PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

KOMITE MEDIK
Jl. Lintas Sumatera Km 2 PL. Punjung Telp. 40053 – 40118 Fax 40347

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS THT-KL

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Formal :
Spesialis :
Tanggal Kredensial :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.

Kode pengisian :
1 : Diberi kewenangan
2 : Dibawah supervisi
3 : Tidak diberi kewenangan

Diminta Disetujui
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
RHINOLOGI ALERGI
1 Polipektomi
2 Eksisi Polip Antrochoanal (Endoscopic excision of
antrochoanal polyp)
3 Antrostomi & Irigasi Sinus
4 Reduksi concha
5 Nasal endoskopi kaku
6 Sublabial anthrostomy (caldwell luc procedure)
7 Transantral Ligation of the internal maxillary artery
8 Ligation of the anterior ethmoid artery
9 Etmoidektomi eksternal
10 Frontoedmoidektomi eksterna
11 Transantral ethmoidektomi
12 FESS (mini) : unsinektomi, pelebaran ostium, retrograde/
intranasal ethmodektomi
13 Endoscopic sphenoidectomy
14 Endoscopic frontal sinusektomy
15 Endoscopic skull base surgery
16 Endocopic sinus surgery in children
17 Management of orbital haemorrhagic with lateral canthotomy
 and chantolisys
18 Endoscopic dacryocystorhinostomy
19 Neurectomy end. Vidianus
20 Repair atresia choanal
21 Skin Prick Test
22 Immunotherapy
LARING-FARING
23 UPPP (Uvulopalatopharingoplasty)
24 Muller’s Maneuver
25 Pharyngoplasty:
-Cautery assisted palatal stiffening operation
-Modified CAPSO
-Palatal Pillar Implants in OSA
-Somnoplasty
-Lateral Pharyngoplasty
-Palatal Advancement Pharyngoplasty
-Z Pharyngoplasty
-Palatal Advancement Pharyngoplasty
-Dorsal Palatal Flap
26 Tongue Base Surgery for OSA:
-Radiofrequency of the Tongue base
-Tongue suspension
-Hyoid suspension
-Open glossectomy-laser & coblator
27 Genioglossus Advancement Mandibulotomy
28 Lingual Tonsilectomy in OSA
29 Maxillo-mandibullar advancement
30 Kelainan kongenital lidah : Ranula, lingualtag
31 Explorasi sendi temporomandibula
32 Kauter faring
33 Adenoidektomi
34 Tonsilektomy
35 Nasofaringoskopi biopsi
36 Biopsi tonsil
37 Insisi abses leher dalam
38 Laringoskopi kaku
39 Laringoskopi flexible
40 FEES (Flexible endoscopic esophageal of the swallowing)
41 Trakeostomi
42 Cricotiroidotomy
43 Pemasangan ETT
44 Hemikordektomi
45 Stenosis subglotis/Trachea
46 Ekstirpasi tumor jinak laring/pita suara (Dengan
microlaringoscopy)
47 Aritenoidektomi
48 Expirvasi dan biopsy nassa orofaring
AUDIOLOGI VESTIBULAR
49 Pemeriksaan audiometri
50 Pemeriksaan Timpanometri
51 Pemeriksaan Tes fungsi tuba
52 Pemeriksaan Tes kalori
53 Pemeriksaan Tes Dix Hallpike
54 Pemeriksaan Topografi Nervus Fascialis
55 Pemeriksaan BERA
56 Pemeriksaan ASSR
57 Pemeriksaan OAE
58 Rehabilitasi Vertigo
59 Pediatric Audiologi
BRONKOESOFAGOLOGI
60 Tracheo-bronkoskopi kaku (Bronchoscopy diagnostic)
61 Tracheo-bronkoskopi flexibel
62 Ekstraksi benda asing tracheo-bronkus dengan bronkoskopi
kaku
63 Bronkoskopik strictur dilatation
64 Laser techniques for bronchoscopy
65 Esofagoskopi kaku
66 Ekstraksi benda asing esofagus dengan esofagoskopi kaku
67 Biopsi tumor trakea-bronkus dengan bronkoskopi kaku
68 Biopsi tumor esofagus dengan esofagoskopi kaku
69 Nasal esofagoskopi (flexible esofagoskopi)
70 Dilatasi esofagus dengan esofagoskopi rigid (esofagoskopik
dilatation under direct vision)
OTOLOGI
71 Insisi dan kompresi perchondritis/othematom
72 Insisi abses bezold
73 Ekstraksi benda asing di telinga
74 Ekstraksi serumen
75 Pemasangan tampon telinga
76 Kuretase jaringan granulasi kanalis akustikus eksternus
77 Miringotomy
78 Eksisi tumor telinga
79 Meatoplasty
80 canaloplasty
81 Mastoidektomy simple
82 Mastoidektomi modified
83 Patch test
84 Fat graft
85 Timpanoplasty tipe 1
86 Timpanoplasty-osikuloplasty
87 Mastoidektomi radical
88 Mastoidektomi-petrosektomi
89 Stapedektomy
90 Stapedotomy
91 Decompresi nervus fascialis
92 Nerve Grafting
93 Labirinektomy / decompresi labirynth
94 Injeksi intratimpanik
95 Endolimphatic sac exposure decompression
96 Reseksi neuroma akustik
97 Biopsi tumor
98 Skull base surgery
99 Middle ear and cochlea implant
ONKOLOGI-BEDAH KEPALA LEHER
100 Biopsi tumor kepala leher
Laringektomi
101 - Laringektomi total
102 - Laringektomi parsial
- Parotidektomi :
103 - Parotidektomi superfiscial
104 - Parotidektomi total
105 Rinotomi lateralis
Maxilectomy :
106 - Maxilectomy medial
107 - Maxilectomy suprastructure
108 - Maxilectomy infrastructure
109 - Maxilectomy total
110 - Maxilectomy radical dengan eksentrasi orbita
111 - Maxilectomy luas dengan eksisi basis cranii diseksi
leher
112 - Diseksi leher fungsional
113 - Diseksi leher selektif
114 - Modified radical neck dissection
115 - Extended neck dissection
116 - Posterior neck dissection thyroidectomy
117 - Lobectomy subtotal
118 - Lobectomy total
119 - Ismulobectomy
120 - Near total thyroidectomy
121 - Thyroidectomy total
122 Faringektomi
123 Mandibulektomi
124 - Hemiglosektomi
125 - Glosektomi total
126 Ligasi arteri carotis externa
127 Extirpasi angiofibroma
128 Eksisi tumor nasofaring transpalatal, transethmoid
129 Aritenoidektomi
130 Frontal sinusotomi (trephinasi)
131 Ethmoidektomi eksterna
132 Frontoetnmoidektomi eksternal
133 Sphenoidectomy
134 Eksisi tumor jinak leher
135 Degloving mid fascial
136 Ablasi sinus frontalis
137 Eksisi kelenjar submandibula
138 Eksisi kelenjar sublingual
139 Ekstirpasi kista kongenital
140 Repair stoma
141 Ekstirpasi tumor palatum
142 Eksisi luas basal sel karsinoma
143 Insisi dan drainase abses leher dalam
144 Reseksi tumor cavum nasi dengan endoscopy
145 Reseksi os temporal
146 Esofagektomi servical
147 Sphenoidal sinusotomy
148 Frontoetmoidektomy eksternal
149 Eksisi kista mandibula
150 Reseksi marginal segmental mandibula
151 Eksisi tumor lidah
152 Median labio mandibular glosotomy
153 Hemimandibulektomi
154 Midline mandibulektomi(mandibular swing)
155 Surgery of paratiroid glands
156 Cricopharingealmyotomi
157 Transhyoidpharingotomy
158 Anterior pharyngotomy
159 Lateral Pharyngotomy
160 PDT (Fotodynamictherapy)
MAXILOFASIAL PLASTIC REKONSTRUKSI
161 Reposisi fraktur hidung
162 Labioskisis
163 Palatoskisis
164 Rekonstruksi fraktur mandibula
165 Rekonstruksi fraktur maxilla
166 Rekonstruksi fraktur zigomatic
167 Rekonstruksi fraktur frontalis
168 Rekonstruksi fraktur blow outdinding/lantai orbita
169 Rekonstruksi panfasial fraktur
170 Rhinoplasty
171 Septoplasty dan Submucous resection of the nasal septum
172 Repair of septal perforation
173 Mentoplasty
174 Malarplasty
175 TMJ Surgery
176 Dacryosystorhinostomy
177 Reconstruksi teringa luar/otoplasty
178 Reconstruksi estetik
179 Ritidectomy
180 Blefaroplasty
181 Repair perforasi septum
182 Jabir lokal pada wajah
183 Jabir miokutan kepala leher

Pulau Punjung,

Pemohon Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial

(..................................................) (..................................................)

Anggota Sub Komite Kredensial

1.

2.