RKK

Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan
penugasan klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis
dan penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Belopa, 28 Desember 2017

Pemohon
dr. Wihartanti, Sp.THT-KL, M.Kes

19771001 200604 2 024
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS THT-KL
Permintaan Disetujui
Rincian kewenangan klinis kewenangan klinis kewenangan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
Benda asing di telinga √
Perikondritis √
Keloid telinga √
Othematoma, pseudo-othematoma √
Abses auricula √
Trauma liang telinga √
Trauma membran timpani √

Kelainan kongenital telinga √
Neoplasma telinga √
Otitis Eksterna √
Otitis Media √
Labirintis √
Gangguan nervus fasialis √
Bell's palsy √
Herpes Zoster otikus √
Gangguan pendengaran √
Tuli Kongenital √
Gangguan vestibuler perifer √
Fraktur tulang temporal √
Benda asing di cavum nasi √
Epistaksis √
Septum deviasi √
Abses septum nasi √
Polip nasi √
Rinosinusitis akut dan kronik √
Rhinitis alergi √
Rinitis non alergi √
Trauma hidung, fraktur os nasal √
Neoplasma hidung dan sinus √

Fraktur Maksilofasial √
Labioskizis, Palatoskizis √
Tumor lidah √
Neoplasma tonsil √
Tonsilitis √
KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis
klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu
mendiagnosis sampai menangani secara tuntas
Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
Adenoiditis √
Faringitis √
Neoplasma nasofaring √
Angiofibroma nasofaring √
Laringitis √
Neoplasma laring √
Suara sesak (disfoni dan √
hoarseness)
Benda asing trakeo-bronkhial √
Fistula trakeo-esofagus √
Stenosis trakea √
Benda asing esofagus √
Esofagitis korosif √
Gangguan motorik esofagus √
Trauma esofagus √
Neoplasma esofagus √
Abses leher dalam (Peritonsil, retrofaring, √

parafarig, submandibula)
Trauma leher, trauma laring √
Neoplasma parotis √
Keterampilan klinis
Ekstraksi benda asing di telinga √
Kuret granulasi √
Ekstirpasi keratosis telinga √
Biopsi massa di telinga √
Insisi abses aurikula/othematoma √
Miringotomi/parasentesis √
Fistelektomi/sinektomi √
Meato-kanaloplasti √
Mastoidektomi simpel √
Mastoidektomi radikal/modifikasi √
Timpanoplasti √
Dekompresi nervus fasialis √

Audiometri nada murni, audiometri √
tutur
OAE, BERA/ABR √
Pemeriksaan fungsi vestibuler √
Manuver Epley, CRT √
Ekstraksi benda asing kavum nasi √

Pemasangan tampon anterior √
posterior
KETERANGAN
Nasoskopi, nasofaringoskopi √
Biopsi tumor hidung, sinus, √
nasofaring
Antrostomi intranasal/pungsi sinus √
maksilaris
Antrostomi CWL √
Septoplasti, konkotomi √
Polipektomi √
Fronto-ethmoidektomi eksterna √
BSEF mini √
BSEF lanjut √
Reposisi tertutup fraktur os nasal √
Reposisi terbuka fraktur os nasal √
Skin prick test (tes alergi) √
Imunoterapi √
Ligasi arteri maksilaris √
Biopsi tumor lidah √
Biopsi tumor tonsil/orofaring √
Tonsilektomi √
Adenoidektomi √
Biopsi nasofaring √
Laringoskopi rigid √
Laringoskopi direk √
Laringoskopi serat optik √
Trakeostomi √
Bronkoskopi √
Esofagoskopi √
Insisi Abses leher dalam √

Biopsi / ekstirpasi massa di kepala √
dan leher
Rinotomi lateral √
Ekstirpasi angiofibroma √
Glosektomi parsial/total √
Diseksi leher √
Labioplasti, palatoplasti √
KETERANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994 Telepon :
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com
Belopa, 03 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Sifat : Biasa
Lampiran : 5 Exp
Perihal : Permintaan Kredensial
Yth. Ketua Komite Medik

RSUD Batara Guru
Di –
Belopa
Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher
yang bertugas di RSUD Batara Guru maka bersama ini kami meminta kepada Komite
Medik RSUD Batara Guru untuk melakukan kredensial terhadap :
Nama : dr. Wihartanti, Sp.THT-KL, M.Kes

NIP : 19771001 200604 2 024
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / IIID
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
dr. Hj. Fatriawati Rifai

Pangkat : Pembina Tk.I
NIP 19630807 200212 2 001
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
REKOMENDASI
NOMOR : /RSUD-BG/I/2018
Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Jabatan : Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher
Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Spesialis
Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher dengan rincian sebagaimana terlampir.
Belopa, 11 Januari 2018 Ketua

Sub Komite Kredensial
dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

19691225 200112 2 004
KOMITE MEDIK
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Belopa, 12 Januari 2018
Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis
Kepada Yth.
Di -
Belopa
Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial dari
Sub Komite Kredensial maka :

Jabatan : Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher
Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Spesialis

Telinga Hidung Tenggorokan – Kepala Leher. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk
diterbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.
Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan terima

kasih.
Ketua Komite Medik
dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

19791216 200604 1 009
KOMITE MEDIK
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU

NOMOR : 800/125/RSUD-BG/I/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU
MENIMBANG :
1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Wihartanti, Sp.THT-KL, M.Kes sebagai
staf medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor : 005/B- KM/RSUD-BG/I/2018
tanggal 12 Januari Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 sampai 3
tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Mengingat :
1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah- daerah tingkat
II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 1959 Nomor 74,
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor 1822) ;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5027);
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan Perundang-

undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011 Nomor 82, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran
negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan lembaran negara
Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015 tentang perubahan kedua atas undang-
undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah (Lembaran negara
Republik Indonesia tahun 2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik
Indonesia nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian intern
pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor 127,
tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman teknis
pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 755/Menkes/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis
9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 983/Menkes/SK/X/1992
tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag Struktur
Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah Daerah Kabupaten
Luwu
(0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah Batara Guru
Belopa Kabupaten Luwu
13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola Pengelolaan
keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Batara Guru
Belopa
MENETAPKAN :
KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Wihartanti, Sp.THT- KL,
M.Kes sesuai dengan rincian kewenangan klinis tersebut
KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Wihartanti, Sp.THT-

KL, M.Kes sebagai dokter spesialis Telinga Hidung dan
Tenggorokan – Kepala Leher di Rumah Sakit dengan rincian
kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam surat
keputusan ini.
KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Belopa
Pada Tanggal 15 Januari 2018
dr. Hj. Fatriawati Rifai

NIP : 19630807 200212 2 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik
2. Yang bersangkutan
Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Appointment )
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Telinga Hidung Tenggorokan-Kepala Leher di
Rumah Sakit umum Daerah Batara Guru Belopa berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien
Rekomendasi disetujui oleh peer

group
NO. JENIS TINDAKAN Diminta (yang bersangkutan)
Disetujui / Disetujui dengan
Catatan / Tidak disetujui
Kewenangan Tindak Medik
1 Benda asing di telinga √ √
2 Perikondritis √ √
3 Keloid telinga √ √
4 Othematoma, pseudo-othematoma √ √
5 Abses auricula √ √
6 Trauma liang telinga √ √
7 Trauma membran timpani √ √
8 Kelainan kongenital telinga √ √
9 Neoplasma telinga √ √
10 Otitis Eksterna √ √
11 Otitis Media √ √
12 Labirintis √ √
13 Gangguan nervus fasialis √ √
14 Bell's palsy √ √
15 Herpes Zoster otikus √ √
16 Gangguan pendengaran √ √
17 Tuli Kongenital √ √
18 Gangguan vestibuler perifer √ √

19 Fraktur tulang temporal √ √
20 Benda asing di cavum nasi √ √
21 Epistaksis √ √
22 Septum deviasi √ √
23 Abses septum nasi √ √
24 Polip nasi √ √
25 Rinosinusitis akut dan kronik √ √
26 Rhinitis alergi √ √
27 Rinitis non alergi √ √
28 Trauma hidung, fraktur os nasal √ √
29 Neoplasma hidung dan sinus √ √
30 Fraktur Maksilofasial √ √
31 Labioskizis, Palatoskizis √ √
32 Tumor lidah √ √
33 Neoplasma tonsil √ √
34 Tonsilitis √ √
35 Adenoiditis √ √
36 Faringitis √ √
37 Neoplasma nasofaring √ √
38 Angiofibroma nasofaring √ √
39 Laringitis √ √
40 Neoplasma laring √ √
41 Suara sesak (disfoni dan hoarseness) √ √
42 Benda asing trakeo-bronkhial √ √

43 Fistula trakeo-esofagus √ √
44 Stenosis trakea √ √
45 Benda asing esofagus √ √
46 Esofagitis korosif √ √
47 Gangguan motorik esofagus √ √
48 Trauma esofagus √ √
49 Neoplasma esofagus √ √
50
Abses leher dalam (Peritonsil, retrofaring, √ √
parafarig, submandibula)
51 Trauma leher, trauma laring √ √
52 Neoplasma parotis √ √
Keterampilan Klinis
1 Ekstraksi benda asing di telinga √ √
2 Kuret granulasi √ √
3 Ekstirpasi keratosis telinga √ √
4 Biopsi massa di telinga √ √
5 Insisi abses aurikula/othematoma √ √
6 Miringotomi/parasentesis √ √
7 Fistelektomi/sinektomi √ √
8 Meato-kanaloplasti √ √
9 Mastoidektomi simpel √ √
10 Mastoidektomi radikal/modifikasi √ √
11 Timpanoplasti √ √
12 Dekompresi nervus fasialis √ √
13 Audiometri nada murni, audiometri tutur √ √

14 OAE, BERA/ABR √ √
15 Pemeriksaan fungsi vestibuler √ √
16 Manuver Epley, CRT √ √
17 Ekstraksi benda asing kavum nasi √ √
18 Pemasangan tampon anterior posterior √ √
19 Nasoskopi, nasofaringoskopi √ √
20 Biopsi tumor hidung, sinus, nasofaring √ √
21
Antrostomi intranasal/pungsi sinus √ √
maksilaris
22 Antrostomi CWL √ √
23 Septoplasti, konkotomi √ √
24 Polipektomi √ √
25 Fronto-ethmoidektomi eksterna √ √
26 BSEF mini √ √
27 BSEF lanjut √ √
28 Reposisi tertutup fraktur os nasal √ √
29 Reposisi terbuka fraktur os nasal √ √
30 Skin prick test (tes alergi) √ √
31 Imunoterapi √ √
32 Ligasi arteri maksilaris √ √
33 Biopsi tumor lidah √ √
34 Biopsi tumor tonsil/orofaring √ √
35 Tonsilektomi √ √
36 Adenoidektomi √ √
37 Biopsi nasofaring √ √
38 Laringoskopi rigid √ √
39 Laringoskopi direk √ √
40 Laringoskopi serat optik √ √
41 Trakeostomi √ √
42 Bronkoskopi √ √
43 Esofagoskopi √ √
44 Insisi Abses leher dalam √ √
45
Biopsi / ekstirpasi massa di kepala dan √ √
leher
46 Rinotomi lateral √ √
47 Ekstirpasi angiofibroma √ √
48 Glosektomi parsial/total √ √
49 Diseksi leher √ √
50 Labioplasti, palatoplasti √ √
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
YA
Tanggal
11 Januari 2018
Catatan
Daftar Mitra Bestari
No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1 Dr. Silva Sari Indah CP, Sp.THT-KL Spesialis Telinga

Hidung
Tenggorokan –
Kepala dan Leher
Bagian III. Komite Medik/ Sub Komite Kredensial
Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
YA
Tanggal
11 Januari 2018
Catatan
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Alviah Hairuddin,

Sp.KJ M.Kes,
dr. Alauddin Jusuf, Sp.An,
M.Kes
19691225 200112 2 004
19791216 200604 1 009

RKK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RKK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan

Belopa, 28 Desember 2017

dr. Wihartanti, Sp.THT-KL, M.Kes

Trauma liang telinga √

Trauma membran timpani √

Herpes Zoster otikus √

Abses septum nasi √

Rinosinusitis akut dan kronik √

Rinitis non alergi √

Trauma hidung, fraktur os nasal √

Neoplasma hidung dan sinus √

Benda asing esofagus √

Abses leher dalam (Peritonsil, retrofaring, √

Ekstirpasi keratosis telinga √

Biopsi massa di telinga √

Insisi abses aurikula/othematoma √

Dekompresi nervus fasialis √

Pemeriksaan fungsi vestibuler √

Manuver Epley, CRT √

Ekstraksi benda asing kavum nasi √

Biopsi tumor tonsil/orofaring √

Laringoskopi serat optik √

Insisi Abses leher dalam √

Belopa, 03 Januari 2018

Yth. Ketua Komite Medik

Nama : dr. Wihartanti, Sp.THT-KL, M.Kes

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

dr. Hj. Fatriawati Rifai

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Nama : dr. Wihartanti, Sp.THT-KL, M.Kes

Belopa, 11 Januari 2018 Ketua

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

Belopa, 12 Januari 2018

Nama : dr. Wihartanti, Sp.THT-KL, M.Kes

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter Spesialis

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan terima

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU

3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan Perundang-

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Wihartanti, Sp.THT-

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dr. Hj. Fatriawati Rifai

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Rekomendasi disetujui oleh peer

Kewenangan Tindak Medik

1 Benda asing di telinga √ √

6 Trauma liang telinga √ √

7 Trauma membran timpani √ √

8 Kelainan kongenital telinga √ √

13 Gangguan nervus fasialis √ √

15 Herpes Zoster otikus √ √

18 Gangguan vestibuler perifer √ √

20 Benda asing di cavum nasi √ √

23 Abses septum nasi √ √

25 Rinosinusitis akut dan kronik √ √

27 Rinitis non alergi √ √

28 Trauma hidung, fraktur os nasal √ √

29 Neoplasma hidung dan sinus √ √

41 Suara sesak (disfoni dan hoarseness) √ √

42 Benda asing trakeo-bronkhial √ √

45 Benda asing esofagus √ √

47 Gangguan motorik esofagus √ √