1999

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
NOMOR:
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 52 Tahun 1999 Tentang Pembentukan Kabupaten

Lembata (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 180,
Tambahan Lebaran Negara Republik Indonesia Nomor 3901) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas
Undang-undang Nomor 52 Tahun 1999 Tentang Pembentukan Kabupaten
Lembata (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 79,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3967);

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);

5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);

6. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 Tentang pengelolaan Komite medis

di Rumah Sakit.

Menetapkan :

M E M U T U S K AN
PERTAMA : Nama dr. Maria Florentina Ina Tukan M.Biomed, Sp.OG Kualifikasi :
Spesialis Obstetri dan Genikologi mendapat Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Lewoleba.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Lewoleba sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Di Tetapkan Di Lewoleba

Pada Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum D aerah Lewoleba

dr. Bernardus Y Beda

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Arundina Sanyoto M.Biomed, Sp.PD

Kualifikasi : Spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis

1 Interpretasi EKG
2 Kardioversi
3 Pengobatan dan perawatan penyakit
endokrin
4 Pengobatan Penyakit Ginjal-
Hipertensi
5 Pengelolaan penyakit pulmonologi
6 Pengelolaan Penyakit Trofik-Infeksi
7 Pengelolaan Penyakit
gastoenterohepatologi
8 Pengelolaan penyakit kardiovaskular
9 Pengelolaan penyakit rematologi
10 Pengelolaan penyakit hematologi-
Onkologi
11 Pengelolaan Penyakit Giriatri
12 Pengelolaan Intoksikasi
13 Pengelolaan Syok Sepsis
14 Pengelolaan Syok Kardiogenik
15 Pengelolaan Syok Hipervilemik
16 Pengelolaan / konsultasi pasien
preoprasi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.

Tingkat Kemempan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik.
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, member terapi pendahuluan.
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM:

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan tioritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DI SETUJUI KETERAMPILAN

KLINIS
1 2 3 4
1 Pengelolaan pasien di ICU
2 Resusitasi Jantung Paru
3 Punksi Sumsum Tulang Belakang
4 Punksi Pleura
5 Punksi Ascites
6 Pemasangan CVP
7 Pengelolaan Renal unit / Hemodialisa

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba

dr. Bernardus Y Beda

Nomor : Lewoleba,

Lampiran : 1( satu) berkas .

Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik

Dengan rincian kewenangan klinik Kepada Yth

Direktur RSUD Lewoleba

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti rekomendasi dari Ketua Sub Komite Kredential,tentang Kredensial/Rekredensial

bagi staf Medis di RSUD Lewoleba setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan
ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan klinik atas;

Nama : dr. Arundina Sanyoto M.Biomed, Sp.PD

Keahlian : Spesialis Penyakit Dalam

Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Ketua Komite Medis

RSUD Lewoleba

(.)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Arundina Sanyoto M.Biomed, Sp.PD

Kualifikasi : Spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit dalam bidang Spesialisasi Penyakit Dalam dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:

NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DI SETUJUI KETERAMPILAN

KLINIS
1 2 3 4
1 Punksi Sumsum Tulang Belakang
2 Punksi Pleura
3 Punksi Ascites
4 Pemasangan CVP
5 Pengelolaan Renal unit / Hemodialisa

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1
Tingkat Kemempan 2
Tingkat Kemampuan 3
Tingkat Kemampuan 4
problem itu secara mandiri
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
: Mampu membuat diagnosis klinik.
: Mampu mendiagnosis klinis, member terapi pendauluan.
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM:

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan tioritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

(.) (....)