RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

Jl. LaskdyaLeo Wattimena,Passo 97232

Telp/Fax ; 0911-362199; e–mail: hativers@ymail. Com

Perihal
: √ Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik RS Hative Passo
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai Radiografer rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih

Pemohon

(Stevi Roinaldo Sabono, Amd.Rd)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RUMAH SAKIT HATIVE AMBON
Jl. LaskdyaLeo Wattimena,Passo 97232
Telp/Fax ; 0911-362199; e–mail: hativers@ymail. Com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rincian Kewenangan klinik untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur

tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Hative Passo diajukan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi
serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Stevi Roinaldo Sabono , Amd. Rad.
Kualifikasi : Radiografer
Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan
Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik   
untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi   
untuk instalasi radiologi
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat 
gerak atas (Ext. Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat 
gerak bawah (Ext. Inferior)
c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut 
(Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada 
(Thorax)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala 
(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang 
belakang (columna vertebralis)
g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang 
wajah (facial bone)
h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang 
panggul (pelvis)
 i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone 
Survey
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi 
geligi (panoramic)
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
perkencingan (tractus urinarius)
l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
pencernaan (tractus digestivus)
m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi 
n Melaksanakan implementasi QA/QC  

3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan  
harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan

pertimbangan dalam melakukan proses kredensial

Pemohon

( Stevi Roinaldo Sabono Amd,Rad )

 RUMAH SAKIT HATIVE AMBON
Jl. LaskdyaLeo Wattimena,Passo 97232
Telp/Fax ; 0911-362199; e–mail: hativers@ymail. Com

Nomor : 144/RSHTV-KomDik/S.Rek/10/2017
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth.
Direktur RS Hative Passo
di Tempat

Dengan Hormat,

Setelah melewati proses evaluasi kompetensi , perilaku etis dan kelengkapan

berkas, dengan ini kami merekomendasikan beberapa nama Tenaga Kesehatan
Lain ( terlampir) yang berhak memperoleh Surat Penugasan Klinis (Clinical
Appoinment ).
Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan, Atas perhatian Bapak Direktur
Kami mengucapkan banyak terima kasih

Passo, 23 Oktober 2017

Ketua Komite Medik RS. Hative Passo

(dr. Vivianty Hartiono, SpA.MARS)

 RUMAH SAKIT HATIVE AMBON
Jl. LaskdyaLeo Wattimena,Passo 97232
Telp/Fax ; 0911-362199; e–mail: hativers@ymail. Com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Radiologi dalam menjalankan
prosedur tindakan radiologi di RS Hative Passo diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
radiologi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Stevi Roinaldo Sabono, Amd Rad
Kualifikasi : Radiografer
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan radiologi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut;
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik   
untuk instalasi radiologi
b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi   
untuk nstalasi radiologi
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN 
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat  
gerak atas (Ext. Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat  
gerak bawah (Ext. Inferior)
c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut  
(Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada  
(Thorax)
e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala  
(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang  
belakang (columna vertebralis)
g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang  
wajah (facial bone)
h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang  
panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone  
Survey
 j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi
geligi (panoramic)
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
perkencingan (tractus urinarius)
l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
pencernaan (tractus digestivus)
m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi 

n Melaksanakan implementasi QA/QC  

3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan 
harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Passo, 23 Oktober 2017

Petugas yang dinilai

Nama : Stevi Roinaldo Sabono , Amd. Rad.

 RUMAH SAKIT HATIVE AMBON
Jl. LaskdyaLeo Wattimena,Passo 97232
Telp/Fax ; 0911-362199; e–mail: hativers@ymail. Com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

NOMOR :.145/RSHTV-DIR/SK/II/2017
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Menimbang :
1. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan radiologi yang optimal
dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun Tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesian No. 44 Tahun Tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.375/MENKES/SK/III/
200 Tentang Standar Profesi Radiografer

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama : Stevi Roinaldo Sabono, Amd. Rad. Kualifikasi :

Radiografer mendapat Surat Penugasan klinik dengan
Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RS Hative Passo
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada yang
bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
 dilingkungan RS Hative Passo sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ambon
Pada tanggal : 23 Oktober 2017

dr Hans Liesay,M.Kes