PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

KOMITE MEDIK
Jl. Lintas Sumatera Km 2 PL. Punjung Telp. 40053 – 40118 Fax 40347

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER UMUM

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Formal :
Spesialis :
Tanggal Kredensial :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.

Kode pengisian :
1 : Diberi kewenangan
2 : Dibawah supervisi
3 : Tidak diberi kewenangan

Diminta Disetujui
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
Kelompok Umum
1 Morbili
2 Varisela
3 Demam Dengue dan DBD
4 Kandidiasis mulut
5 Keracunan makanan
6 Alergi makanan
7 Reaksi anafilaktik
8 Tuberculosis Paru
9 Malaria
10 Leptospirosis
11 Infeksi pada umbilicus
12 Lepra
13 Exanthematous drug eruption
14 Fixed drug eruption
Darah, Pembentukan Darah dan Sistem Imun
15 Anemia
16 Limfadenitis
17 Gangguan pembekuan darah
18 HIV/AIDS tanpa komplikasi
Digestive
19 Reflux gastroesofageal
20 Gastritis
21 Intoleransi makanan
22 Malabsorbsi makanan
23 Demam tifoid
24 Gastroenteritis
25 Disentri basiler dan amuba
26 Hemoroid grade 1-2
27 Hepatitits A
28 Hepatitis B
29 Askariasis
30 Cutaneous larva migrant
31 Penyakit cacing tambang
32 Skistosomiasis
33 Taeniasis
34 Appendicitis acut
35 Perdarahan saluran makan bagian atas
36 Perdarahan saluran makan bagian bawah
37 Peritonitis
38 Kolesistisis
39 Sirosis hepatis
Mata
40 Mata kering
41 Konjungtivitis
42 Blefaritis
43 Benda asing di konjungtiva
44 Buta senja
45 Hordeolum
46 Perdarahan Subkonjungtiva
47 Astigmatism
48 Hipermetropia
49 Myopia ringan
50 Presbiopia
51 Katarak pada pasien dewasa
52 Glaucoma acut
53 Keratitis
Telinga
54 Serumen
56 Benda asing
57 Otitis eksterna
58 Otitis media akut
59 Otitis media serosa
60 Otitis media kronik
61 Serumen
62 Benda asing
63 Otitis eksterna
64 Otitis media akut
Kardiovaskular
65 Angina pektoris
66 Takikardia
67 Hipertensi
Hidung
68 Benda asing di hidung
69 Rhinitis
70 Sinusitis
Muskuloskeletal
71 Arthritis rheumatoid
72 Arthritis, osteoarthritis
73 Lipoma
74 Dislokasi pada sendi extremitas
75 Polimialgia reumatik
76 Osteoporosis
77 Tumor tulang primer/sekunder
78 Osteomyelitis
Neurologi
79 Kejang demam
80 Vertigo
81 Delirium
82 Rabies
83 Epilepsi
84 Migren
85 Bell’s palsy
86 Tension headache
87 Abcess otak
Psikiatri
88 Gangguan tidur (Insomnia, Hipersomnia)
89 Gangguan somatoform
90 Demensia
91 Gangguan campuran anxietas dan depresi
92 Gangguan psikotik
Respirasi
93 Epistaxis
94 Faringitis
95 Rhinitis acut
96 Rhinitis allergic
97 Rhinitis vasomotor
98 Tonsillitis
99 Laringitis
100 Bronchitis akut
101 Influenza
102 Pneumonia aspirasi
103 Pneumonia dan Bronchopneumonia
104 Pertusis
105 Diphtheria
106 Asma Bronkhial
107 Furunkel pada hidung
Kulit
108 Miliaria
109 Veruka vulgaris
110 Reaksi gigitan serangga
111 Herpes zoster
112 Herpes simplex
113 Scabies
114 Pedikulosis kapitis
115 Dermatofitosis
108 Ptiriasis versicolor
109 Ptiriasis versicolor
110 Pioderma
111 Dermatitis seboroik
112 Dermatitis atopik
113 Dermatitis Numularis
114 Neurodermatitis
115 Dermatitis Kontak Iritan
116 Dermatitis Kontak Alergic
117 Dermatitis Diapers
118 Ptiriasis rosea
119 Moluskum kontangiosum
120 Urtikaria
121 Filiariasis
122 Luka bakar derajat I-II
Metabolik Endokrin
123 Obesitas
124 Hipoglikemia
125 Diabetes Mellitus
126 Dislipidemia
127 Malnutrisi Energi Protein
128 Hiperuricemia
Saluran Kemih
129 Infeksi saluran kencing
130 Fluor albus
131 Sifilis
132 Gonore
133 Vaginitis
134 Vulvitis
Kesehatan Wanita
135 Hiperemesis Gravidarum
136 Anemia defisiensi besi
137 Kehamilan normal
138 Pre-Eklamsia
139 Abortus Compliated
140 Persalinan lama
141 Mastitis
Tindakan kegawatdaruratan
142 Intubasioro/naso trachea
143 Thoracocentesis dengan jarum
144 Memberikan pertolongan pertama pada penderita dengan
aritmia
145 Memberikan pertolongan pertama pada penderita infark
miokard (DC) (termasuk pertolongan pertama pada kasus
acute coronary syndrome)
146 Menanggulangi syok hipovolemik (termasuk pertolongan
pertama pada kasus gangguan keseimbangan cairandan
elektrolit, gangguan keseimbangan asam basa)

147 Melakukan tindakan rawat luka (wound toilet), kecuali :

a. Perlukaan pada mata
b. Perlukaan pada rongga faring
c. Perlukaan tembus rongga faring
d. Perlukaan tembus rongga perut
e. Perlukaan di dalam vagina
f. Perlukaan pada anus
g. Perlukaan dengan patah tulang terbuka
h. Perlukaan dengan putus tendon
i. Perlukaan dengan putus saraf
j. Perlukaan dengan putus pembuluh darah besar
148 Resusitasi yang meliputi berbagai upaya medis yang
dilakukan terhadap penderita gawat, untuk mencegah
terjadinya kematian dan cacat yang tetap, termasuk di
dalamnya resusitasi system pernapasan, peredaran darah
dan saraf serta memberika nobat-obatan yang perlu
(termasuk kasus asma bronchiale, asfiksia)
149 Menanggulangi keadaan alergi akut
150 Menanggulangi acute abdomen (memasang nasogastric
tube)
151 Memasang bebat bidai
152 Pertolongan pada kasus retensio urine (memasang kateter
urine)
153 Memberikan pertolongan pertama pada penyalahgunaan
obat/ gigitan binatang/ keracunan
154 Pertolongan pada kejadian : sengatan listrik, luka bakar
156 Resusitasi yang meliputi berbagai upaya medis yang
dilakukan terhadap penderita gawat, untuk mencegah
terjadinya kematian dan cacat yang tetap, termasuk di
dalamnya resusitasi system pernapasan, peredaran darah
dan saraf serta memberika nobat-obatan yang perlu
(termasuk kasus asma bronchiale, asfiksia)
157 Menghentikan perdarahan (termasuk pertolongan pertama
pada kasus hematemesis melena dan hemaptoe)
158 Melakukan vena sectie bila diperlukan
159 Menegakkan diagnosis/diagnosis differensial penderita koma
dan kelainan system saraf pusat, keadaan darurat SSP
(termasuk gangguan penurunan kesadaran)
160 Memberikan pertolongan pertama pada keadaan darurat
obstetric/ginekologi
Penulisan
161 Penulisan resep sesuai dengan kaidah penulisan resep yang
baik dan benar
162 Pemberian obat narkotik dan psikotropik selain kategori
anestesi (sedacum, miloz, morfin, pethidine, fentanyl)
163 Mengisi rekam medis sesuai akreditasi

Pulau Punjung,

Pemohon Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial

(..................................................) (..................................................)

Anggota Sub Komite Kredensial

1.

2.