FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP : dr. I PUTU MEGA KARTIKA
(termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. Kompetensi Penuh artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi
dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi BAGIAN I saja kemudian melengkapi kolom
KOMENTAR dan menanda-tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN, dan tandai
dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas Kewenangan Klinis yang
dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila
DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari BAGIAN
II

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

KOMPETENSI KLINIK

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

DITOLAK
TA
TK

KET

Typhoid fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Infeksi Saluran napas atas
Gastro enteritis
Asma ringan
Infeksi saluran kencing ringan
Pharingitis
Rhinitis
Tonsilitis
1

12
13
14
15
16
17
18
19
20
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Food Alergi
Acut Bronchitis
Malaria
Dysentry bacilli
Cholera
Pertussis
Influenza
Morbilli
Mumps
PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

DITOLAK
TA
TK

KET

Tindakan Resusitasi Jantung

Paru
Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
Penanganan Pasien dengan
Syok
Menjahit luka ringan sampai
sedang
Pemasangan tampon hidung
bagian anterior
Partus normal dengan posisi
kepala sudah dipintu vagina
Penanganan awal luka bakar
Penanganan kejang
Penanganan keracunan dan
gigitan binatang
Penanganan
awal
trauma
kepala
Penanganan
awal
fraktur
terbuka dan fraktur tertutup

KOMENTAR
(Dokter Pemohon

TANDA TANGAN

TANGGAL
31 Agustus 2016

(dr. I PUTU MEGA KARTIKA)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)
2

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM

TANDA TANGAN

TANGGAL

(..)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL

TANDA TANGAN

TANGGAL

(Nama)