PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

KOMITE MEDIK
Jl. Lintas Sumatera Km 2 PL. Punjung Telp. 40053 – 40118 Fax 40347

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GYNECOLOGY

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Formal :
Spesialis :
Tanggal Kredensial :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.

Kode pengisian :
1 : Diberi kewenangan
2 : Dibawah supervisi
3 : Tidak diberi kewenangan

Diminta Disetujui
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
OBSTETRI
1 Pemeliharaan kehamilan
2 Hiperemesis dalam kehamilan
3 Abortus
4 Kehamilan Ektopik
5 Mola Hidatidosa dan penyakit trofoblasganas
6 Persalinan Normal
7 Induksi Persalinan
8 Infeksi Torch dalam kehamilan
9 Tuberkulosis Paru dalam kehamilan
10 Malaria dalam kehamilan
11 Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) dalam kehamilan
12 Hepatitis dalam kehamilan
13 HIV / AIDS dan penyakit menular seksual dalam kehamilan
14 Tifus Abdominalis dalam kehamilan
15 Diabetes dalam kehamilan
16 Asma dalam kehamilan
17 Thalesemia Dalam kehamilan
18 Anemia Defisiensi besi dalam kehamilan
19 Sindroma Nefrotik dalam kehamilan
20 Sindroma Lupus Ertematosis dalam kehamilan
21 Nefritis dalam kehamilan
22 Kanker dalam kehamilan
23 Bekas seksio sesabera
24 Grande Multiparitas
25 Hipertensi, pre-eklampsia, dan pre-eklampsia berat
26 Ketuban pecah dini
27 Plasenta Previa
28 Plasenta Akreta
29 Van Previa
30 Solusio Plasenta
31 Inversio Uteri
32 Ruptura Uteri
33 Distosia
34 Kehamilan kembar
35 Prolapsus Tali Pusat
36 Sungsang
37 Polihidramnion
38 Oligohidramnion
39 Emboli Paru
40 Hidrosefalus
41 Pertumbuhan janin terlambat
42 Persalinan Pre - term
43 Kehamilan Post - Date
44 Anestesia dan analgesia dalam obstetri
45 Ekstraksi Porpeps dan Vakum
46 Resusitasi Bayi baru lahir
47 Asuhan Nifas
GINEKOLOGI
48 Gangguan Haid
49 Sindroma Ovarium Polikistik ( SOPK )
50 Induksi Ovulasi
51 Menopause
52 Osteoporosis
53 Hirsutisme
54 Gangguan Pubertas
55 Telaah Laboratorium
56 Terapi Sulih Hormon ( HRT )
57 Infertilitas
58 Endometriosis
59 Komtrasepsi
60 Deteksi dini kanker Ginekologi
61 Ultrasonografi dalam Obstetri dan ginekologi
62 Endoskopi dalam Ginekologi
63 Infeksi Traktus reproduksi, termasuk tuberculosis
64 Prolapsus Genital
65 Inkontinensia Uri
66 Tumor jinak ginekologik
67 Kanker Ginekologik
68 Pengobatan radiasi dalam ginekologi
69 Khemoterapi
UMUM
70 Asuhan Pra dan Pasca operasi
71 Manajemen Syok
72 Transfusi darah
73 Terapi cairan dan elektrolit
74 Asuhan Nutrisi dalam Obstetri dan Ginekologi

Pulau Punjung,
 Pemohon Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial

(..................................................) (..................................................)

Anggota Sub Komite Kredensial

1.

2.