SKK-RKK Radiologi

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
Jl.Proklamator Raya No. 162 – 164 Telp. (0725) 528801 – 528802 – 528803
BANDAR JAYA LAMPUNG TENGAH 34162
Perihal  Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinik
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Kepala Pelayanan dan Penunjang Medik
Di Tempat.
Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinik sebagai
Radiografer di rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pemohon
( Aji Widi Cahyadi, Amd. Rad. )
Berkas yang di perlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculum Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 berwarna 1 (lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Tanda Telah Mengikuti Program Orientasi
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinim untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur tindakan radiografi di
Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada diajukan dalam rangka prningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika profesi serta moral yang baik kepasa pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Aji Widi Cahyadi, Amd. Rad
Kualifikasi : Radiografer
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a Melakasanakan permintaan pembekalan
logistik untuk instalasi radiologi

b Melaksanakan permintaan
farmasi untuk instalasi radiologi
pembekalan 
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat
gerak atas (Ext. Superio )

b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat
gerak bawah (Ext. Inferior)

c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut
(Abdomen)

d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada
(Thorax)

e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala
(Schedel/Cranium)

f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
belakang (columna vertebralis)

g Melaksanakan pelayanan
tulang wajah (Facial bone)
pemeriksaaan 
h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
panggul (Pelvis)

i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone
Survey

j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi Fasilitas belum
geligi (Panoramic) mendukung
k Melaksanakan pelayanan
perkencingan (Tractus urinarius)
pemeriksaan 
l Melaksanakan pelayanan
pencernaan (Tractus digestivus)
pemeriksaan 
m Melaksanakan upaya proteksi radiasi 
n Melaksanakan implementasi QA/QC Fasilitas belum
mendukung
3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit
(laporan harian, bulanan, 3 bulanan, dan

tahunan)
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini di ajukan sebagai bahan pertimbangan dalam
melakukan proses kredensial.
Pemohon
( Aji Widi Cahyadi, Amd. Rad. )

Nomor : 280/RSUMMH/VI/2016
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Prihal : Rekomendasi Penugasan Klinik Dengan Rincian Kewenangan Klinik
Kepada Yth,
Direktur RSU Mitra Mulia Husada
Di Tempat.
Dengan Hormat,
Memindak Lanjuti Rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang Kredensial/Rekredensial bagi
staff radiologi RSU Mitra Mulia Husada, setelah melalui Kredensial/Rekredensial maka dengan ini Kepala
Pelayanan dan Penunjang Medik merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan
Surat Penugasan Klinik atas ;
Keahlian : Radiografer
Dengan rincian Kewenangan Klinis sebagai mana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami
Kepala Pelayanan dan Penunjang Medik
RSU Mitra Mulia Husada,
dr. Swastu Nurul Azizah


M DS

pembekalan 


(Abdomen)

(Thorax)

(Schedel/Cranium)


pemeriksaaan 
panggul (Pelvis)

Survey

pemeriksaan  
pemeriksaan  
m Melaksanakan upaya proteksi radiasi  
mendukung
PELAPORAN
 
tahunan)
KETERANGAN :
M : Mandiri
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan

penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.
Bandar Jaya : 14 Juni 2016

Mengetahui,
Kepala Pelayanan dan Penunjang medik
dr. Swastu Nurul Azizah

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU MITRA MULIA HUSADA
NOMOR :
291/SKDIR/RSUMMH/VI/2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH RAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
DIREKTUR RSU MITRA MULIA HUSADA
Menimbang : Bahwa untuk terwujudnya pelayanan radiologi yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014

Tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No.
375/MENKES/SK/III/2017 Tentang Standar Profesi
Radiografer
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Nama : Aji Widi Cahyadi, Amd. Rad. Kualifikasi :

Radiografer mendapat Surat Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan RSU Mitra
Mulia Husada.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak kepada ybs
untuk melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan
RSU Mitra Mulia Husada sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis (terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain
dan Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Radiografer untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan, bila
kemudian hari ditemukan kekeliruan akan diadakan
perbaikan sebagai mana mestinya.
DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal : 14 Juni 2016
DIREKTUR
RSU MITRA MULIA HUDASA
dr. Iluh Sri Wahyuni

LAMPIRAN SK DIREKTUR NO.

M DS

pembekalan 


(Abdomen)

(Thorax)

(Schedel/Cranium)


pemeriksaaan 
panggul (Pelvis)

Survey

pemeriksaan  
pemeriksaan  
m Melaksanakan upaya proteksi radiasi  
mendukung
PELAPORAN
 
tahunan)
KETERANGAN :
M : Mandiri
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan

penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.
DIREKTUR
RSU MITRA MULIA HUDASA
dr. Iluh Sri Wahyuni

SKK-RKK Radiologi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKK-RKK Radiologi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Perihal  Proses Kredensial

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

( Aji Widi Cahyadi, Amd. Rad. )

Berkas yang di perlukan :

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

( Aji Widi Cahyadi, Amd. Rad. )

dr. Swastu Nurul Azizah

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan

Bandar Jaya : 14 Juni 2016

dr. Swastu Nurul Azizah

DIREKTUR RSU MITRA MULIA HUSADA

Menimbang : Bahwa untuk terwujudnya pelayanan radiologi yang optimal

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014

PERTAMA : Nama : Aji Widi Cahyadi, Amd. Rad. Kualifikasi :

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

dr. Iluh Sri Wahyuni

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan

dr. Iluh Sri Wahyuni

Anda mungkin juga menyukai