CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : Ali Mustofa Jabatan : Superfisi Unit organisasi : Puskesmas Gendoh

Kab/Kota : Banyuwangi Puskesmas : Gendoh Tanggal : 31 Januari 2021

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkeslainnya

Puskesma
1 Puskesmas Gendoh Gendoh Sempu
s

*) Berilahtanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulaisupervisi di pos
-
pelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di pos
-
pelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolomtipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) Ya

2 Ada vaksinatorterlatih dan menggunakan APD Ya

Ada petugas yang melakukanskrining dan

3 Ya
menggunakan APD

4 Peralatanskriningtersedia Ya

5 Antrian yang teratur Ya

6 Kader dan Pengunjungmenggunakan masker kain Ya

Mejapelayananantarpetugas dan tempat duduk

7 Ya
antarpenunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter

8 Sarana cucitangan di pintumasuk pos imunisasi Ya

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada

1 Ya
saatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Ya

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler Ya

4 Vaksinator tidak menyentuhjarum dan tutupbotolsaatmengambilvaksin dan memberikanimunisasi Ya

 Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5 Ya
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/mengisikartuimunisasielektr
6 Ya
onikkepadapengunjung yang telahdiimunisasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang

7 Ya
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping Ya

Tidakmenggunakanvaksin yang
9 telahdibukamelebihibataswaktu Ya

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarum pada safety box    Ya  

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping)    Ya  

3 Safety box yang terisidiberi label dan diamankan      Ya  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah    Ya  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia      Ya  

2 Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan)  Ya  

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pos pelayanan? Ya

4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar? Ya

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hariini      Ya  

F COLD CHAIN        

Vaksindisimpandalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah)  Ya  

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu Ya

3 Vaksindisimpandalamsuhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier) Ya

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung Ya

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier  Ya  

G LOGISTIK        

1 Jumlahvaksinmemadai      Ya  

2 JumlahADS 0,5 ml memadai      Ya  

3 Safety box memadai      Ya  

4 Vaksintidakkadaluwarsa dan VVM A atau B      Ya  

5 ADS tidakkadaluarsa Ya

6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksin dan logistik  Ya  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasikegiatandaripengerassuara      Ya    

2 Ada informasikegiatandari radio/TV      Ya    

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader    Ya    

4 Mengetahuiumursasarankegiatan      Ya    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu

1 Ya

2 Vaksindisimpan pada suhu 2-8° C Ya

3 Ada grafiksuhu (harian) Ya

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitaspenanganan KIPI tersedia Ya

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI Ya

3 Ada mekanismerujukan yang jelas Ya

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman Ya

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? Ya

Keterangan: Daftar tiliksupervisidapatdiisi dan dilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb