DOKUMEN PORTOFOLIO

DISUSUN OLEH:

KOMARIYAH,Amd.Kep

TAHUN 2021
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ...........................................................................................................
INSTRUMEN PORTOFOLIO YANG TELAH DIISI
1. Halaman Identitas dan Pengesahan ...................................................................
2. Komponen Portofolio .......................................................................................

BUKTI FISIK (DOKUMEN PORTOFOLIO)

1. Kualifikasi Akademik .......................................................................................
2. Pendidikan dan Pelatihan ..................................................................................
3. Pengalaman Bekerja .......................................................................................
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Perawatan....................................................
5. Penilaian dari PJ / Atasan/ Supervisor ................................................................
6. Prestasi Akademik ............................................................................................
7. Karya Pengembangan Profesi ...........................................................................
8. Keikut sertaan dalam Forum Ilmiah .................................................................
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang ......................................
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang Perawatan .....................................

Lampiran-Lampiran ................................................................................................
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
KENAIKAN JENJANG PROFESI KEPERAWATAN DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGSARI
TAHUN 2021
 IDENTITAS PESERTA
1. Nama (lengkap dengan gelar akademik ) : KOMARIYAH, Amd.Kep
2. NIP / NIK : 19750802 200604 2 018
3. No. Karpeg : N 272617
4. Alamat : Dusun Karanganyar Rt. 001 Rw. 003
Desa Karangsari, Kec.Sempu, Kab.Banyuwangi
5. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I / II d
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Tempat, Tanggal Lahir / Umur : Banyuwangi, 02 Agustus 1975
8. Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
9. Sertifikat keahlian :-
10. No. Telp/ HP : 081336930884
11. Data Tempat Tugas
a. Nama Instanti : Puskesmas Karangsari
b. Alamat : Jln. Parijatah No. 43 - Karangsari
c. Kecamatan : Sempu
d. Kabupaten/Kota : Banyuwangi
e. Provinsi : Jawa Timur
f. No. Telp. : (0333) 846811
g. Alamat e-mail : pkmkarangsari@yahoo.co.id

Mengetahui, Penyusun
Kepala UPTD Puskesmas Karangsari

(Endang Sri Utaminingsih,SKM) (Komariyah,Amd.Kep)

NIP.19650328 198503 2 004 NIP.19750802 200604 2 018
 KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi Akademik

NO Jenjang Nama Jurusan/ Tahun Lulus Skor ( diisi Penilai)

pendidikan Institusi Prodi
Pendidikan
1 D III Akper Keperawatan 2004
Blambangan
2 S1
3 S2
4 S3

2. Pendidikan dan Pelatihan

No Nama/ Jenis Diklat Tempat Waktu Penyelenggara Skor ( diisi
Pelaksanaa Penilai)
n
1 STTPL MALANG 27/12/2006 Bandiklat
s.d Provinsi Jawa
05/01/2007 Timur
2 MTBS BANYUWANG 16/11/2009 Dinas Kesehatan
I 26/11/2009 Kab.Banyuwangi
2 BTCLS AIL 10/10/2014 RSU Haji
ROGOJAMPI s.d Surabaya
12/10/2014
3 TB-DOTS MALANG 29/05/2017 Dinas Kesehatan
s.d Provinsi Jawa
02/06/2017 Timur
4 PELAYANAN PRIMA Balai Diklat 01/04/2019 Badan
Licin s.d Pengembangan
Banyuwangi 08/04/2019 SDM Provinsi
Jawa Timur
5 Vaksinator Covid-19 Puskesmas 04/11/2020 Bapelkes
Karangsari s.d Semarang
07/11/2020

3. Pengalaman Bekerja
No Nama Instansi Jabatan Lama Bekerja Lama Bekerja – Skor
( diisi Penilai)
1 RS AL-HUDA Perawat 08 Tahun, 06
Bulan
2 PKM Karangsari Perawat Mulai 2006 s.d
Sekarang
3
4

4. Rekapitulasi DUPAK
No Semester / Bulan Nilai Ceks Skor ( diisi Penilai)
1 PAK Masa Penilaian 128,818
Oktober 2014 s/d
Maret 2018
2
3
4

5. SKP
 6. Prestasi Profesi

7. Karya Pengembangan Profesi

a.Karya Tulis

No Judul Jenis *) Penerbit Tahun Skor (diisi

Terbit penilai)
1
2
3
4

b. penelitian
No Judul Tahun terbit Sumber Status/ Skor (diisi
dana keanggotaa penilai)
n
1
2
3
4

c. Rivewer Buku dan atau penulis

No Nama Kegiatan/ Tahun terbit Skor (diisi penilai)
Judul
1
2
3
4

d. karya / Tekhnologi tepat Guna

No Nama/ Jenis Tahun Pembuatan Deskripsi singkat Skor (diisi penilai)
Karya tentang karya/
tehnologi
1
2
3
4

8. Keikutsertaan dalam forum Ilmiah / Seminar

No Nama Kegiatan Tahun Tempat Peran Tingkat Skor (diisi

Pelaksanaan (Inter/Nas/ penilai)
Lokal)
1 Nursing Tourism 2019 ASTON BWI Peserta Lokal
2 Workshop Peran 2019 ASTON BWI Peserta Lokal
Perawat di Era
Digitalisasi
3 Perawat Di Garda 2020 Zoominar Peserta Nasional
Depan
Penanganan
Covid - 19
4 Manajemen 2020 Zoominar Peserta Nasional
Bisnis Praktik
 Mandiri
Keperawatan
5 Penyelesaian Etik 2020 Zoominar Peserta Nasional
Dalam
Keperawatan
6 Penulisan Ilmiah 2020 Zoominar Peserta Nasional
Untuk
Kesejahteraan
Perawat
7 PKB Online , 2020 Zoominar Peserta Nasional
Keanggotaan,
dan STR Perawat
8 Pencegahan dan 2020 Zoominar Peserta Nasional
Pengendalian
Infeksi

9 Mengatasi 2020 Zoominar Peserta Nasional

Ketakutan dan
Kecemasan di
masa Pandemi
10 Penanganan 2020 Zoominar Peserta Nasional
Pasien Paliatif
Kanker
11 Intervensi 2020 Zoominar Peserta Nasional
Keperawatan
Holistik

9. Pengalaman Organisasi
No Nama Organisasi Tahun Jabatan Tingkat Skor (diisi penilai)
1 PPNI s.d Anggota Kabupaten
sekaran
g
2
3
4

10. Pengalaman Tugas Tambahan

No Jabatan ( dari Nama Peran Skor (diisi penilai)

Tahun ... Institusi/
s/d .... ) Kegiatan
1
2
3
4

11. Penghargaan yang relevan dengan profesi

No Jenis Pemberi Tingkat Tahun Skor (diisi penilai)
Penghargaan Penghargaa
n
1
2
3
4

12. Penugasan di daerah Khusus

No Lokasi Jenis Daerah Lama Bertugas (dr Skor (diisi penilai)
Khusus tahun...... s/d .....
1
2
3
4

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portopolio ini
benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukuman sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Banyuwangi, Januari 2021

Penyusun

(KOMARIYAH, Amd.Kep)
NIP.19750208 200604 2 018
LAMPIRAN :

1. Foto Copy Ijazah (legalisir )

 D III Keperawatan
2. Foto Copy sertifkat Diklat
 Prajabatan
 Diklat Fungsional
 Dll
3. Surat Pengalaman Kerja / surat Keterangan Pindah
4. Dupak
 Format Pengkajian Individu / Keluarga
 Catatan Keperawatan
 Rencana Asuhan Keperawatn
 Lembar Edukasi
5. SKP s/d DP3, 2 tahun Terahir
6. Dst....( sesuai dengan data diatas )