RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DIMINTA

Unit Kerja : RS.ADVENT BANDUNG

Nama : Dr. Tonny Basriyadi Sarbini Sp.THT-KL(K).,M.Kes.
Spesialis : THT-KL(K).,M.Kes.
URAIAN KEWENANGAN KLINIS ICD Diminta Disetujui Tidak
aplikabel
1 2 3 4
A B A B
A. Nama/Jenis Penyakit
1. UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) √
2. Muller’s manuver √
3. Pharyngoplasty: √
- Cautery Assisted Palatal Stiffening
Operation,
- Modified CAPSO
- Palatal Pillar Implants in OSA
- Somnoplasty
- Lateral Admvancement Pharyngoplasty
- Z pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Dorsal Palatal Flap
4. Tongue Base Surgery for OSA √
- Radiofrekuensi of the Tongue Base
- Tongue Suspension
- Hyoid Suspension
- Open Glossectomy-Laser & Coblator
5. Genioglossus Advancement √
Mandibulotomy
6. Lingual Tonsillectomy in OSA √
7. Maxillo-Mandibular Advancement
8. Kelainan Kongenital Lidah: ranula, lingual √
tag
9. Eksplorasi Sendi Temporo-mandibular √
10. Kauter Faring √
11. Adenoidektomi √
12. Tonsilektomi √
13. Nasofaringoskopi Biopsi √
14. Biopsi Tonsil √
15. Insisi abses leher dalam √
16. Laringoskopi Kaku √
17. Laringoskopi Fleksibel √
18. FEES (Flexible Endoscopic Esophaeal of √
the Swallowing)
19. Trakeostomi √
20. Krikotiroidotomi √
21. Pemasangan ETT √
22. Hemikordektomi √
23. Stenosis Subglotis/Trakea √
24. Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara √
(dengan mikrolaringoskopi)
25. Aritenoidektomi √
 SpTHT-KL
NO. Item
Laring – Faring
1. UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) √
2. Muller’s manuver √
3. Pharyngoplasty: √
- Cautery Assisted Palatal Stiffening
Operation,
- Modified CAPSO
- Palatal Pillar Implantas in OSA
- Somnoplasty
- Lateral pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Z pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Dorsal Palatal Flap
4. Tongue Base Surgery for OSA √
- Radiofrekuensi of the Tongue Base
- Tongue Suspension
- Hyoid Suspension
- Open Glossectomy – Laser & Coblator
5. Genioglossus Advancement Mandibulotomy √
6. Lingual Tonsillectomy in OSA √
7. Maxillo-Mandibular Advancement √
8. Kelainan Kongenital Lidah: ranula, lingual √
tag
9. Eksplorasi Sendi Temporo-mandibular √
10. Kauter Faring √
11. Adenoidektomi √
12. Tonsilektomi √
13. Nasofaringoskopi Biopsi √
14. Biopsi Tonsil √
15. Insisi abses leher dalam √
16. Laringoskopi Kaku √
17. Laringoskopi Fleksibel √
18. FEES (Flexible Endoscopic Esophageal of √
the Swallowing)
19. Trakeostomi √
20. Krikotiroidotomi √
21. Pemasangan ETT √
22. Hemikordektomi √
23. Stenosis Subglotis/Trakea √
24. Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara √
(dengan mikrolaringoskopi)
25. Aritenoidektomi √
Rinologi Alergi
1. Polipektomi √
2. Eksisi Polip Antrokoanal (Endoscopic √
Excision of Antrochoanal Polyp)
3. Antrostomi dan Irigasi Sinus √
4. Reduksi konka √
5. Nasal endoskopi kaku √
6. Sublabial Anthrostomy (Caldwell-Luc √
Procedures)
7. Transanthral Ligation ot The Internal √
Maxillary artery
8. Ligation of the Anterior Ethmoid Artery √
9. Etmoidektomi eksternal √
10. Frontoetmoidektomi Eksternal √
11. Transantral Ethmoidectomy √
12. FEES (mini): Unsinektomi, pelebaran ostium, √
retrograde/intranasal etmoidektomi
13. Endoscopic Sphenoidectomy √
14. Endoscopic Frontal Sinusectomy √
15. Endoscopic Skull Base Surgery √
16. Endoscopic Sinus Surgery in Children √
17. Management of Orbital Hemorrhage with √
Lateral Canthotomy and Cantholysis
18. Endoscopic Dacryocystorhinostomy √
19. Neuroktomi n. Vidianus √
20. Repair atresia koanal √
21. Skin Prick Test
22. Imunoterapi √
Audiologi Vestibular
1. Pemeriksaan Audiometri √
2. Pemeriksaan Timpanometri √
3. Pemeriksaan Tes Fungsi Tuba
4. Pemeriksaan Tes Kalori √
5. Pemeriksaan Tes Dix Hallpike √
6. Pemeriksaan Topografi Nervus Fascialis √
7. Pemeriksaan BERA √
8. Pemeriksaan ASSR √
9. Pemeriksaan OAE √
10. Rehabilitasi Vertigo √
11. Pediatric Audiology √
Bronkoesofagologi
1. Trakeo - Bronkoskopi Kaku (Bonkoskopi √
diagnostik)
2. Trakeo – Bronkoskopi Fleksibel √
3. Ekstraksi Benda Asing Trakeo – Bronkus √
dengan Bronkoskopi kaku
4. Bornchoscopic Stricture Dilatation √
5. Laser Techniques for Bronchoscopy √
6. Esofagoskopi kaku √
7. Ekstraksi Benda Asing Esofagus dengan √
Esofagoskopi kaku
8. Biopsi tumor trakea – bronkus dengan √
Bronkoskopi kaku
9. Meatoplasti √
10. Kanaloplasti √
11. Mastoidektomi Simple √
12. Mastoidektomi Modified √
13. Patch Test √
14. Fat Graft √
15. Timpanoplasti Tipe I √
16. Timpanoplasti – Osikuloplasti √
17. Mastoidektomi Radikal √
18. Mastoidektomi – Petrosektomi √
19. Stapedektomi √
20. Stapedotomi √
21. Dekompresi N. Fasialis √
22. Nerve Grafting √
23. Labirintektomi/Dekompesi labirinth
24. Injeksi Intratimpanik √
25. Endolymphatic Sac Exposure, Decompression √
26. Reseksi Neuroma Akustik √
27. Biopsi Tumor √
28. Skull Base Surgery √
29. Middle Ear and Cochlear Implant √
Onkologi – Bedah Kepala Leher
1. Biopsi Tumor Kepala Leher √
Laringektomi:
2. - Laringektomi Total √
3. - Laringektomi Parsial √
Parotidektomi:
4. - Parotidektomi Superfisial √
5. - Parotidektomi Total √
6. Rinotomi Lateralis √
Maksilektomi
1. - Maksilektomi Medial
2. - Maksilektomi Suprastruktur √
3. - Maksilektomi Infrastruktur √
4. - Maksilektomi Total √
5. - Maksilektomi Radikal dengan Eksenterasi √
Orbita
6. - Maksilektomi Luas dengan Reseksi Basis √
Kranii
Diseksi Leher
7. - Diseksi Leher Fungsional √
8. - Diseksi Leher Selektif √
9. - Modified Radical Neck Dissection √
10. - Extended Neck Dissection √
11. - Psterior Neck Dissection √
Tiroidektomi
12. - Lobektomi Subtotal √
13. - Lobektomi Total √
14. - Ismulobektomi √
15. - Near Total Tiroidectomy √
16. - Tiroidektomi Total √
17. Faringektomi √
18. Mandibulektomi √
Glosektomi
19. - Hemiglosektomi √
20. - Glosektomi Total √
21. Ligasi Arteri Karotis Eksterna √
22. Ekstirpasi Angiofibroma √
23. Eksisi Tumor Nasofaring Transpalatal, √
Transetmoid
24. Aritenoidektomi √
25. Frontal Sinusotomy (Trephinasi) √
26. Etmoidektomi Eksternal √
27. Frontoetmoidektomi Eksternal √
28. Sfenoidektomi √
29. Eksisi Tumor Jinak Leher √
30. Degloving Midfasial √
31. Ablasi Sinus Frontalis √
32. Eksisi Kelenjar Submandibula √
33. Eksisi Kelenjar Sublingual √
34. Ekstirpasi Kista Kongenital √
35. Repair Stoma √
36. Ekstirpasi Tumor Palatum √
37. Eksisi Luas Basal Sel Karsinoma √
38. Insisi dan Drainage Abses Leher Dalam √
39. Reseksi Tumor Cavum Nasi dengan √
Endoskopi
40. Reseksi Os Temporal √
41. Esofagektomi Servikal √
42. Sfenoidal Sinusotomi √
43. Frontoetmoidektomi Eksternal √
44. Eksisi Kista Mandibula √
45. Reseksi Marginal Segmental Mandibula √
46. Eksisi Tumor Lidah √
47. Median Labiomandibular Glossotomy √
48. Hemimandibulektomi √
49. Midline Mandibulektomi (Mandibular Swing) √
50. Surgery of Parathyroid Glands √
51. Cricopharyngeal Myotomy √
52. Transhyoid Pharyngotomy √
53. Anterior Phyaryngotomy √
54. Lateral Pharyngotomy √
55. PDT (Photo Dynamic Therapy) √
56. Reposisi Fraktur Hidung √
57. Labioskisis √
58. Palatoskisis √
59. Rekonstruksi Fraktur Mandibula √
60. Rekonstruksi Fraktur Maksila √
61. Rekonstruksi Fraktur Zigomatik √
62. Rekonstruksi Fraktur Frontalis √
63. Rekonstruksi Fraktur Blow Out √
Dinding/Lantai Orbital
64. Rekonstruksi Panfacial fraktur √
65. Rhinoplasti √
66. Septomplasti dan Submucous Resection of √
The Nasal Septum
67. Repair of Septal Perforation √
68. Mentoplasti √
69. Malarplasty √
70. TMJ Surgery √
71. Dakriosistorinostomi √
72. Rekonstruksi Telinga Luar/Otoplasti √
73. Rekonstruksi Estetik √
74. Ritidektomi √
75. Blefaroplasti √
76. Repair Perforasi Septum √
77. Jabir Lokal pada Wajah √
78. Jabir Miokutan Kepala Leher √
79. Tndur Kulit & Komposit √
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DISETUJUI
Unit Kerja : RS.ADVENT BANDUNG
Nama : Dr. Tonny Basriyadi Sarbini Sp.THT-KL(K).,M.Kes.
Spesialis : THT-KL(K).,M.Kes.

URAIAN KEWENANGAN KLINIS ICD Disetujui Tidak

aplikabel
1 2 3 4
A B A B
A. Nama/Jenis Penyakit √
1. UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) √
2. Muller’s manuver √
3. Pharyngoplasty: √
- Cautery Assisted Palatal Stiffening
Operation,
- Modified CAPSO
- Palatal Pillar Implants in OSA
- Somnoplasty
- Lateral Admvancement Pharyngoplasty
- Z pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Dorsal Palatal Flap
4. Tongue Base Surgery for OSA √
- Radiofrekuensi of the Tongue Base
- Tongue Suspension
- Hyoid Suspension
- Open Glossectomy-Laser & Coblator
5. Genioglossus Advancement Mandibulotomy √
6. Lingual Tonsillectomy in OSA
7. Maxillo-Mandibular Advancement √
8. Kelainan Kongenital Lidah: ranula, lingual tag √
9. Eksplorasi Sendi Temporo-mandibular √
10. Kauter Faring √
11. Adenoidektomi √
12. Tonsilektomi √
13. Nasofaringoskopi Biopsi √
14. Biopsi Tonsil √
15. Insisi abses leher dalam √
16. Laringoskopi Kaku √
17. Laringoskopi Fleksibel √
18. FEES (Flexible Endoscopic Esophaeal of the √
Swallowing)
19. Trakeostomi √
20. Krikotiroidotomi √
21. Pemasangan ETT √
22. Hemikordektomi √
23. Stenosis Subglotis/Trakea √
24. Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara √
(dengan mikrolaringoskopi)
25. Aritenoidektomi √
 SpTHT-KL
NO. Item
Laring – Faring
1. UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty) √
2. Muller’s manuver √
3. Pharyngoplasty: √
- Cautery Assisted Palatal Stiffening Operation,
- Modified CAPSO
- Palatal Pillar Implantas in OSA
- Somnoplasty
- Lateral pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Z pharyngoplasty
- Palatal Advancement Pharyngoplasty
- Dorsal Palatal Flap
4. Tongue Base Surgery for OSA
- Radiofrekuensi of the Tongue Base
- Tongue Suspension
- Hyoid Suspension
- Open Glossectomy – Laser & Coblator
5. Genioglossus Advancement Mandibulotomy √
6. Lingual Tonsillectomy in OSA √
7. Maxillo-Mandibular Advancement √
8. Kelainan Kongenital Lidah: ranula, lingual tag √
9. Eksplorasi Sendi Temporo-mandibular √
10. Kauter Faring √
11. Adenoidektomi √
12. Tonsilektomi √
13. Nasofaringoskopi Biopsi √
14. Biopsi Tonsil √
15. Insisi abses leher dalam √
16. Laringoskopi Kaku √
17. Laringoskopi Fleksibel √
18. FEES (Flexible Endoscopic Esophageal of the √
Swallowing)
19. Trakeostomi √
20. Krikotiroidotomi √
21. Pemasangan ETT √
22. Hemikordektomi √
23. Stenosis Subglotis/Trakea √
24. Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara (dengan √
mikrolaringoskopi)
25. Aritenoidektomi √
Rinologi Alergi
1. Polipektomi √
2. Eksisi Polip Antrokoanal (Endoscopic Excision of √
Antrochoanal Polyp)
3. Antrostomi dan Irigasi Sinus √
4. Reduksi konka √
5. Nasal endoskopi kaku √
6. Sublabial Anthrostomy (Caldwell-Luc √
Procedures)
7. Transanthral Ligation ot The Internal Maxillary √
artery
8. Ligation of the Anterior Ethmoid Artery √
9. Etmoidektomi eksternal √
10. Frontoetmoidektomi Eksternal √
 11. Transantral Ethmoidectomy √
12. FEES (mini): Unsinektomi, pelebaran ostium, √
retrograde/intranasal etmoidektomi
13. Endoscopic Sphenoidectomy √
14. Endoscopic Frontal Sinusectomy √
15. Endoscopic Skull Base Surgery √
16. Endoscopic Sinus Surgery in Children √
17. Management of Orbital Hemorrhage with Lateral √
Canthotomy and Cantholysis
18. Endoscopic Dacryocystorhinostomy √
19. Neuroktomi n. Vidianus √
20. Repair atresia koanal √
21. Skin Prick Test
22. Imunoterapi √
Audiologi Vestibular
1. Pemeriksaan Audiometri √
2. Pemeriksaan Timpanometri √
3. Pemeriksaan Tes Fungsi Tuba
4. Pemeriksaan Tes Kalori √
5. Pemeriksaan Tes Dix Hallpike √
6. Pemeriksaan Topografi Nervus Fascialis √
7. Pemeriksaan BERA √
8. Pemeriksaan ASSR √
9. Pemeriksaan OAE √
10. Rehabilitasi Vertigo √
11. Pediatric Audiology √
Bronkoesofagologi
1. Trakeo - Bronkoskopi Kaku (Bonkoskopi √
diagnostik)
2. Trakeo – Bronkoskopi Fleksibel √
3. Ekstraksi Benda Asing Trakeo – Bronkus dengan √
Bronkoskopi kaku
4. Bornchoscopic Stricture Dilatation √
5. Laser Techniques for Bronchoscopy √
6. Esofagoskopi kaku √
7. Ekstraksi Benda Asing Esofagus dengan √
Esofagoskopi kaku
8. Biopsi tumor trakea – bronkus dengan √
Bronkoskopi kaku
9. Meatoplasti √
10. Kanaloplasti √
11. Mastoidektomi Simple √
12. Mastoidektomi Modified √
13. Patch Test √
14. Fat Graft √
15. Timpanoplasti Tipe I √
16. Timpanoplasti – Osikuloplasti √
17. Mastoidektomi Radikal √
18. Mastoidektomi – Petrosektomi √
19. Stapedektomi √
20. Stapedotomi √
21. Dekompresi N. Fasialis √
22. Nerve Grafting √
23. Labirintektomi/Dekompesi labirinth
24. Injeksi Intratimpanik √
25. Endolymphatic Sac Exposure, Decompression √
26. Reseksi Neuroma Akustik √
27. Biopsi Tumor √
 28. Skull Base Surgery √
29. Middle Ear and Cochlear Implant √
Onkologi – Bedah Kepala Leher
1. Biopsi Tumor Kepala Leher √
Laringektomi:
2. - Laringektomi Total √
3. - Laringektomi Parsial √
Parotidektomi:
4. - Parotidektomi Superfisial √
5. - Parotidektomi Total √
6. Rinotomi Lateralis √
Maksilektomi
1. - Maksilektomi Medial
2. - Maksilektomi Suprastruktur √
3. - Maksilektomi Infrastruktur √
4. - Maksilektomi Total √
5. - Maksilektomi Radikal dengan Eksenterasi √
Orbita
6. - Maksilektomi Luas dengan Reseksi Basis Kranii √
Diseksi Leher
7. - Diseksi Leher Fungsional √
8. - Diseksi Leher Selektif √
9. - Modified Radical Neck Dissection √
10. - Extended Neck Dissection √
11. - Psterior Neck Dissection √
Tiroidektomi
12. - Lobektomi Subtotal √
13. - Lobektomi Total √
14. - Ismulobektomi √
15. - Near Total Tiroidectomy √
16. - Tiroidektomi Total √
17. Faringektomi √
18. Mandibulektomi √
Glosektomi
19. - Hemiglosektomi √
20. - Glosektomi Total √
21. Ligasi Arteri Karotis Eksterna √
22. Ekstirpasi Angiofibroma √
23. Eksisi Tumor Nasofaring Transpalatal, √
Transetmoid
24. Aritenoidektomi √
25. Frontal Sinusotomy (Trephinasi) √
26. Etmoidektomi Eksternal √
27. Frontoetmoidektomi Eksternal √
28. Sfenoidektomi √
29. Eksisi Tumor Jinak Leher √
30. Degloving Midfasial √
31. Ablasi Sinus Frontalis √
32. Eksisi Kelenjar Submandibula √
33. Eksisi Kelenjar Sublingual √
34. Ekstirpasi Kista Kongenital √
35. Repair Stoma √
36. Ekstirpasi Tumor Palatum √
37. Eksisi Luas Basal Sel Karsinoma √
38. Insisi dan Drainage Abses Leher Dalam √
39. Reseksi Tumor Cavum Nasi dengan Endoskopi √
40. Reseksi Os Temporal √
41. Esofagektomi Servikal √
42. Sfenoidal Sinusotomi √
43. Frontoetmoidektomi Eksternal √
44. Eksisi Kista Mandibula √
45. Reseksi Marginal Segmental Mandibula √
46. Eksisi Tumor Lidah √
47. Median Labiomandibular Glossotomy √
48. Hemimandibulektomi √
49. Midline Mandibulektomi (Mandibular Swing) √
50. Surgery of Parathyroid Glands √
51. Cricopharyngeal Myotomy √
52. Transhyoid Pharyngotomy √
53. Anterior Phyaryngotomy √
54. Lateral Pharyngotomy √
55. PDT (Photo Dynamic Therapy) √
56. Reposisi Fraktur Hidung √
57. Labioskisis √
58. Palatoskisis √
59. Rekonstruksi Fraktur Mandibula √
60. Rekonstruksi Fraktur Maksila √
61. Rekonstruksi Fraktur Zigomatik √
62. Rekonstruksi Fraktur Frontalis √
63. Rekonstruksi Fraktur Blow Out Dinding/Lantai √
Orbital
64. Rekonstruksi Panfacial fraktur √
65. Rhinoplasti √
66. Septomplasti dan Submucous Resection of The √
Nasal Septum
67. Repair of Septal Perforation √
68. Mentoplasti √
69. Malarplasty √
70. TMJ Surgery √
71. Dakriosistorinostomi √
72. Rekonstruksi Telinga Luar/Otoplasti √
73. Rekonstruksi Estetik √
74. Ritidektomi √
75. Blefaroplasti √
76. Repair Perforasi Septum √
77. Jabir Lokal pada Wajah √
78. Jabir Miokutan Kepala Leher √
79. Tndur Kulit & Komposit √
Catatan: Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan
Keterangan:
Tingkat Kemampuan 1: Mengenali dan menjelaskan.

Mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui cara yang
paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut,
selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Tingkat Kemampuan 2: Mendiagnosa dan merujuk.

Mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan
rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga
mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Tingkat Kemampuan 3: Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3A: (Bukan gawat darurat)
Mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
yang bukan gawat darurat, mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi untuk
penanganan pasien selanjutnya, dan mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan.
Tingkat kemampuan 3B: (Gawat Darurat)
Mampu membuat diagnosa klinis dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan
gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan atau
kecacatan pada pasien, mampu menentukan rujukan yang paling tepat untuk
penanganan pasien selanjutnya, dan mampu menindak-lanjuti sesudah kembali dari
rujukan.
Tingkat Kemampuan 4: Mendiagnosa, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas.
Mampu ,membuat diagnosa klinis dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut
secara mandiri dan tuntas.
4 A: Kompetensi yang didapat saat lulus dokter.
4 B: Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internship dan/atau Pendidikan
Berkelanjutan (PKB).

CATATAN:
Pemberian angka 1 sampai 4 adalah berjenjang. Misalnya: apabila diberikan angka 3 (a,b)
maka secara otomatis dapat dilakukan angka 1 dan 2.

Ditetapkan di: Bandung

Pada tanggal : April 2015
Direktur,
Dr. Roy David Sarumpaet, Sp.THT-KL.
NIK. 01131530