SURAT PENUGASAN KLINIK

&
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

DOKTERSPESIALISRADIOLOGI

RS. MITRAKASIH
Perihal :Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

 Pemohon

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
Nomor : ........................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat
Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No. tanggal.

tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS .............................., setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini KomiteMedis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan Klinis atas;
Nama : dr.
Keahlian : SPESIALISASI RADIOLOGI
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. .........................,
 ............................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit .................................. diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :

Kualifikasi : SPESIALISASI RADIOLOGI

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang
SPESIALISASI RADIOLOGI dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO PROSEDURTINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ v v

2 SCHEDELAP/LAT v v

3 SCHULLER & STENVER v v

4 WATERS v v

5 TMJTMJT v v

6 CERVICAL v v
AP/LAT/OBLIQ/STL
7 CLAVICULA v v

8 SHOULDER AP/LAT v v

9 HUMERUS AP/LAT v v

10 ELBOW JOINT AP/LAT v v

11 ANTHEBRAHII AP/LAT v v

12 WRIST JOINT AP/LAT v v

13 MANUS AP/LAT v v

14 THORACOLUMBALAP/LAT v v
15 LUMBOSACRALAP/LAT v v

16 BNO POLOS v v

17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, v v

DUDUK, LLD)
18 PELPIS AP/LAT v v

19 HIP JOINTAP/LAT v v

20 FEMUR AP/LAT v v
21 GENU AP/LAT v v

22 CRURIS AP/LAT v v

23 ANKLE JOINTAP/LAT v v

24 PEDIS AP/LAT v v

25 BNO IVP v v

26 COLON IN LOOP v v

27 CYSTOGRAFI v v

28 URETROCYSTOGRAFI v v

29 FISTULOGRAFI v v

30 MAAG DUODENUM v v

31 ESOFAGOGRAFI v v

USG
32 KEPALA (ANAK YANG v v
TONRANELLA MASIH
TERBUKA)
33 CERVICAL, MASSA, THIROID, v v
PAROTIS

34 MAMMAE v v

35 HEPAR v v

36 GALL BLADDER v v

37 PANCREAS v v

38 LIEN v v

39 AORTA+ L.N. PARAAORTA v v

40 ILIACAL v v

41 REN v v

42 URETER v v

43 VESICA URINARIA v v

44 PROSTAT v v

45 APPENDIX v v

46 COLON / MASSA INTRA v v

ABDOMEN
47 TESTIS / SCROTUM v v

48 HERNIA INGUINAL / v v
FEMORAL
49 UTERUS v v

50 AGNEXA v v
 51 KEHAMILAN v v

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ..........................................
 KOP SURAT
RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS .
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian
Kewenangan Klinis Rumah Sakit .

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat :Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
MEMUTUSKAN
PERTAMA :
Nama Dr ................ Kualifikasi : SPESIALISASI RADIOLOGI
mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan
klinis di lingkungan RS ...........................
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS ....................
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
DITETAPKAN DI .
Pada tanggal : ......... 201
Direktur RS

.................................
Lampiran SK Direktur Utama NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :

Kualifikasi : SPESIALISASI RADIOLOGI

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan
terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
DISETUJUI
NO PROSEDURTINDAKAN DIBAWAH KETERANGAN
MANDIRI
SUPERVISI
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ v
2 SCHEDELAP/LAT v
3 SCHULLER & STENVER v
4 WATERS v
5 TMJTMJT v
6 CERVICALAP/LAT/OBLIQ/STL v
7 CLAVICULA v
8 SHOULDER AP/LAT v
9 HUMERUS AP/LAT v
10 ELBOW JOINTAP/LAT v
11 ANTHEBRAHII AP/LAT v
12 WRIST JOINTAP/LAT v
13 MANUS AP/LAT v
14 THORACOLUMBALAP/LAT v
15 LUMBOSACRALAP/LAT v
16 BNO POLOS v
17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD) v
18 PELPIS AP/LAT v
19 HIP JOINT AP/LAT v
20 FEMUR AP/LAT v
21 GENU AP/LAT v
22 CRURIS AP/LAT v
23 ANKLE JOINTAP/LAT v
24 PEDIS AP/LAT v
25 BNO IVP v
26 COLON IN LOOP v
 27 CYSTOGRAFI v
28 URETROCYSTOGRAFI v
29 FISTULOGRAFI v
30 MAAG DUODENUM v
31 ESOFAGOGRAFI v
USG
32 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA v
MASIH TERBUKA)
33 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS v
34 MAMMAE v
35 HEPAR v
36 GALL BLADDER v
37 PANCREAS v
38 LIEN v
39 AORTA + L.N. PARAAORTA v
40 ILIACAL v
41 REN v
42 URETER v
43 VESICA URINARIA v
44 PROSTAT v
45 APPENDIX v
46 COLON / MASSA INTRAABDOMEN v
47 TESTIS / SCROTUM v
48 HERNIA INGUINAL / FEMORAL v
49 UTERUS v
50 AGNEXA v
51 KEHAMILAN v
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan
klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201

Direktur RS

................................