BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Nama : dr. Naek Silitonga, Sp. THT-KL

Spesialisasi : THT
Universitas :Univwersitas Sumatera Utara
STR berlaku sampai : 3 Nopember 2019

YANG DENGAN YANG DISETUJUI

NO CLINICAL PRIVILLEGES
DIMINTA SUPERVISI
I. Kewenangan Klinis
(Clinical Previllage)
A. Pelayanan paket tindakan
Medis dengan masalah
kesehatan sederhana,
tanpa penyulit dengan
resiko rendah dan dengan
anestesi lokal (pelayanan
rawat jalan tingkat lanjutan,
one day care, rawat inap
tingkat lanjutan ).
1 Pemasangan Belog
Tampon/Tampon anterior
2 Ekstraksi serumen
3 Injeksi kenacort THT
4 Irigasi telinga
5 Kaustik faring
6 Kaustik hidung
7 Kaustik jaringan granulasi
8 Parasintese telinga
9 Patch Test diagnostic
(gendang telinga)
10 Pemasangan tampon telinga
11 Pengeluaran Corpus allenum
12 Pengobatan epistaksis
13 Punksi Hematoma telinga
14 Spooling serumen telinga
15 Biopsi endoskopi
16 Biopsi hipofaring
17 Biopsi insisional tumor
leher / onko
18 Biopsi lidah palatum onko
19 Biopsi nasofaring fiber onko
20 Biopsi nasofaring rigid onko
21 Biopsi sinus maksila onko
22 Biopsi tumor hidung onko
23 Biopsi tumor oral cavity
24 Dekanulasi
25 Ekstirpasi tumor jinak
26 Ekstraksi corpus alienum
27 Ekstraksi jaringan granulasi
28 Ekstraksi kolesteatom eksterna
29 Ganti cuci kanul
30 Insisi abses
31 Nasoendoskopi
32 Nasofaringoskopi
33 Mapping implant koklea
34 Pseudo kista
35 Reposisi trauma
hidung sederhana
36 Skin Prick Test THT
B. Pelayanan paket tindakan
medis operatif dengan
masalah kesehatan
sederhana, tanpa penyulit
dengan general anestesi
di kamar operasi.
1 Belog tampon dalam narkose
2 Biopsi telinga, hidung, lidah,
nasofaring dalam narkose
3 Ekstirpasi polip
4 Insisional biopsi kelenjar leher
5 Irigasi sinus
6 Lobulaplasti (1 telinga, 2 telinga)
7 Pemasangan gromet
8 Revisi parut THT
9 Sinuscopy dengan tindakan
10 Tonsilektomi
11 Turbinektomi
12 Turbinoplasti

C. Pelayanan paket tindakan

medis operatif dengan
masalah kesehatan
sederhana, dengan
penyulit dengan general
anestesi di kamar operasi.
1 Adenoidektomi
2 Cadwell Luc/ antrostomi
3 Eksplorasi Abses Parafaring
4 Eksplorasi Abses Mandibula
5 Eksplorasi Kista Branchial
6 Eksplorasi Kista
Ductus Tiroglosus
7 Eksplorasi Kista Tiroid
8 Eksplorasi nasofarong
9 Eksplorasi kista bronchialis
10 Ekstirpasi papiloma
11 Ekstirpasi Tumor jinak
sinonasal, oral cavity
12 Eksisi Ca laring dengan laser
13 Etmoidektomi (intranasal)
14 Labioplasti unilateral
15 Laringofisure
16 Laringoskopi dengan ekstirpasi
17 Meatoplasti
18 Operasi Laringoskopi biopsi
19 Pemasangan pipa Shepard
20 Pemasangan T Tube
21 Pembukaan lubang hidung THT
22 Regional Flap THT
23 Septum Reseksi
24 Skingrafing tidak luas THT
25 Tonsiloadenoidektomi
26 Tracheostomi
 27 Tracheostomi dengan penyulit
D. Pelayanan paket tindakan
medis operatif dengan
masalah kesehatan yang
kompleks, dengan penyulit
dengan general anestesi
di kamar operasi.
1 BSEF/FESS 1 : Mini
2 BSEF/FESS 2 : Mini +
Maksila/Etmoid
3 Eksplorasi Abses Multiple THT
4 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel
THT
5 Ekstirpasi tumor jinak kel liur
THT
6 Tindakan Faringeal Flap
7 Faringotomi
8 Wide eksisi tumor tonsil,
orofarong
9 Tiroidektomi THT
10 Septoplasti ec trauma hidung
11 Septoplasti
12 Rinoplasti THT
13 Parotidektomi partial
14 Regional Flap tidak luas THT
15 Rekonstruksi fraktur rahang
THT
16 Rekonstruksi
Kontraktur kompleks
17 Regonal Flap dasar lidah THT
18 Forehead Flap THT
19 Frontoetmoidektomi
(Ekstranasal)
20 Hemiglosektomi THT
21 Konkoplasti
22 Labiopalatoplast Bilateral
23 Ligasi a. Karotis Eksterna/a.
maksilaris Transantral
24 Maksilektomi partial
25 Mandibulektomi partial THT
26 Mastoidektomi sederhana
27 Miringoplasti
28 Otoplasti THT
29 Panendoskopi (Eksplorasi
Nasofaring, laringoscopi,
bronkoskopi, esofagoscopi
dgn biopsi)
30 Businasi esophagus THT
31 Neurektomi n. Vidianus
32 Refair Atresia Koanal
33 OSA atau UPPP
34 Kelainan Kongenital
lidah : ranula, lingual tag
35 Eksplorasi sendi
Temporo-Mandibular
36 Laringketomi partial
37 Mentoplasti
38 Dakriosistorinostomi
I. Kewenangan Klinis Spesifik
(Specivic
Clinical Previllage)
Kewenangan klinis spesifik
dapat dimintakan bagi yang
telah memiliki kewenangan
klinis inti.
1 BSEF/FESS 3: mini
+ frontal/sphenoid
2 BSEF/FESS 4: mini +
maksila/etmoid + frontal/spenoid
3 BSEF/FESS lanjut:
ekstirpasi tumor, penutupan
defact intrakranial
4 Eksisi angiofibroma
nasofaring/transpalatal/
degloving
5 Laringektomi radikal
6 Laringektomi + RND THT
7 Mastoidektomi radikal
8 Myokutaneus Flap/
Pectoral mayor
9 Radikal Neck Dissection
10 Rekonstruksi fraktur muka
dgn plate screw THT
11 Rekonstruksi hidung dgn defek
THT
12 Rekonstruksi Mandibula THT
13 Rinoplasti dgn Augmentasi
Tulang Rawan THT
14 Rinotomi Lateralis
15 Stapedektomi/Stapedotomi
16 Temporal Bone Resection
17 Timpanoplasti
18 Tindakan Dekompresi fasialis
19 Rekonstruksi Telinga
(Tahap 1/tahap 2)
20 Kemoterapi THT
21 Tiroplasti
22 Kokhlear Implant
23 Neurektomi Timpani
24 Labirintektomi/Dekompresi
Labirin
25 Reseksi Neuroma Akustik