CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : dr. Oom komariah Jabatan : Dokter Fungsional Unit organisasi : Dinas Kesehatan

Kab/Kota : Lahat Puskesmas : Puskesmas Pagar Jati Tanggal : 27 januari 2021

Tipepospelayanan *)

No
Pospelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkeslainnya

1 Puskesmas Pagar Jati Pagar jati Kikim selatan x

*) Berilahtanda "X" padakolom yang sesuai

Mulaisupervisi di
09.00
pospelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di
11.00
pospelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) padakolomtipepospelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 TerpasangtandaPosPelayanan (ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinatorterlatihdanmenggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukanskriningdanmenggunakan

3 Y
APD

4 Peralatanskriningtersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader danPengunjungmenggunakan masker kain Y

Mejapelayananantarpetugasdantempat duduk
7 Y
antarpenunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter

8 Saranacucitangan di pintumasukposimunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang

1 Y
dibukapadasaatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler Y

4 Vaksinator tidak menyentuhjarumdantutupbotolsaatmengambilvaksindanmemberikanimunisasi Y

 Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5 Y
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/mengisikartuimunisasielektr
6 Y
onikkepadapengunjung yang telahdiimunisasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping Y

Tidakmenggunakanvaksin yang
9 telahdibukamelebihibataswaktu Y

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarumpadasafety box   Y  

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping)   Y  

3 Safety box yang terisidiberi label dandiamankan     Y  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah   Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia     Y  

2 Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan) Y  

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pospelayanan? Y

4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar? Y

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungiposhariini     Y  

F COLD CHAIN        

Vaksindisimpan dalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah) Y  

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu Y

3 Vaksindisimpan dalam suhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier) Y

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung Y

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier T  

G LOGISTIK        

1 Jumlahvaksinmemadai     Y  

2 JumlahADS 0,5 ml memadai     Y  

3 Safety box memadai     Y  

4 Vaksintidakkadaluwarsadan VVM A atau B     Y  

5 ADS tidakkadaluarsa Y

6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksindanlogistik Y  
H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasikegiatandaripengerassuara     5    

2 Ada informasikegiatandari radio/TV     5    

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader   5    

4 Mengetahuiumursasarankegiatan     5    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu

1 Y

2 Vaksindisimpanpadasuhu 2-8° C Y

3 Ada grafiksuhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatandanfasilitaspenanganan KIPI tersedia Y

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI Y

3 Ada mekanismerujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman Y

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? Y

Keterangan:Daftartiliksupervisidapatdiisidandilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb