PROGRAM KERJA

INSTALASI LABORATORIUM
KLINIK TAHUN 2016
.

RS PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA UNIT II i
Jl. Wates KM 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta—55294
Telp. 0274 6499706, Fax. 0274 6499727
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA
Nomor : 1684 /SK.3.2/XII/2015
Tentang
PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK TAHUN 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU

UTARA UNIT II
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
instalasi laboratorium diperlukan Program Kerja
Instalasi Laboratorium klinik.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Program
Kerja Instalasi Laboratorium klinik dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Unit II.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-UndangRI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi
Rumah Sakit.
5. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta nomer 015/B-II/BPH-
II/XII/2014 tanggal 12 Desember 2014 M, tentang
Susunan Direksi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta Unit II

i
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA UNIT II
TENTANG PROGRAM KERJA INSTALASI
LABORATORIUM KLINIK TAHUN 2016
KEDUA : Program Kerja Kerja Instalasi Laboratorium Klinik
sebagaimana dimaksud diktum pertama dipergunakan
sebagai acuan bagi staf dalam Penyelenggaraan Kegiatan
di Instalasi Laboratorium
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Ternate
Pada Tanggal : Maret 2018
Direktur,

dr. JULIATI RAHMI PAWA M. KES.

NBM:

ii
 PROGRAM KERJA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA UNIT II

TAHUN 2018

A. PENDAHULUAN
Laboratorium Klinik RS Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara Unit
II adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap dan
rawat jalan selama 24 jam melalui upaya kesehatan perorangan. Dalam
penyelenggaraan pelayanan laboratorium, maka laboratorium harus
melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan umum dan pelayanan medik
baik melalui akreditasi, sertifikasi, ataupun proses peningkatan mutu lainnya.
Dalam perkembangannya rumah sakit telah berubah menjadi suatu
institusi yang sangat komplek sehingga memerlukan suatu institusi yang
sangat kompleks sehingga memerlukan suatu managemen yang baik. Dengan
mengikuti standar akreditasi rumah sakit di Indonesia maka diharapkan
laboratorium akan dapat memberikan pelayanan yang baik, pelayanan yang
baik ini tidak akan terwujud apabila laboratorium tidak memeperhatikan
fasilitas keamanan untuk pasien (patient safety), pengunjung dan petugas
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan intregative yang
menyangkut struktur, proses, outcome secara objektif, sistemik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan
memecahkan masalah-masalahyang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di laboratorium berdaya guna dan berhasil guna.
Mutu pelayanan kesehatan di laboratorium perlu didukung oleh sumber
daya yang dimiliki meliputi sumber daya manusia, sarana, prasarana,
peralatan laboratorium, dan anggaran rumah sakit yang memadai.

3
B. LATAR BELAKANG

Hasil pemeriksaan laboratorium harus akurat dan tepat waktu agar dapat
membantu dokter dalam menegakkan diagnosis penyakit atau mengetahui
perkembangan penyakit pasien. Untuk mencapai tujuan tersebut maka
Laboratorium harus melakukan pemantapan mutu secara rutin, yang hasilnya
harus dievaluasi dan ditindaklanjuti bila diperlukan. Ada tiga faktor yang
mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium yaitu pra-analitik, analitik dan
pasca-analitik. Pra-analitik meliputi : persiapan pasien, kelayakan sampel,
kecocokan sampel dan pekerjaan administrasi. Analitik adalah ketepatan alat
pemeriksaan sampel, sedangkan pasca-analitik adalah meliputi kegiatan
administrasi.

Terjadinya kecelakaan kerja dapat disebabkan karena: kurangnya

pengetahuan dan pemahaman tentang bahan-bahan kimia, kurang jelasnya
petunjuk kegiatan, kurangnya bimbingan, tidak mengikuti petunjuk atau
aturan-aturan yang semestinya, tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
(APD) dan tidak bersifat hati-hati dalam melakukan pekerjaan. Untuk
mencegah bahaya akibat pekerjaan di laboratorium, maka setiap pekerja
laboratorium harus menjalankan Pedoman Keamanan Laboratorium yang
baik dan benar.

Kebutuhan akan peralatan laboratorium diselaraskan dengan kemampuan

laboratorium serta hasil yang diharapkan, untuk itu pada saat pengadaan
peralatan harus dilakukan seleksi dan pengetesan agar alat yang dibutuhkan
sesuai dengan hasil yang diharapkan. Untuk memudahkan dalam hal
pemantauan, maka peralatan laboratorium harus dilakukan inventarisasi per
tahun. Untuk peralatan laboratorium juga harus dilakukan kalibrasi, kontrol
kualitas dan pemeliharaan secara berkala.

Agar semua hal tersebut diatas dapat terlaksana, maka perlu disusun suatu
Program Kerja Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Islam PKU
Muhammadiyah Maluku Utara Tahun 2018 yang mencakup program mutu

4
 laboratorium, program keselamatan laboratorium serta program pengelolaan
peralatan laboratorium.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Menciptakan pelayanan laboratorium yang berkualitas dengan
menerapkan praktek laboratorium yang baik (good laboratory
practice).
b. Memenuhi standar akreditasi Rumah Sakit khususnya dalam hal
pelayanan Laboratorium.

2. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan kualitas pemeriksaan laboratorium di RS Islam PKU

Muhammadiyah Maluku Utara agar dapat menunjang upaya
peningkatan kualitas pelayanan medik.
b. Memastikan semua karyawan laboratorium mengetahui praktek
laboratorium yang baik (good laboratory practice), sehingga dapat
mencegah terjadinya infeksi nosokomial dan terhindar dari bahaya
kecelakaan kerja.
c. Memastikan agar peralatan laboratorium dapat berhasil guna dan
berdaya guna untuk melayani masyarakat yang membutuhkan
pelayanan laboratorium.

5
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Sumber Daya Manusia (SDM)

Langkah- Rencana Tempat Pelaksana dan
Kegiatan Tujuan Target waktu
langkah kerja anggaran pelaksanaan peserta
Orientasi Membekali Informasikan Non budgeting Saat ada Laboratorium Pelaksana:supe
karyawan karyawan baru ke staf karyawan baru rvisor dan staf
laboratorium laboratorium
sebelumnya yang ditunjuk.
tentang waktu Peserta:
orientasi. karyawan baru
Siapkan laboratorium.
materi
termasuk daftar
hadir, pre test
dan post test.
Lakukan
orientasi.
Buat arsip
untuk berkas
orientasi.
Pelatihan Meningkat Informasikan Sesuai dengan Sesuai dengan Sesuai dengan Peserta dipilih
Eksternal / kan ke staf biaya seminar jadwal seminar acara seminar secara bergilir
Seminar pemahaman Laboratorium tersebut yang ada dari semua
ilmu bahwa ada analis
laboratorium seminar
laboratorium.

6
 Tentukan staf
yang ikut
seminar.
Satu bulan
sebelum
pelaksanaan
seminar, ajukan
permohonan
izin untuk
diikutsertakan
seminar
tersebut.
Ajukan
permohonan
dana yang
dibutuhkan.
Konfirmasika
n kembali
kepada panitia
pelaksana
mengenai
teknis
pelaksanaan
seminar.
Koordinasi
dengan bagian
diklat untuk
membuat surat

7
 tugas

Evaluasi Meningkat Tetapkan Sesuai Minimal 1 laboratorium Pelaksana:

kinerja kan Kinerja kriteria evaluasi kebijakan RS tahun sekali supervisor dan
SDM dan tunjuk Manajer
petugas Penunjang
evaluator Medis
Lakukan
evaluasi
Susun
laporan
evaluasi kinerja

2. Fasilitas/Peralatan Laboratorium
Kegiatan Tujuan Langkah- Rencana Target waktu Tempat Pelaksana
langkah kerja anggaran pelaksanaan
Pemeliharaan Memastikan Lakukan Sesuai dengan Tahun 2016 laboratorium Supervisor,
Alat alat terpelihara servis alat jika vendor yang elektromedik
dengan baik pada proses melakukan RS dan
kalibrasi sevis Tekhnisi
ditemukan alat masing –
yang sudah masing alat
harus diservis
Lakukan
pengajuan
permohonan
servis ke
bagian tekhnisi

8
 ( IPSRS )
Kalibrasi Alat Memastikan Lakukan Sesuai dengan Dilakukan Laboratorium Staf
alat terkalibrasi pengawasan kebijakan sesuai jadwal laboratorium
dengan tepat jadwal kalibrasi Rumah Sakit atau bila QC
dan QC harian tidak masuk.
alat.
Lakukan
kalibrasi sesuai
jadwal kalibrasi
atau bila QC
harian alat
tidak masuk,
atau terjadi
suatu hal yang
dapat
mengganggu
kalibrasi alat.
Penggantian/pe Menerapkan Lakukan Sesuai dengan Tahun 2018 Laboratorium Supervisor dan
nambahan Laboratory pengajuan kebijakan Manajemen RS
Information pengadaan LIS Rumah Sakit
System kepada
(LIS) Manajemen
RS.
Setelah
disetujui,
undang
distributor
untuk

9
 melakukan
persentasi.
Lakukan
seleksi dan
pilih LIS yang
sesuai dengan
kebutuhan RS
Setelah LIS
dipilih, buat
MOU Rumah
Sakit dan
vendor
Penambahan Menungkatkan Lakukan Sesuai dengan Tahun 2018 laboratorium Supervisor dan
alat mutu pengajuan kebijakan Manajemen RS
laboratorium laboratorium pengadaan alat Rumah Sakit
laboratorium
kepada
Manajemen
RS.
Setelah
disetujui,
undang
distributor
untuk
melakukan
persentasi.
Lakukan
seleksi alat

10
 laboratorium
yang sesuai
dengan
kebutuhan RS
Setelah alat
dipilih, buat
MOU Rumah
Sakit dan
vendor

3. Mutu Pelayanan

Kegiatan Tujuan Langkah- Rencana Target waktu Tempat Pelaksana

langkah kerja anggaran pelaksanaan
Kontrol Mutu Memberikan Lakukan Sesuai dengan Setiap hari laboratorium Staf
Internal hasil pengajuan kebijakan laboratorium
pemeriksaan pembelian Rumah Sakit
laboratorium kontrol
yang benar, pemeriksaan
akurat. Setelah bahan
kontrol datang,
simpan sesuai
prosedur
Lakukan
pemeriksaan
kontrol
sebelum
dilakukan

11
 pemeriksaan
pasien.
Dokumentasi
kan hasil
kontrol dan
evaluasi dengan
metode ilmiah
misalnya
menggunakan
Westgard
Rules, bila
kontrol masuk,
lakukan
pemeriksaan
pasien.

Tes Mengikuti Lakukan Sesuai dengan Setiap 6 bulan laboratorium PDS Patklin
Keahlian/Pema ketentuan PDS pengajuan kebijakan
ntapan Mutu Patklin dalam untuk ikutserta Rumah Sakit
Exsternal hal dalam PME
(PME) pengendalian laboratorium
mutu kepada
Direktur
Rumah Sakit
dan ke bagian
Keuangan
Rumah Sakit
Setelah

12
 disetujui,
lakukan
konfirmasi ke
bagian
pelaksana PME
Setelah bahan
PME datang,
lakukan proses
pemeriksaan.

Kontrol Mutu Mengontrol Lakukan Sesuai dengan Minimal 1tahun Bangsal Staf
Pemeriksaan hasil pengumpulan kebijakan sekali perawatan laboratorium
Point Of Care pemeriksaan data alat POCT Rumah Sakit
Testing (POCT) laboratorium di Lakukan
dalam lingkungan RS koordinasi
Lingkungan RS agar benar dan pelatihan
akurat. kontrol mutu
alat POCT
Lakukan
pemantauan
kontrol mutu
pemeriksaan
POCT

Kontrol Mutu Mengontrol Lakukan Sesuai dengan Setiap tahun laboratorium Supervisor
Laboratorium hasil pengumpulan kebijakan
Luar pemeriksaan pemeriksaan Rumah Sakit
lab luar yang yang dirujuk ke

13
 menjadi lab luar
rujukan agar Minta bukti
terpantau kontrol mutu
kebenaran dan lab luar.
keakuratannya. Lakukan
kajian dan
evaluasi bukti
kontrol mutu
lab luar

4. Keselamatan Pasien

Kegiatan Tujuan Langkah- Rencana Target waktu Tempat Pelaksana dan

langkah kerja anggaran pelaksanaan peserta
Identifikasi Memastikan Lakukan Sesuai dengan Pelatihan saat laboratorium Seluruh staf
pasien keselamatan pelatihan kebijakan orientasi laboratorium
dan keamanan keselamatan Rumah Sakit karyawan baru
pasien. dan keamanan dan review
pasien setiap 1 bulan
Pantau untuk karyawan
praktek lama.
keselamatan
dan keamanan
pasien
Laporkan
setiap insiden
keselamatan
pasien dan

14
 lakukan
evaluasi

5. Keselamatan Kerja

Kegiatan Tujuan Langkah- Rencana Target waktu Tempat Pelaksana dan

langkah kerja anggaran pelaksanaan peserta
Pemakaian Alat Memastikan Lakukan Sesuai dengan Pelatihan saat laboratorium Seluruh staf
Pelindung Diri keselamatan pelatihan kebijakan orientasi laboratorium
(APD) kerja di keselamatan Rumah Sakit karyawan baru
laboratorium dan keamanan dan review
kerja setiap 1 bulan
Sediakan alat untuk karyawan
pelindung diri lama.
dan fasilitas
untuk
keselamatan
kerja
Pantau
praktek
keselamatan
dan keamanan
kerja
Lakukan
evaluasi

15
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Kegiatan Tujuan Langkah- Rencana Target waktu Tempat Pelaksana dan

langkah kerja anggaran pelaksanaan peserta
Cuci tangan Memastikan Lakukan Sesuai dengan Pelatihan saat laboratorium Seluruh staf
praktek pelatihan PPI, kebijakan orientasi laboratorium
pencegahan dan termasuk cuci Rumah Sakit karyawan baru
pengendalian tangan yang dan review
infeksi di baik dan benar setiap 1 bulan
laboratorium. Sediakan alat sekali untuk
pelindung diri karyawan lama.
dan fasilitas
untuk
keselamatan
kerja
Pantau dan
mengumpulkan
data praktek
PPI.
Melakukan
evaluasi

16
E. SASARAN MUTU

No
Kegiatan Indikator Target
.
1 SDM
Seluruh
Jumlah karyawan baru yang
 Orientasi karyawan karyawan baru
mengikuti orientasi
(100%)
Jumlah analis yang mengikuti 2 orang per
 Pelatihan eksternal
pelatihan tahun
Jumlah karyawan lab dengan Seluruh analis
 Evaluasi kinerja
nilai baik (76-100) (100%)
2 Fasilitas
Prosentase alat berfungsi sesuai
 Pemeliharaan alat 95%
spesifikasi
Prosentase alat berfungsi sesuai
 Kalibrasi alat 100%
spesifikasi
LIS berjalan baik di Lab RS
 Penggantian/penam
Islam PKU Muhammadiyah 100%
bahan
Maluku Utara
 Penambahan alat Alat laboratorium berjalan
95%
laboratorium dengan baik tanpa ada trouble.
3 Mutu
Jumlah kontrol yang tidak
 Kontrol mutu internal <5%
dapat diterima setiap hari.
Jumlah hasil PME yang tidak
 Tes keahlian/PME <5%
dapat diterima.
Jumlah QC yang tidak dapat
 Kontrol POCT <5%
diterima
Jumlah QC yang tidak dapat
 Kontrol mutu Lab luar <5%
diterima
Jumlah kejadian kesalahan
4 Keselamatan pasien identifikasi pasien di 0 (nihil)
laboratorium.
Jumlah kejadian tertusuk jarum
5 Keselamatan kerja 0 (nihil)
di laboratorium.

Pencegahan dan Angka ketidakpatuhan cuci

6 0%
Pengendalian Infeksi (PPI) tangan petugas laboratorium.

17
F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Tahun 2016 Keterangan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SDM
 Orientasi Karyawan x x x x x x x x x x x X Sesuai kebutuhan
Sesuai jadwal seminar
 Pelatihan Eksternal
yang ada
 Evaluasi kinerja
2 Fasilitas
 Pemeliharaan alat x x x x x x x x x x x X
 Kalibrasi alat x
 Penggantian/ Sesuai kebutuhan
Penambahan LIS dan alat x x x x x x x x x x x X
laboratorium
3 Mutu
 Kontrol mutu internal x x x x x x x x x x x X
 Tes keahlian/PME x x
 Kontrol POCT x x x x x x x x x x x X
 Kontrol mutu Laboratorium
x X
luar
Keselamatan
4 x x x x x x x x x x x X
Pasien
Keselamatan
5 x x x x x x x x x x x X
Kerja
6 PPI x x x x x x x x x x x X

18
G. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan atas pelaksanaan kegiatan program disampaikan berupa :

1. Laporan Semester
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi
Laboratorium yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap
semester dan diteruskan kepada Direktur.

2. Laporan Tahunan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi hasil kerja Instalasi
Laboratorium yang dilaporkan kepada Manajer Penunjang Medis setiap
tahun dan diteruskan kepada Direktur Utama.

H. PENUTUP

Dengan adanya program kerja Instalasi Laboratorium tahun 2019

diharapkan dapat menjadi acuan atau pedoman untuk melakukan
perbaikan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
hal pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah
Maluku Utara.

19