrier  Ya  

G LOGISTIK        

Jumlah vaksin
1 memadai      Ya  

Jumlah ADS 0,5 ml

2 memadai      Ya  

Safety box
3 memadai      Ya  

Vaksin tidak
kadaluwarsa dan
4 VVM A atau B      Ya  

ADS tidak
5 kadaluarsa Ya

Vaksinator
mengetahui tempat
penyimpanan
cadangan vaksin
6 dan logistik  Ya  

PENGGERAKAN
MASYARAKAT/
H
MOBILISASI
SOSIAL

Berapa jumlah
jawaban "YA" dari
5 responden yang
  diwawancarai

Ada informasi
kegiatan dari
1 pengeras suara     Y    

Ada informasi
kegiatan dari
2 radio/TV      T    

3 Ada informasi    Y    
kegiatan dari
petugas kesehatan
 atau kader

Mengetahui umur
4 sasaran kegiatan      Y    

RUANG
PENYIMPANAN
I VAKSIN

Vaccine refrigerator
dilengkapi alat
1 pemantau suhu Ya

Vaksin disimpan
pada suhu yang
direkomendasikan

Ctt: Vaksin dengan

platform inactivated
disimpan pada
suhu 2-8 °C, vaksin
dengan platform
lainnya
2 menyesuaikan Ya

Ada grafik suhu

3 (harian) Ya

PENANGANAN
J KIPI

Obat-obatan dan
fasilitas
penanganan KIPI
1 tersedia Ya

Ada tenaga yang

siap menangani
2 KIPI Ya

Ada mekanisme
3 rujukan yang jelas Ya

MANAJEMEN
K LIMBAH

Tempat limbah
medis di tempat
1 yang aman Ya

Apakah ada
rencana
pengelolaan
2 limbah? Ya

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb