RM. OK.

05 / 2019

CATATAN ANESTESI
Nama Pasien : Tanggal : Keadaan Pra Induksi : TB ___ cm BB ___ Kg
Gol. Darah : ____ Hb : ___ Rh : ___ T/APTT : ___ Trombosit : ______
Tanggal Lahir : Operator :
Nadi : ___ x/mnt TD : ___ / ___ mmHg Suhu : ___ ⁰C
Nomor Rekam Medis : Dokter Anestesi : Status Fisik (ASA) : 1 2 3 4 5 Penyulit Pra Anestesi : ________________
Jenis Kelamin : Penata Anestesi : Penyakit Penyerta : Asma : Ya / Tidak Alergi ________ Lain-lain _________
Teknik Anestesi :
 Terbuka  Sodalime Teknik Anestesi Monitor
Umum  Arteri Line
 Setengah Terbuka  To and Pro Regional : Spinal / Epidural / CSE / ________  EKG
 Sungkup Muka / IV  NGR _____
 Setengah Tertutup  Sistem Lingkar Posisi : Duduk / Miring  Spo2
 ETT No _____  ELCo2
 Tertutup  Jackson Rees Lumbal : Median / Paramedian  Temp
 LM No _____  Pa Kateter
 Int. Langsung  Tampon Faring Jarum No : ________  Tensi
 Posisi ______  CVP
 Int. Buta  Kap Ya / Tidak Katter Epid : _______ cm  Urine Kateter
 ___________
Waktu / Jam

Obat / Jam Jumlah Komulatif Obat :

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.

Obat Inhalasi Jumlah Obat Inhalasi :

1. N2O / O2 1.
2. 2.
3. 3.

Infus Cairan Masuk :

1. 1`. Kristaloid : _____________ ml
2. 2. Koloid : _____________ ml
3. 3. Komp. Darah : _____________ ml
4. Total : _____________ ml

Mulai / Sls Anestesi / Operator

Suhu SpO2 RR Tensi Nadi
210 Cairan Keluar :
1. Darah : _________
200
2. Urine : _________
190 3. Lain-lain : _________
180
170 Total : ________
160 Penyulit / Komplikasi /
41 150
Catatan Durante Anestesi
40 140
39 130
38 120
37 30 110
36 28 100
35 26 90 180
34 100 24 80 160
33 90 22 70 140
32 80 20 60 120 Premediksi :
31 70 18 50 100
1.
2.
30 60 16 40 80 3.
29 50 14 30 60 4.