MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS GENDOH
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 6,10 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 1

3 Jumlah RW/RT 17/60

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 0
puskesmas

Praktek dokter 2

Praktek Bidan 2

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 8756

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 3

Jumlah kematian akibat COVID-19 1

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 7

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 21

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 1

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS GENDOH
Perawat 6

Bidan 4

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 0

Kesehatan Lingkungan 0
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

 Kasus Jumlah Wilayah

Dsn Genitri,Dsn
Konfirmasi covid
3 Klontang dan
19
Dsn Krajan

Suspek 7
Meninggal 1 Dsn Krajan
 PENDATAAN P
YANG AKA

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi : Gendoh
Kode Puskesmas/Fasyankes 3510150202
Alamat : JL Genteng No.69 Gendoh
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Nakes pelaksana

kesehatan dan

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8
1 4 4 6 2 4 20
10

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi
Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
Lemari Es
Refrigerator)

Vaksin

Form KIPI
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 RCW 50 EK P 2006 6 BERFUNGS 2017 40

KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas sk
m pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
l: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
27 Tuliskan sumber pembiayaan
 Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air
Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 40 80 7 4 1 1

an anafilaktik
vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

n yang dibutuhkan
Kabupaten/Kota : BANYUWANGI
Provinsi : JAWA TIMUR
Jumlah Tenaga Kesehata
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode

Nakes pelaksana
Puskesmas/ Jawab
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes

skrining
Vaksinasi Vaksinasi
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7
PUSKESMAS GEND 3510150202 JL GENTENG N 82333195678 4 4
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondis
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14
4 dr.efi puji yuniati, selasa 08.00- 20 orang 1 RCW 50 EK
erni yuniarti dan 13.00
,N.G.A.A.N Oka kamis
(Korim),anang
kristanto, Mira lita
ningsih, Desi
permoni suci, Budi
Wahono, Ali
Mustofa, Lukman
Hakim, Nur Laela,
Heni, Nuriyatul
Fatimah, Rina
Yuniarti, Wirendra
Septiyani Rahayu
 D-19
KES LAIN

P
15
Berfungsi

Tidak

Vaksin
Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

2006
Jumlah Vaccine

18
Carrier

Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Carrier

6 BERFUNGS
Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

2017
21
Form KIPI

40
22
1 Kit Anafilaktik
23

Handscoen (Pcs)
40
24

Masker Medis
80
25

Face Shield
7
Kebutuhan Logistik
butuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

26 27 28 29 30 31
4 1 1 1
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pel

Nama Puskesmas : GENDOH

Kabupaten/Kota : BANYUWANGI

Provinsi : JAWA TIMUR

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal

No Frekuensi pelatihan
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan

1 Petugas Non Kesehatan 9 FEBRUARI 2021 1X

2 TOGA,TOMA,Kader dan MUSPIKA 16 FEBRUARI 2021 1X

5
6

10

11

12

13
oordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

15 dr.Efi Puji Yuniati 35.000x15 = 525.000 BOK

30 dr.Efi Puji Yuniati 35.000x30 = 1.050.000 BOK

 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : BANYUWANGI
Provinsi: JAWA TIMUR

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

3
NIHIL
4

10

11

12
Instansi
 Pemberian Vaksinas
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : GENDOH
Kab/Kota : BANYUWANGI
Provinsi : JAWA TIMUR

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 GENDOH P P
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Sosialisasi LS/LP

P
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

P
Advokasi dan Sosialisasi
Sosialisasi Kader

P
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

P
Pengumuman dengan pengeras suara
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

P
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

P
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

P
Poster

P
Spanduk

P
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

P
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota : BANYUWANGI
Provinsi : JAWA TIMUR

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

NIHIL

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)