Lampiran : Surat Penugasan Klinis

Nomor : 138/SR/RSUPB/VII/2017

Tanggal : 12 Juli 2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Bedah menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Farrel,Sp.THT-KL

Kualifikasi : Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis anak penanganan penyakit bedah
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER THT

TIDAK
DISETU
DISETUJ
No DIAGNOSA DIMINTA JUI KET
UI

1. Benda asing di telinga

2. Perikondritis

3. Keloid telinga

4. Othematoma, pseudo-
othematoma

5. Abses aurikula
6. Trauma liang telinga

7. Trauma membran timpani

8. Kelainan kongenital telinga

9. Neoplasma telinga

10. Otitis eksterna

11. Otitis media

12. Labirintitis

13. Gangguan nervus fasialis

14. Bellls palsy

15. Herpes zoster otikus

16. Gangguan pendengaran

17. Tuli kongenital

18. Gangguan vestibuler perifer

19. Fraktur tulang temporal

20. Benda asing di kavum nasi

21. Epistaksis

22. Septum deviasi

23. Abses septum nasi

konsul
24. Polip nasi bila
ragu-
ragu

25. Rinosinusitis akut dan kronik

26. Rinitis alergi

27. Rinitis non alergi

28. Trauma hidung, fraktus os

nasal

29. Neoplasma hidung dan sinus

30. Fraktur maksilofasial Konsul/k

onfirmas
 i

31. Labioskizis, palatoskizis

32. Tumor lidah

33. Neoplasma tonsil

34. Tonsilitis

35. Adenoiditis Tanpa

komplika
si

36. Faringitis Tanpa

komplika
si

37. Neoplasma nasofaring Emergen

cy

38. Angiofibroma nasofaring Emergen

cy

39. Laringitis Emergen

cy

40. Neoplasma laring

41. Suara serak (disfoni dan

hoarseness)

42. Benda asing trakeo-bronkhial

43. Fistula trakeo-esofagus

44. Stenosis trakea

45. Benda asing esofagus

46. Esofagitis korosif

47. Gangguan motorik esofagus

48. Trauma esofagus

49. Neoplasma esofagus

50. Abses leher dalam (peritonsil,

retrofaring, parafaring, sub
mandibula)
 51. Trauma leher, trauma laring

52. Neoplasma parotis

53. Rincian kewenangan klinis

54.

55. Benda asing di telinga

56. Perikondritis

57. Keloid telinga

58. Othematoma, pseudo-

othematoma

59. Abses aurikula

60. Trauma liang telinga

61. Trauma membran timpani

62. Kelainan kongenital telinga

63. Neoplasma telinga

64. Otitis eksterna

65. Otitis media

66. Labirintitis

67. Gangguan nervus fasialis

68. Bellls palsy

69. Herpes zoster otikus

70. Gangguan pendengaran

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Direktur RS Putri Bidadari

dr. Riza Evantina