Spo&hpk Formulir

RUMAH SAKIT AR.
BUNDA LUBUKLINGGAU
Jl. Garuda Rt. 03 Kel. Bandung Kiri,Kec. Lubuklinggau Barat 1
Kota Lubuklinggau 31612,Sumatera Selatan, Telp. (0733) 324963 - 324955
RUMAH SAKIT
AR BUNDA
LUBUKLINGGAU
PELAYANAN KEROHANIAN
No Dokumen
No Revisi
Halaman
1
Tanggal Terbit
PROSEDUR TETAP
Ditetapkan
dr. Sarah Ainar Rahman
Direktur
Serangkaian aktivitas yang dirancang dalam memberikan pelayanan
bimbingan spiritual/ kerohanian terhadap pasien yang dirawat di Rumah
Pengertian
Tujuan
Sakit AR Bunda Lubuklinggau sebagai bagian dari asuhan keperawatan

komprehensif
1. Tujuan umum
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan
2. Sebagai upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
2. Tujuan Khusus
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan pelayanan kerohanian bagi
pasien yang dirawat
2. Memenuhi kebutuhan spiritual pasien
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau
Kebijakan
Tentang Pelayanan Kerohanian Pada Pasien Di Rumah Sakit AR Bunda

Lubuklinggau
1. Pasien atau keluarga yang membutuhkan pelayanan kerohanian
menemui petugas ruangan ( perawat) dan meminta untuk dilakukan
Prosedur
pelayanan kerohanian
2. Petugas ruangan meminta pasien atau keluarga untuk mengisi
formulir permintaan pelayanan kerohanian
3. Petugas mengidentifikasi agama/ kepercayaan pasien dan selanjutnya
menghubungi petugas humas
4. Petugas humas/ petugas ruangan menghubungi rohaniawan
5. Petugas humas/ petugas ruangan mengantarkan rohaniawan menemui
Unit Terkait
pasien dan melaksanakan pelayanan kerohanian

6. Rohaniawan mengisi buku kunjungan pelayanan
1. Instalasi Rawat Inap
2. Humas dan Pemasaran
PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Identitas pasien
Nama
Tanggal lahir
RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

No. RM
Agama
Tanggal/ Jam Permintaan
Konfirmasi Petugas Kerohanian

Nama Petugas Kerohanian
Tanggal/ Jam kedatangan
No. Telepon/ No.HP
Lubuklinggau,
Perawat
(.............................)
Rohaniawan
(...............................)
Pasien/ Keluarga/ Wali
(....................................)
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGG

NOMOR : 067/KPTS/RS/AR BUNDA/LLG/VI/2015
TENTANG
KEBIJAKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA
RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU

DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU

Menimbang
: 1. Bahwa seluruh staf bertanggung jawab melindungi dan mengedepankan

hak pasien dan keluarga;
2. Bahwa Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau menghormati hak pasien
dan dalam beberapa situasi hak istimewa keluarga pasien;
3. Bahwa hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua
kontak di rumah sakit, stafnya serta pasien dan keluarganya.
Mengingat
: 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau.
MENETAPKAN : KEPUTUSAN
DIREKTUR
RUMAH
SAKIT
AR
BUNDA
LUBUKLINGGAU TENTANG KEBIJAKAN HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN DAN KELUARGA RUMAH SAKIT AR BUNDA
LUBUKLINGGAU.

PERTAMA
: Hak Pasien dan Keluarga adalah sebagai berikut :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana;
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
KEDUA
: Kewajiban Pasien dan Keluarga adalah sebagai berikut :

1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit
sekarang, riwayat medis yang lalu, hospitalisasi, medikasi pengobatan
dan hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien;
2. Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter termasuk
instruksi para perawat dan profesional kesehatan yang lain sesuai
perintah dokter;
3. Memperlakukan staf Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau dan pasien
lain dengan bermartabat dan hormat serta tidak melakukan tindakan
yang akan menganggu pekerjaan Rumah Sakit AR Bunda
Lubuklinggau;
4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik Rumah Sakit
AR Bunda Lubuklinggau;
5. Tidak membawa alkohol, obat-obatan yang tidak mendapat
persetujuan/senjata ke dalam Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau;
6. Menghormati bahwa Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau adalah area
bebas rokok;
7. Mematuhi jam kunjungan dari Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau;
8. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barangbarang yang penting selama tinggal di Rumah Sakit AR Bunda
Lubuklinggau;
9. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi
sebagaimana kebijakan Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau;

Pada tanggal
Ditetapkan di
:
Lubuklinggau
:
Juni 2015
Direktur RS. AR. Bunda Lubuklinggau
PERATURAN RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU

TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
NOMOR : 067/KPTS/RS/AR BUNDA/LLG/VI/2015
HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit AR
Bunda Lubuklinggau.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP)
baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata atau pun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEWAJIBAN PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Memberikan informasi yang

akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang,riwayat medis yang
lalu,hospitalisasi,medikasi pengobatan dan hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter termasuk instruksi para perawat dan profesional
kesehatan yang lain sesuai perintah dokter.
Memperlakukan staff Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat serta
tidak melakukan tindakan yang akan menganggu pekerjaan Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau.
Menghormati privasi orang lain dan barang milik Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau.
Tidak Membawa alkohol,obat-obatan yang tidak mendapat persetujuan/senjata ke dalam Rumah Sakit AR Bunda
Lubuklinggau.
Mengormati bahwa Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau adalah area bebas rokok.
Mematuhi jam kunjungan dari Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau.
Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barang-barang yang penting selama tinggal di Rumah
Sakit AR Bunda Lubuklinggau.
Memastikan bahwa kewajban finansial atas asuhan pasien dipenuhi sebagaiman kebijakan Rumah Sakit AR Bunda

Lubuklinggau.
10. Bertanggung-jawab atas tindakan-tindakannya sendiri bila mereka menolak pengobatan atau advis dokternya.
Lubuklinggau, Juni 2015
Mengetahui,
dr.Sarah Ainar Rahman

Direktur
RUMAH SAKIT
AR BUNDA
PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN
LUBUKLINGGAU
PRIVASI PASIEN
No Revisi
No Dokumen
Halaman
1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Direktur
Privasi merupakan tingkatan interaksi atau keterbukaan yang di
kehendaki seseorang pada suatu kondisi atau situasi tertentu. Tingkatan
privasi yang diinginkan menyangkut keterbukaan atau ketertutupan, yaitu
Pengertian
adanya keinginan untuk berinteraksi dengan orang lain atau justru ingin
menghindar.
Hak privasi adalah hak mengenai suatu hal yang bersifat pribadi dimana
dalam hal ini menyangkut hak atas rahasia medis.
1. Sebagai bentuk kepedulian Rumah Sakit yang diterapkan untuk
Tujuan
Kebijakan
melindungi hal-hal privasi pasien

2. Meningkatkan partisipasi pasien
3.
1.
2.
3.
4.
dan
keluarga
dalam
rencana
pelayanan medis
Memberikan rasa aman selama pasien dirawat di Rumah Sakit
Kebijakan hak dan kewajiban
Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam
Medis
1. Pasien Rawat Inap
a. Perawat menerima pasien baru dan melakukan identifikasi pasien
dengan meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal
Prosedur
lahir
b. Perawat memberikan informasi kepada pasien dengan menjelaskan

mengenai hak dan kewajibannya termasuk di dalamnya hak akan

privasi pasien selama dalam perawatan
c. Perawat melakukan koordinasi dengan pihak terkait sesuai dengan
kebutuhan pasien guna menjaga privasi dalam perawatan:
Menutup akses masuk pengunjung baik keluarga maupun kerabat
Menempatkan tanda pada pintu masuk
d. Pada semua tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter
atau perawat di kamar perawatan pastikan privasi pasien
terlindungi dengan pintu atau tirai tertutup
e. Untuk pasien yang akan transfer antar unit, karena akan dilakukan
pemeriksaan penunjang atau pindah kamar rawat, pastikan transfer
privasi pasien terlindungi
f. Pastikan dokumen atau file pasien tersimpan di tempat yang aman
g. Memastikan seluruh staf Rumah Sakit tidak membicarakan hal- hal
yang menyangkut pasien di area umum
2. Pasien Rawat Jalan
a. Pada semua tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter
atau perawat di ruang konsultasi, pastikan privasi pasien terlindungi
dengan pintu dan tirai ruang konsultasi tertutup
b. Memastikan seluruh staf Rumah Sakit tidak membicarakan hal-hal
Unit Terkait
1.
2.
3.
4.
5.
yang menyangkut pasien di area umum

Seluruh Unit Kerja
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Intensive Care Unit
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien/ Keluarga

Nama lengkap pasien
: ...................................................................................
Tanggal Lahir
: ...................................................................................
No. RM
: ...................................................................................
Yang Bertanda Tangan Di bawah ini:

Nama
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Nomor Telepon
: ..................................................................................
Hubungan dengan pasien
: Diri sendiri/ suami/ istri/ ayah/ ibu kandung/ anak-anak kandung/

saudara-saudara kandung/ wali*)
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/ suami/ istri/ ayah/ ibu kandung/ anak-anak kandung/ saudarasaudara kandung/ wali*) ( Mengijinkan/ Tidak Mengijinkan)* Rumah Sakit memberi akses bagi :
Keluarga yang bernama
: ..................................................................................
Kerabat yang bernama
: ...................................................................................
Orang lain yang bernama : ...................................................................................

Yang akan menengok/ menemui saya
2. Saya ( menginginkan/ tidak menginginkan)* privasi khusus:
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain
SELAIN KELUARGA DAN

Lubuklinggau,
PETUGAS DILARANG
MASUK
..................................................
*)Coret yang tidak perlu

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU

NOMOR : 082/KPTS/RS/AR BUNDA/LLG/X/2015

TENTANG
PELAYANAN PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN
DI RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU
Menimbang
Mengingat
: 1. Bahwa penyimpanan harta benda milik pasien adalah langkah untuk melindungi
barang milik pasien dari pencurian dan kehilangan pada saat pasien tidak mampu
mengamankan barang miliknya;
2. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan kesadaran, kepedulian, dan kemampuan
pasien untuk melindungi harta benda pribadi;
3. Bahwa pengaturan mengenai Rumah Sakit belum cukup memadai untuk dijadikan
landasan hukum dalam penyelenggaraan Rumah Sakit sebagai institusi pelayanan
kesehatan bagi masyarakat;
4. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan jangkauan pelayanan Rumah Sakit
serta pengaturan hak dan kewajiban masyarakat dalam memperoleh pelayanan
kesehatan, perlu mengatur Rumah Sakit dengan Undang-Undang.
: 1.
2.
3.
Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

Surat Keputusan Menteri Kesehatan tentang Standar Akreditasi tahun 2012;
Undang-undang RI Nomor 8 tahun1999 tentang perlindungan konsumen.
MENETAPKAN : PELAYANAN PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN DI RUMAH

SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU
KESATU
: Semua pasien yang berada dalam Rumah Sakit harus mendapat perlindungan harta
benda pribadi dengan benar saat masuk Rumah Sakit dan selama berada di Rumah
Sakit;
KEDUA
: Setiap pasien yang berada dalam Rumah Sakit harus berusaha menjaga harta benda
pribadi;
KETIGA
: Perlindungan harta benda dilakukan mulai dari proses pasien masuk dan selama berada
dalam lingkungan Rumah Sakit;
KEEMPAT
: Apabila terjadi kesalahan atau kekeliruan dikemudian hari pada Keputusan ini, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
Pada tanggal
: Lubuklinggau
:
2015
Direktur Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau
RUMAH SAKIT
AR BUNDA
PELAYANAN PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
No Revisi
Halaman

Kota Lubuklinggau 31612,Sumatera Selatan, Telp. (0733) 324963 - 1/2/3
324955
PROSEDUR TETAP
Tanggal Terbit
Ditetapkan

Direktur
Penyimpanan harta benda milik pasien adalah langkah untuk melindungi
Pengertian
barang milik pasien dari pencurian dan kehilangan pada saat pasien tidak
mampu mengamankan barang miliknya
1. Mendeskripsikan prosedur untuk
Tujuan
memastikan
tidak
terjadinya
kehilangan harta benda pribadi pasien selama berada di Rumah Sakit

2. Mengurangi kejadian yang berhubungan dengan adanya pencurian dari
pihak dalam atau pihak luar pasien
1. Semua pasien yang berada dalam Rumah Sakit harus mendapat
perlindungan harta benda pribadi dengan benar saat masuk Rumah
Kebijakan
Sakit dan selama berada di Rumah Sakit

2. Setiap pasien yang berada dalam Rumah Sakit harus berusaha menjaga
harta benda pribadi
3. Perlindungan harta benda dilakukan mulai dari proses pasien masuk
dan selama berada dalam lingkungan Rumah Sakit
Pasien dalam keadaan sadar
1. Petugas memperkenalkan diri kepada pasien/ keluarga
2. Petugas menjelaskan tanggung jawab Rumah Sakit dalam melindungi
barang milik pasien
3. Petugas mengidentifikasi kemampuan pasien mengamankan barang
miliknya :
Untuk pasien yang mampu, petugas menyampaikan bahwa
tanggung jawab ada pada pasien apabila terjadi pencurian atau
kehilangan
Untuk pasien yang tidak mampu petugas akan meminta identitas
pasien dengan lengkap ( Nama, tanggal lahir, alamat dan Nomor
Rekam Medis yang sudah di registrasi ) dan mencatat identitas
pasien di buku petugas
4. Petugas mengidentifikasi barang-barang milik pasien yang akan
diamankan
5. Petugas meminta pasien/ keluarga mengisi formulir penyimpanan
barang milik pasien
6. Petugas memberi kesempatan pasien/ keluarga untuk bertanya
7. Selanjutnya petugas memberikan kartu loker kepada pasien/ keluarga
8. Petugas mengambil alih tanggung jawab menyimpan barang milik
pasien apabila pasien tidak dapat mengamankan barang miliknya
Pasien dalam keadan tidak sadar
1. Petugas memperkenalkan diri kepada keluarga pasien atau pengantar
pasien
2. Petugas menjelaskan tanggung jawab Rumah Sakit dalam melindungi
Prosedur
barang milik pasien

3. Petugas menyiapkan formulir penyimpanan harta benda milik pasien
jika pasien sudah tidak sadar, dan petugas meminta keluarga/ pengantar
pasien dan petugas lain untuk menjadi saksi dalam mengidentifikasi

PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN :
TGL LAHIR :
NOMOR RM
:
Kondisi barang
Saat Dititipkan
Saat Diserahkan
Tanggal......................
...
Tanggal ...................

No.
Jenis Harta / Benda
Baik
Buruk
Baik
Buruk
Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Lubuk Linggau, .......................

Petugas Rumah Sakit
Saksi
Pasien / Keluarga
Pasien
............................
1. .............................
2. ...............................

RUMAH SAKIT
AR BUNDA
PELAYANAN PERLINDUNGAN TERHADAP
LUBUKLINGGAU
PENCULIKAN BAYI
No Revisi
No Dokumen
PROSEDUR TETAP
Tanggal Terbit
Halaman
1/2/3
Ditetapkan

Direktur
Tindakan pencegahan terhadap penculikan bayi dan anak. Bayi/ anak/
Pengertian
manula/ orang yang tidak dapat melindungi dirinya sendiri harus

mendapatkan perlindungan khusus
1. Melindungi bayi/ anak dari tindakan penculikan di lingkungan rumah
Tujuan
sakit
2. Terbinanya hubungan kepercayaan
1. Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau No.
Kebijakan
067/KPTS/RS/AR BUNDA/LLG/VI/2015 tentang Kebijakan Hak

Pasien dan Keluarga Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2012 Tentang Perlindungan Anak
1. Petugas melakukan pemeriksaan secara berkala pada kelompok yang
berisiko
2. Petugas melakukan monitoring seluruh ruangan menggunakan CCTV
3. Petugas melarang orang asing berada di sekitar kelompok berisiko
4. Petugas mengawasi dengan disiplin pintu keluar di ruang kelompok
berisiko
5. Petugas memastikan pintu selalu tertutup dengan finger print, Petugas
dan keluarga yang tidak ada datanya tidak dapat masuk ke dalam ruang
Prosedur
bayi/ anak
6. Petugas memastikan keluarga membawa surat serah terima bayi sesuai
identitas
7. Petugas memastikan keluarga membawa surat keluar rumah sakit sesuai
identitas
8. Petugas melakukan pemeriksaan segera di seluruh area rumah sakit jika
ada laporan penculikan bayi
9. Jika sasaran atau penculik terlihat jangan dihentikan sendiri
10. Segera hubungi petugas keamanan/ security dan laporkan lokasi temuan
Unit Terkait
orang yang dicurigai

1. Unit Rekam Medis
2. Unit Keamanan



RUMAH SAKIT
AR BUNDA
PELAYANAN PERLINDUNGAN PASIEN DARI KEKERASAAN
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
FISIK
No Revisi
Tanggal Terbit
PROSEDUR TETAP
Halaman
1/2/3
Ditetapkan

Direktur
1. Kekerasan Fisik adalah ekspresi dari apa baik yang dilakukan secara
fisik yang mencerminkan tindakan agresi dan penyerangan pada
kebebasan atau martabat seseorang. Kekerasan fisik dapat dilakukan
Pengertian
oleh perorangan atau sekelompok orang

2. Perlindungan Pasien Terhadap Kekerasan Fisik dalah suatu upaya rumah
sakit untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh pengunjung,
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
pasien lain atau staf Rumah Sakit

1. Menciptakan rasa aman dan nyaman bagi pasien
2. Mencegah terjadinya kekerasan fisik pada pasien
3. Meningkatan mutu pelayanan keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
Adanya ketentuan jadwal besuk bagi pasien

Kebijakan terkait kunjungan di luar jam besuk
Identifikasi pengunjung Rumah Sakit yang mencurigakan
Skrining pasien-pasien yang berisiko mengalami kekerasan fisik
Terdapat nomor darurat terkait kejadian kekerasan fisik
Adanya alat pemantau CCTV pada area lingkungan Rumah Sakit
Rumah Sakit melindungi pasien & keluarganya dari kekerasan fisik
terutama pada pasien yang tidak mampu melindungi dirinya seperti
bayi, anak-anak, manula, perempuan, pasien jiwa, pasien koma,
penyandang cacat dan lain sebagainya
a. Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil dan terisolasi,
seperti pada:
2. Instalasi Rawat Jalan
b. Pengawasan ketat terhadap ruang perawatan bayi dan anakanak
untuk mencegah penculikan dan perdagangan pada bayi dan anakanak
c. Penanganan pada bayi/ anak yang ditinggalkan oleh orang tuanya di
Rumah Sakit dengan merawat bayi tersebut agar sehat untuk
selanjutnya diserahkan ke Dinas Sosial

d. Keluarga yang menjaga pasien di Rumah Sakit harus memakai

identitas berupa kartu jaga yang diberikan oleh Perawat Ruangan
rawat inap dan Pengunjung yang mencurigakan diperiksa dan
diinvestigasi oleh petugas keamanan
e. Semua pengunjung di luar jam kunjungan Rumah Sakit, baik di luar
jam kantor, di luar jam pelayanan maupun di luar jam besuk
didaftarkan dan dicatat oleh petugas keamanan Rumah Sakit
f. Membatasi jumlah pengunjung yang masuk ke ruang perawatan
dengan menerapkan ketentuan hanya mereka yang menggunakan
kartu jaga yang boleh memasuki ruang perawatan
g. Melindungi pasien dengan 3 (tiga) kode darurat non medis,
sebagaimana terlampir
2. Rumah Sakit melindungi pasien dari kesalahan asuhan medis dengan
cara :
a. Memberikan asuhan medis sesuai panduan praktek klinis dan
clinical pathway
b. Mengupayakan sarana prasarana yang safety untuk asuhan medik
dan keperawatan
c. Melakukan sosialisasi kepada semua tenaga kesehatan yang
Unit Terkait
bertugas
1. Humas dan Pemasaran
2. Unit Keamanan
DAFTAR KELOMPOK YANG BERISIKO

No
Kelompok Yang berisiko
1
Bayi Baru Lahir (Neonatus)
Kriteria
Bayi dalam kurun waktu satu jam pertama kelahiran

AnakAnak
Masa yang dimulai dari periode bayi sampai masa

pubertas yaitu 13-14 tahun
Lansia(Lanjut Usia)
Usia pertengahan (middle age) 45-59 tahun

Lanjut usia (elderly) 60-74 tahun
Lanjut usia tua (old) 75-90 tahun
Usia sangat tua (veryold) di atas 90 tahun.
Orang Dengan Gangguan Jiwa
Orang yang mengalami suatu perubahan pada fungsi

kejiwaan
yang
menimbulkan
penderitaan
pada
Individu dan atau hambatan dalam melaksanakan

peran sosial
5
Kekerasan Pada Perempuan
Seorang manusia yang mempunyai vagina, dapat

menstruasi, hamil, melahirkan dan menyusui anak
Pasien Koma
Pasien
yang
tidak
dapat
dibangunkan,
tidak
memberikan respons normal terhadap rasa sakit atau

rangsangan cahaya, tidak memiliki siklus tidur bangun
dan tidak dapat melakukan tindakan sukarela.

Nomor :083/KPTS/RS/AR BUNDA/LLG/X/2015
TENTANG

KEBIJAKAN PERLINDUNGAN KERAHASIAAN INFORMASI PASIEN

RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU
Menimbang
: 1. Bahwa seluruh staf bertanggungjawab melindungi dan mengedepankan hak

pasien dalam kerahasiaan informasi pasien;
2. Bahwa hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak
di Rumah Sakit, stafnya, serta pasien dan keluarganya;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1 dan 2
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda
Lubuklinggau.
Mengingat
: 1. PP Nomor 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran tgl 21 Mei
1966;
2. Pasal 55 Undang-Undang Nomor 23/1992 beserta penjelasannya, menekankan
kewajiban simpan rahasia medis ini;
3. Pasal 11 PP 749 MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis rekam medis
merupakan berkas yang wajib disimpan kerahasiaannya;
4. Pasal 38 Undang-Undang Rumah Sakit Tahun 2008;
5. Setiap informasi baik medis maupun non medis yang dimiliki Rumah Sakit AR
Bunda Lubuklinggau dilarang disebarluaskan oleh segenap karyawan Rumah
Sakit AR Bunda Lubuklinggau.
MENETAPKAN
PERTAMA
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU

TENTANG KEBIJAKAN KERAHASIAAN
INFORMASI PASIEN RUMAH
SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU;

KEDUA
: Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah dari Rumah Sakit AR Bunda
KETIGA
Lubuklinggau;
: Kebijakan ini mengatur agar adanya pengawasan dari Rumah Sakit AR Bunda
Lubuklinggau sehingga dapat berjalan dengan efektif dan efisien;
KEEMPAT
: Petugas Rekam Medis Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau bertanggungjawab

atas pelaporan pelaksanaan dan pengawasan kebijakan tersebut kepada Direktur
Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau;

KELIMA
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
Pada tanggal
: Lubuklinggau
:
2015
Direktur RS AR Bunda Lubuklinggau
RUMAH SAKIT
AR BUNDA
MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN SESUAI KETENTUAN DALAM
PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
RUMAH SAKIT
AR. BUNDA
LUBUKLINGGAU
LUBUKLINGGAU
Jl.
Rt. 03 Kel. BandungNo
Kiri,Kec.
1
NoGaruda
Dokumen
RevisiLubuklinggau Barat
Halaman
1/2
PROSEDUR
Tanggal Terbit
Ditetapkan
TETAP
Direktur
Rahasia kedokteran adalah data dan informasi tentang kesehatan seseorang yang
diperoleh tenaga kesehatan pada waktu menjalankan pekerjaan atau profesinya
Pengertian
sesuai kode etik kedokteran, setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu
yang diketahui tentang seseorang penderita, bahkan juga setelah penderita itu
meninggal dunia
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Untuk kepentingan penelitian, penegak hukum, audit medis, sepanjang tidak
Tujuan
menyebutkan identitas pasien

3. Untuk mengetahui kapan rahasia kedokteran boleh dibuka
4. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan
5. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
6. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan
1. PP Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran tanggal
21 Mei 1966
2. Pasal 55 Undang-Undang
Kebijakan
Nomor
23/1992
beserta
penjelasannya,
menekankan kewajiban simpan rahasia medis

3. Pasal 11 PP 749 MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medisRekam
Medis merupakan berkas yang wajib disimpan kerahasiaannya
4. Pasal 38 Undang-Undang Rumah Sakit Tahun 2008
5. Setiap informasi baik medis maupun non medis yang dimiliki Rumah Sakit
AR Bunda Lubuklinggau dilarang di sebarluaskan oleh segenap karyawan
Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau
1. Pemohon informasi menemui Unit Rekam Medis
2. Untuk pemohon informasi perorangan harus mengajukan surat permohonan
dan melampirkan foto copy kartu identitas ( KTP/ SIM)
3. Untuk pemohon informasi organisasi masyarakat/ lembaga swadaya
masyarakat harus membawa surat tugas dan melampirkan foto copy akte
notaris organisasi/ lembaga, foto copy kartu identitas (KTP/ SIM)
penanggung jawab dan menghadirkan pasien/ ahli waris ( untuk pasien yang
telah meninggal dunia), apabila pasien/ ahli waris berhalangan hadir, maka
Prosedur
pemohon informasi harus memberikan surat kuasa dari pasien/ ahli waris
4. Pemohon dan pasien/ ahli waris mengisi dan menanda tangani formulir
persetujuan membuka informasi
5. Petugas Rekam Medis melakukan verifikasi kepada pasien/ ahli waris
apabila pasien/ ahli waris yang bersangkutan berhalangan hadir, dengan
mencocokkan data yang diberikan oleh pemohon informasi
6. Petugas memproses permintaan tersebut, dan menyerahkan data yang
Unit Terkait
1.
2.
3.
4.
diminta kepada pemohon informasi ( 1 X 24 jam)

Bagian Humas dan Pemasaran
Unit Rekam Medis

RUMAH SAKIT
PERMINTAAN PERSETUJUAN PASIEN UNTUK MEMBUKA
AR BUNDA
INFORMASI
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
No Revisi
Halaman
1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP

Direktur
Salah satu upaya perawat meminta izin pada pasien atau keluarga terdekat
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
untuk membuka informasi secara lengkap mengenai rahasia/ informasi/

pelayanan kesehatan yang dilakukan terhadap pasien terkait dengan proses
pemeriksaan, perawatan dan pengobatan
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Melindungi kerahasiaan informasi pasien
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2012
Tentang Rahasia Kedokteran
2. Pasal 11 PP 749 MENKES/ PER/ XII/ 1989 tentang Rekam Medis Rekam
Medis merupakan berkas yang wajib disimpan kerahasiaannya

3. Pasal 48 Undang-Undang No. 29 Tahun 2014 tentang Praktik Kedokteran

4. Pasal 10 Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/ Menkes/ PER/ III/ 2008
tentang Rekam Medis
5. Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, tentang wajib menyimpan
Rahasia Kedokteran
1. Petugas ( Perawat ruangan) datang menemui pasien/ keluarga dan
2.
memperkenalkan diri
Petugas ( Perawat ruangan) menyampaikan dan memberikan penjelasan,
3.
bahwasanya ada pihak yang meminta informasi mengenai pasien

Setelah petugas memberikan penjelasan kepada pasien/ keluarga, apabila
pasien/ keluarga menyetujui untuk dibuka informasinya, petugas
memberikan formulir persetujuan membuka informasi pasien untuk
4.
ditandatangani sebagai tanda persetujuan

Petugas membawa formulir permintaan membuka informasi pasien
kepada pihak yang berkepentingan
5.
untuk ditandatangani ( Pemohon
informasi)
Petugas ( Perawat ruangan dan petugas Rekam Medis) mempersiapkan
informasi yang berhubungan dengan pasien sesuai yang dibutuhkan
Prosedur
6.
pemohon informasi
Petugas mengantarkan pihak yang berkepentingan ( Pemohon informasi)
tersebut ke bagian Rekam Medis untuk mendapatkan/ memperoleh
7.
informasi yang dibutuhkan

Syarat-syarat pihak yang ingin meminta/ membuka rahasia/ informasi
pasien antara lain:
a. Membawa surat tugas dari pihak yang berwenang
b. Membawa tanda pengenal
c. Atas Permintaan dan persetujuan pasien sendiri
d. Atas permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan
e. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas pengadilan
8. Pasien/ keluarga di beri kesempatan untuk bertanya atau mendapat

penjelasan ulang dari petugas
9. Pasien/ keluarga bersedia mengisi formulir yang disediakan pihak Rumah
Unit Terkait
1.
2.
3.
4.
5.
Sakit
Instalasi Kamar Operasi
Unit Rekam Medis

PERSETUJUAN PASIEN UNTUK MEMBUKA INFORMASI

Nama
: ................................................................................
Alamat
: ................................................................................
Nomor Telepon
: ................................................................................
: Diri sendiri/ suami/ istri/ ibu kandung/ anak-anak kandung/ saudarasaudara kandung/ wali*
Dengan ini menyatakan bahwa saya / suami/ istri/ ibu kandung/ anak-anak kandung/ saudara-saudara
kandung/ wali*( Mengijinkan/ Tidak Mengijinkan*) pihak institusi/ penegak hukum untuk membuka
informasi atas :
Nama lengkap pasien
: ....................................................................................
Tanggal Lahir
: ....................................................................................
No. RM
: ....................................................................................
Untuk kepentingan kesehatan, penelitian, pendidikan, penegak hukum, audit medis, permintaan
institusi/lembaga, permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas pengadilan*
Lubuklinggau,
Yang berkepentingan
.................................
......................................

* Coret yang tidak perlu
RUMAH SAKIT
AR BUNDA
LUBUKLINGGAU
KOMUNIKASI EFEKTIF UNTUK MENDORONG KETERLIBATAN

PASIEN DAN KELUARGA DALAM PROSES PELAYANAN
No Dokumen
No Revisi
Halaman
1/2/3
PROSEDUR TETAP
Tanggal Terbit
Ditetapkan

Direktur
Komunikasi Efektif adalah proses penyampaian pikiran atau informasi dari
seseorang kepada orang lain melalui suatu cara tertentu sehingga, orang lain
Pengertian
tersebut mengerti betul apa yang dimaksud dalam penyampaian pikiran

atau informasi sehingga terjalinnya komunikasi secara tepat waktu,
lengkap, akurat, jelas dan dipahami oleh kedua belah pihak.
1. Meminimalisir kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan
Tujuan
pasien
2. Meningkatkan mutu pelayanan pengobatan dalam komunikasi efektif
1. Komunikasi efektif harus dilakukan oleh seluruh unit kerja baik medis,
Kebijakan
2. Komunikasi efektif dalam proses pelayanan dilakukan di Instalasi
paramedis, non medis dan unit-unit penunjang medis lainnya

Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat, Intensive Care Unit, Farmasi,
Prosedur
Radiologi, Laboratorium dan Fisioterapi

1. Petugas ( dokter/ perawat ) mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri
2. Petugas
mengidentifikasi
pasien
secara
langsung
dengan
cara
menanyakan nama pasien, bila pasien tidak sadar tanyakan kepada

keluarga pasien dengan meminjam kartu identitas ( KTP atau SIM)
3. Petugas melakukan konfirmasi ulang identitas pasien yang meliputi

nama, tanggal lahir dan No. RM

4. Petugas menyiapkan formulir Edukasi Terintegrasi Pasien/ keluarga
5. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik petugas menanyakan keluhan
pasien dan menginformasikan kepada pasien/ keluarga bahwa pada saat
pemeriksaan fisik memungkinkan adanya perasaan tidak nyaman
6. Petugas memberikan informasi yang meliputi diagnosis, rencana
pelayanan dan pengobatan dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
7. Catat secara lengkap informasi yang telah diberikan oleh pasien/
keluarga pada formulir Edukasi Terintegrasi Pasien/ keluarga
8. Petugas meminta kepada pasien/ keluarga untuk membaca kembali apa
yang sudah ditulis dan petugas menanyakan kembali apa yang sudah
ditulis dan dibaca apakah pasien mengerti dengan yang telah
disampaikan
9. Selanjutnya petugas dan pasien/ keluarga menandatangani formulir
Unit Terkait
Edukasi Terintegrasi Pasien/ keluarga

10. Ucapkan terima kasih dan salam
3. Instalasi Intensive Care Unit
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Laboratorium
7. Instalasi Kamar Operasi
8. Instalasi Radiologi
9. Instalasi Fisioterapi
FORMULIR EDUKASI TERINTREGRASI PASIEN / KELUARGA

NAMA
:
NO. RM
:
TANGGAL LAHIR
:
RUANGAN/ POLIKLINIK :
CATATAN EDUKASI
TERINTEGRASI PASIEN/
KELUARGA
HAMBATAN BELAJAR :
1. Tdk Ada
2. Pandangan Terbatas
3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________
4. Kognisi Terbatas
5. Pertimbangan budaya dalam perawatan: Tidak
6.
7.
8.
9.
Ya:
L/P
Hambatan Emosi
Keterbatasan Fisik
Pendengaran Terbatas
Tdk bisa membaca
________
Tanggal dan Tanda Tangan
GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:

Verbal Tertulis Demonstrasi Lainlain:
Penjelasan tentang kondisi

medis dan diagnosa pasti
Rencana pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk mendapatkan
persetujuan
Hak Pasien dan keluarga
untuk berpartisipasi dalam
keputusan pelayanannya
RUMAH SAKIT
PembelajaranEvaluasi
PembelajaranMetoda
TOPIK EDUKASI
EdukasiPenerima
Tgl/
Jam
METODA
PEMBELAJARAN
1. Diskusi
2. Tertulis/ Makalah
3. Demonstrasi
4. Video
5. Lain-lain:
BelajarHambatan
PENERIMA EDUKASI
1. Pasien
2. Pasangan ( isteri/ suami )
3. Orang Tua
4. Saudara Kandung
5. Lain-lain:
TTD
dan
nama
Edukat
or
EVALUASI
PEMBELAJARAN
1. Pemahaman Secara
Verbal
2. Demonstrasi Ulang
3. Butuh Penguatan
TTD dan
nama
Penerim
a
Edukasi
KETERANG
AN/
CATATAN
Edukasi
Point 1 sd 4
dilakukan
oleh DPJP

AR BUNDA
PELAYANAN TERHADAP HAK PASIEN UNTUK

MENDAPATKAN SECOND OPINION
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
No Revisi
Halaman
1
Tanggal Terbit
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Direktur
Opini Medis adalah pendapat, pikiran atau pendirian dari seorang dokter
atau ahli medis terhadap diagnosa, terapi dan rekomendasi medis lain
Pengertian
terhadap penyakit seseorang

Meminta Pendapat Lain ( Second Opinion) adalah pendapat medis yang
diberikan oleh dokter lain terhadap suatu diagnosa atau terapi maupun
rekomendasi medis lain terhadap penyakit yang diderita pasien
1. Membantu pasien untuk memahami informasi yang berkaitan dengan
Tujuan
Kebijakan
2.
1.
2.
1.
proses penyakit tertentu.

Pasien lebih teredukasi mengenai masalah kesehatan yang dihadapinya
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Standar Akreditasi tahun
2011
Pasien dan keluarga menghubungi petugas atau langsung kepada dokter
yang merawatnya kemudian mengemukakan keinginananya untuk
melakukan Second Opinion

2. Petugas menyiapkan formulir Permintaan Pendapat lain/ Second
Prosedur
Opinion
3. Petugas menyiapkan berkas rekam medis pasien
4. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien/ keluarga tentang hal
yang perlu dipertimbangkan dalam meminta pendapat lain
5. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien/ keluarga untuk
bertanya
6. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga untuk membubuhkan tanda
tangan
7. Petugas menyimpan formulir Permintaan Pendapat Lain ke dalam berkas
Unit Terkait
1.
2.
3.
4.
rekam medis pasien

Unit Rekam medis

SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:.................................................................. (L/ P)
Nomor kartu identitas
:..................................................................(Umur:
Alamat
:..................................................................
: Diri sendiri/ suami/ istri/ ayah/ ibu kandung/ anak-anak kandung/ saudarasaudara kandung/ wali*) dari pasien :
Nama
:..................................................................(L/ P)

Tanggal Lahir
:..................................................................
No. RM
:..................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1.
Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya/ pasien dan tindakan
penanganan awal yang telah dilakukan pihak Rumah Sakit
2.
Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan mencari Second Opinion terhadap
alternatif diagnosis/ pengobatan diri saya/ pasien ke dokter..................................................................
di Rumah Sakit..................................................................
3.
Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari Second Opinion adalah tanggung jawab diri
saya/ pasien/ keluarga
4.
Untuk keperluan tersebut di atas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya/ pasien
berupa :
-
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lubuklinggau, .............................................
Petugas,
Saksi,
(...................)
(...................)
Saya yang menyatakan,

(...................)
Tanggal/ Waktu Pengembalian Dokumen yang dipinjam: ............................

Petugas
Peminjam
(...................)
(...................)
RUMAH SAKIT
AR BUNDA
HAK PASIEN DALAM PELAYANAN
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
PROSEDUR TETAP
No Revisi
Halaman
1/ 2

Tanggal Terbit
Pengertian
Tujuan
Pemberian
penjelasan
Ditetapkan
tentang

Direktur
hak pasien dan keluarga
untuk
berpartisipasi dalam proses pelayanan di Rumah Sakit.

Agar pasien/ keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan di Rumah
Sakit
1. Semua pasien berhak untuk mendapatkan penjelasan mengenai
masalah kesehatan atau proses penyakit yang dideritanya dari dokter
Kebijakan
DPJP maupun dokter lain

2. Petugas kesehatan Rumah Sakit wajib mendukung pasien dalam
Prosedur
mendapatkan hak pelayanan

1. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2. Petugas memastikan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir
dan No. RM
3. Petugas memberikan informasi yang sebenar-benarnya kepada pasien
dan keluarga atas keadaan yang dialami pasien
4. Petugas memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang
haknya dalam memperoleh pelayanan di Rumah Sakit dengan bahasa
yang mudah dimengerti pasien
5. Petugas memberikan pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
6. Petugas memberikan pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional
7. Petugas memberikan layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
8. Pasien berhak melakukan konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain (second opinion) yang memiliki surat izin praktek
(SIP) baik di dalam maupun di Rumah Sakit
9. Petugas memberikan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
10.
Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
11. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis
12. Pasien didampingi keluarganya dalam keadaan kritis (Sesuai dengan
peraturan Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau)
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan
yang dianutnya
14. Pasien memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam

perawatan
Unit Terkait
SURAT PERNYATAAN
PULANG APS ( ATAS PERMINTAAN SENDIRI )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Alamat

Nama
: Diri sendiri/ suami/ istri/ ayah/ ibu kandung/ anak-anak kandung/ saudarasaudara kandung/ wali* dari pasien :
:
Tanggal Lahir
No RM
Dengan ini menyatakan bahwa :

1.
Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya/ pasien dengan
alasan : ............................................................................................................................................
2.
....
Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit mengenai
penyakit dan kemungkinan/ konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang
3.
saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut
adalah
4.
menjadi
tanggung
jawab
pasien/
keluarga
sepenuhnya
dan
tidak
akan
menyangkutpautkan/ menuntut Rumah Sakit ini.

Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif
pengobatan selanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana
perlunya.
Lubuklinggau ,..
Saksi 1
...........................
Saksi 2
Pembuat pernyataan,
..........................
...............................
* Coret yang tidak perlu
RUMAH SAKIT
AR BUNDA
INFORMED CONSENT
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
No Revisi
Halaman
1/2
PROSEDUR TETAP
Tanggal Terbit
Ditetapkan
Direktur
Informed consent adalah pernyataan setuju (consent) atau izin seseorang
Pengertian
(pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary)

terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah

mendapatkan informasi yang cukup tentang tindakan
kedokteran yang
dimaksud
1. Sebagai langkah acuan bagi seluruh dokter dan seluruh tenaga kesehatan
Tujuan
dalam melaksanakan ketentuan tentang persetujuan tindakan kedokteran

2. Sebagai perlindungan hukum untuk tenaga medis dalam melakukan
3.
1.
2.
3.
tindakan
Sebagai kesepakatan suatu perjanjian tindakan
Undang-Undang RI Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan
Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 1992 tentang praktik kedokteran
Peraturan pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran
4. Peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
5. Peraturan menteri kesehatan RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Kebijakan
persetujuan rekam medis

6. Peraturan menteri kesehatan RI Nomor 290/ Menkes/ Per/ 2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran
7. Keputusan direktorat jendral
pelayanan
medik
nomor
HK.00.06.3.5.1866 tentang pedoman pelaksanaan persetujuan tindakan

kedokteran
8. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2014
9. Peraturan menteri kesehatan Nomor 585/Permenkes/Per/IX/1989 tentang
persetujuan medik bahwa dalam keadaan emergency tidak diperlukan
Informed consent
1. Pastikan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir dan No.RM
2. Berikan informasi yang cukup (adekuat) sekurang-kurangnya mencakup:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran (contemplated medical
procedure);
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya (alternative medical
procedures and risk);
Prosedur
d. Risiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi

yang mungkin terjadi;
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and
without medical procedure);
f. Risiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan
tidak dilakukan;
g. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan
tindakan kedokteran yang dilakukan (purpose of medical
procedure);
h. Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan

kedokteran.
3. Setelah pasien/ keluarga setuju selanjutnya mengisi dan menandatangani
formulir persetujuan atau penolakan tindakan medis, disaksikan oleh
dokter dan perawat serta pasien/ keluarga
4. Pada pasien IGD yang rawat jalan maka persetujuan atau penolakan
tindakan medis ada di status pemeriksaan. Setelah itu baru dilakukan
tindakan
5. Untuk tindakan penanganan pasien gawat darurat yang tidak sadar serta
tidak didampingi keluarga maka segera lakukan tindakan penyelamatan.
Informed Consent dilakukan belakangan setelah keluarga datang dan
Unit Terkait
1.
2.
3.
4.
5.
diberikan penjelasan yang cukup

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
Pemberi Persetujuan*
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jenis Informasi
Isi Informasi
Diagnosa (WD dan DD)
Dasar Diagnosa
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa
Alternatif Dan Risiko
Lain Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang telah saya beri tanda () dan telah memahaminya
Tanda ()
Tanda Tangan
Tanda Tangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ___________________________umur___________tahun,

laki-laki/perempuan*,
alamat

_________________________________________________________, dengan ini menyatakan persetujuan

untuk
dilakukan
tindakan
______________________________________,
terhadap
saya/
________________________________ saya* bernama __________________ , umur _______ tahun, lakilaki/ perempuan*, alamat ___________________________________________, Saya memahami perlunya
dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Lubuklinggau, tanggal ______________ pukul _____________

Yang menyatakan*
(_________________)
Saksi
(_________________)
(_________________)
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jenis Informasi
Isi Informasi
Dasar Diagnosa
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa
Lain Lain
Tanda ()
Tanda Tangan
Tanda Tangan
keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ______________________________, umur ___________
tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _________________________________________________________,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan ________________________________, terhadap

saya/ ________________________________ saya* bernama __________________ , umur _______ tahun,

laki-laki/ perempuan*, alamat ___________________________________________, Saya memahami
perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Yang menyatakan*
(_________________)
Saksi
(_________________)
(_________________)
PEDOMAN PELAKSANAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NOMOR :
/RS/AR.BUNDA/LLG/
/2016
(INFORMED CONSENT)
1. Umum
a. Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab seorang (pasien) itu sendiri.
Dengan demikian, sepanjang keadaan kesehatan tersebut tidak sampai menggangu orang lain, maka
keputusan untuk mengobati atau tidaknya masalah kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya terpulang
dan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
b. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi untuk meningkatkan atau
memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya merupakan suatu upaya yang tidak wajib diterima
oleh seorang (pasien) yang bersangkutan. Karena sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran, tidak
seorangpun yang dapat memastikan keadaan hasil akhir dari diselenggarakannya pelayanan
kedokteran tersebut (uncertainty result), dan karena itu tidak etis jika sifatnya jika penerimaannya
dipaksakan. Jika seseorang karena satu dan lain hal, tidak dapat atau tidak bersedia menerima tindakan
kedokteran yang ditawarkan, maka sepanjang penolakan tersebut tidak membahayakan orang lain,
harus dihormati.
c. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna dan berhasil guna apabila terjalin
kerjasama yang baik antara dokter dan pasien sehingga dapat saling mengisi dan melengkapi. Dalam
rangka menjalin kerjasama yang baik ini perlu diadakan ketentuan yang mengatur tentang perjanjian
antara dokter atau dokter gigi dengan pasien. Pasien menyetujui (consent) atau menolak, adalah
merupakan hak pribadinya yang tidak boleh dilanggar, setelah mendapat informasi dari dokter atau

dokter gigi terhadap hal-hal yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi sehubungan dengan
pelayanan kedokteran yang diberikan kepadanya.
d. Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapatkan informasi dan consent
berarti persetujuan (ijin). Yang dimaksud dengan Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah
pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional,
tanpa paksaan(voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah
mendapatkan informasi yang cukup tentang kedokteran yang dimaksud.
e. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan, dan ketertiban hubungan dokter atau dokter gigi
dengan pasien melalui informed consent harus ada sebagai acuan bagi seluruh personil rumah sakit.
2. Dasar
Sebagai dasar ditetapkannya Panduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran ini adalah peraturan
perundang-undangan dalam bidang kesehatan yang menyangkut persetujuan tindakan kedokteran, yaitu :
a. Undang-Undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan;
b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran;
d. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 159b/Menkes/SK/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
h. Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik nomor: HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran.
3. Tujuan
Panduan ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi seluruh dokter, dokter gigi dan seluruh tenaga
kesehatan Rumah Sakit dalam melaksanakan ketentuan tentang persetujuan tindakan kedokteran.
4. Pengertian
a. Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
b. Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi yang selanjutnya disebut Tindakan Kedokteran,
adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
c. Tindakan invasif, adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh
pasien.
d. Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan medis yang berdasarkan
tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.
e. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam keadaan sehat maupun
sakit.
f. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan
pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh
Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan
g. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudarasaudara kandung atau pengampunya
a). Ayah :
1. Ayah Kandung
2. Termasuk Ayah adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau
berdasarkan hukum adat.
b). Ibu :
1. Ibu Kandung
2. Termasuk Ibu adalah Ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau
berdasarkan hukum adat
c). Suami :

1. Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d). Istri :
1. Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-laki berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri persetujuan/ penolakan dapat
dilakukan oleh salah satu dari mereka.
h. Wali, adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum dewasa untuk
mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yang menurut hukum menggantikan
kedudukan orang tua.
i. Induk semang, adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta ikut bertangungjawab terhadap
pribadi orang lain, seperti pemimpin asrama dari anak perantauan atau kepala rumah tangga dari
seorang pembantu rumah tangga yang belum dewasa.
j. Gangguan Mental, adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang secara klinis menimbulkan
penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan seseorang, mencakup Gangguan Mental Berat,
Retardasi Mental Sedang, Retardasi Mental Berat, Dementia Senilis.
k. Pasien Gawat Darurat, adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi
gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya.
5. Persetujuan dan Penjelasan Tindakan Kedokteran
Dalam menetapkan dan Persetujuan Tindakan Kedokteran harus memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya memberikan informasi
dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi.
2. Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran dianggap benar jika memenuhi persyaratan dibawah ini:
a. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan untuk tindakan kedokteran yang
dinyatakan secara spesifik (The Consent must be for what will be actually performied)
b. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan tanpa paksaan (Voluntary)
c. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh seseorang (pasien) yang sehat
mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum
d. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan setelah diberikan cukup (adekuat)
informasi dan penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan.
3. Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya mencakup :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran (contemplated medical procedure);
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya (alternative medical procedures and risk);
d. Risiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi;
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and without medical procedures);
f. Risiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan tidak dilakukan;
g. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan kedokteran yang
dilakukan (purpose of medical procedure);
h. Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan kedokteran.
4. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama
memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter
atau dokter gigi lain dengan sepengetahuan dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. Bila terjadi
kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab berada ditangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan delegasi penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti
atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan tersebut dicatat dan
didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan
dengan mencantumkan :

Tanggal
Waktu
Nama
Tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.
Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan yang akan diberikan dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat
memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain
sebagai saksi.
Hal-hal yang disampaikan pada penjelasan adalah :
1. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi:
a. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;
b. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang-kurangnya diagnosis
kerja dan diagnosis banding;
c. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan kedokteran;
d. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.
2. Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi:
a. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terapeutik, ataupun
rehabilitatif;
b. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan, serta
efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi;
c. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan tindakan yang
direncanakan;
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif tindakan;
e. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat akibat risiko dan
komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak
terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat dilakukan untuk menyelamatkan pasien. Setelah
perluasan tindakan kedokteran dilakukan, dokter atau dokter gigi harus memberikan penjelasan
kepada pasien atau keluarga terdekat.
3. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan komplikasi
yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali :
a. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum;
b. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya sangat ringan;
c. Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseeable)
4. Penjelasan tentang prognosis meliputi :
a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
b. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
c. Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam)
Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salah satu dokter atau
dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya. Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan
untuk memberikan penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter
atau dokter gigi lain yang kompeten. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan
sesuai dengan kewenangannya. Tenaga kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien, kepentingan pasien, persetujuan tindakan kedokteran
tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga
pasien yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran
6. Pihak yang Berhak Memberikan Persetujuan
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :

c.
d.
e.
f.
1. Ayah/ Ibu Kandung

2. Saudara-saudara kandung
Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan
hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut
hak sebagai berikut :
1. Ayah/ Ibu Adopsi
2. Saudara-saudara Kandung
3. Induk Semang
Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau penolakanpenolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
1. Ayah/ Ibu kandung
2. Wali yang sah
Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan menurut hal tersebut.
1. Wali
2. Curator
Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik
diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.
1. Suami/ Istri
2. Ayah/ Ibu Kandung
3. Anak- anak Kandung
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral consent), tersurat (written
consent), atau tersirat (implied consent). Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Persetujuan
tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir
Persetujuan Tindakan Kedokteran. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri,
formulir tersebut sudah diisi lengkap oleh dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran
atau oleh tenaga medis lain yang diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan
membacanya, atau jika dipandang perlu dibacakan dihadapannya. Persetujuan secara lisan diperlukan pada
tindakan kedokteran yang tidak mengandung risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan
dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.
7. Ketentuan pada Situasi Khusus
1. Tindakan penghentian/ penundaan bantuan hidup (withdrawing/ withholding life support) pada seorang
pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien.
2. Persetujuan penghentian/ penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien diberikan setelah
keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. Persetujuan harus
diberikan secara tertulis.
8. Penolakan Tindakan Kedokteran
1. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/ atau keluarga terdekatnya setelah
menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
2. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan atau menolak
memberikan persetujuan tindakan kedokteran adalah orang tua, keluarga, wali atau kuratornya.
3. Bila pasien yang sudah menikah maka suami atau isteri tidak diikut sertakan menandatangani
persetujuan tindakan kedokteran, kecuali untuk tindakan keluarga berencana yang sifatnya irreversible;
yaitu tubektomi atau vasektomi.
4. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi dan kemudian
menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter atau dokter gigi maka orang tersebut dianggap telah
menyetujui kebijakan medis apapun yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi.

5. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk memberikan persetujuannya
maka penolakan tindakan kedokteran tersebut harus dilakukan secara tertulis. Akibat penolakan
tindakan kedokteran tersebut menjadi tanggung jawab pasien.
6. Penolakan tindakan kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter pasien.
7. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat, kecuali tindakan
kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin lagi
dibatalkan.
8. Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang berhak menarik kembali
(mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya
lebih berhak sebagai wali.
9. Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan kedokteran harus diberikan secara tertulis dengan
menandatangani format yang disediakan.
9. Dokumen Persetujuan Tindakan Kedokteran

1. Semua hal-hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran
harus dicatat dalam rekam medis.
2. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan kedokteran harus disimpan bersama-sama rekam
medis.
3. Format persetujuan tindakan kedokteran atau penolakan tindakan kedokteran, menggunakan formulir
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Tenaga keperawatan bertindak sebagai salah satu
saksi;
b. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien;
c. Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan kedokteran;
d. Dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai
bukti bahwa telah memberikan informasi dan penjelasan secukupnya.
e. Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus membubuhkan cap jempol jari
kanan.

RUMAH SAKIT
PELAYANAN PENOLAKAN RESUSITASI
AR BUNDA
( DO NOT RESUCITATE/ DNR)
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
No Revisi
Halaman
1/2
PROSEDUR TETAP
Tanggal Terbit
Ditetapkan

Direktur
Resusitasi adalah intervensi medis yang bertujuan untuk memulihkan
aktivitas jantung atau pernafasan dengan cara pacu jantung ( penekanan
dada), defibrilasi, intubasi dan pemberian obat kardiotonik.
DNR adalah permintaan untuk tidak dilakukan resusitasi merupakan pesan
Pengertian
untuk dokter dan perawat agar tidak melakukan atau memberikan tindakan
pertolongan berupa CPR (Cardiopulmonari Resucitation) atau RJP
(Resusitasi Jantung Paru) jika terjadi permasalahan darurat pada jantung
pasien atau terjadinya henti nafas pada pasien. Do not resucitate (DNR) tidak
berarti tidak mengobati atau tidak peduli.
1. Menghormati permintaan atau keputusan pasien untuk menolak
Tujuan
dilakukannya resusitasi
2. Menetapkan kriteria yang jelas bagi tenaga kesehatan dalam menahan
tindakan resusitasi yang sesuai dengan persyaratan perundang-undangan
Kebijakan
dan hak-hak pasien

1. Dokter wajib menjelaskan risiko yang mungkin dialami pasien ketika
sewaktu-waktu dalam masa perawatannya terjadi henti jantung dan henti
nafas dengan mempertimbangkan kondisi pasien :
a. Prognosa buruk
b. Lanjut usia
c. Gagal multi organ
d. Keganasan stadium akhir
e. Fungsi serebral yang tidak akan pulih

2. Dokter atau perawat tidak boleh melakukan resusitasi pada pasien yang
mempunyai permintaan DNR (Do Not Resucitate) kecuali permintaan
tersebut belum dibuktikan dengan keterangan yang jelas dan legal
1. Petugas mengevaluasi kondisi pasien
2. Pasien dengan indikasi prognosa buruk harus diinformasikan mengenai
risiko yang mungkin akan dialaminya. Ada penjelasan dari dokter kepada
keluarga pasien tentang risiko pasien yang dalam keadaan darurat dapat
terjadi henti jantung dan henti nafas
3. Meminta pertimbangan pasien atau keluarga pasien untuk melakukan
resusitasi ataupun menolak dilakukannya resusitasi. Jika dalam keadaan
darurat
pasien
membutuhkan
tindakan
pertolongan
CPR
(Cardiopulmonari Resucitation) atau RJP (Resusitasi Jantung Paru)

tetapi pasein atau keluarga pasien menolak dilaksanakan tindakan
resusitasi maka permintaan pasien atau keluarga harus dihormati
4. Dokter mengisi lengkap rekam medis pasien dan juga memberikan
formulir informed consent penolakan tindakan resusitasi kepada pasien
dan keluarganya yang harus ditandatangani oleh dokter, pasien dan saksiProsedur
saksi
5. Petugas memberikan medallion atau gelang penanda DNR (warna ungu)
sebagai penanda bahwa pasien tersebut memiliki permintaan untuk tidak
melakukan resusitasi
6. Tinjau kembali status DNR (Do Not Resucitate) secara berkala. Revisi
bila ada perubahan keputusan yang terjadi
7. Perintah DNR (Do Not Resucitate) dapat dibatalkan jika ada perubahan
keputusan dari pasien atau wali, dokter yang merawat. Dalam hal ini,
catatan DNR (Do Not Resucitate) di rekam medis harus dibatalkan, catat
tanggal perubahan keputusan dan lakukan pemusnahan medallion atau
gelang penanda DNR (warna ungu)
8. Sebuah permintaan penolakan resusitasi dianggap batal dan tidak berlaku
Unit Terkait
jika ada dari keadaan ini terjadi :

a. Pasien sadar dan menyatakan bahwa ingin diresusitasi
b. Ada keberatan atau perselisihan dengan anggota keluarga
c. Ada pertanyaan atau perselisihan mengenai keabsahan order DNR
FORMULIR JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

( DO NOT RESUCITATE)


Nama
: ................................................................................
Alamat
: ................................................................................
Nomor Telepon
: ................................................................................
: Diri sendiri/ suami/ istri/ ibu kandung/ anak-anak kandung/ saudarasaudara kandung/ wali*
Dengan ini menyatakan bahwa saya / suami/ istri/ ibu kandung/ anak-anak kandung/ saudara-saudara
kandung/ wali*) membuat keputusan dan menyetujui perintah do not resucitate ( jangan diresusitasi) atas:
Nama lengkap pasien
: ....................................................................................
Tanggal Lahir
: ....................................................................................
No. RM
: ....................................................................................
Saya menyatakan bahwa jika jantung berhenti berdetak atau jika berhenti bernapas, tidak ada
prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung yang akan dilakukan oleh
staf Rumah sakit.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah menerima pelayanan kesehatan
lainnya seperti pemberian maneuver heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan
untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf Rumah Sakit. Saya
memahami bahwa dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.
Lubuklinggau,
Yang menyatakan
(.........)
Saksi
(.)
Saksi
(..)
FORMULIR JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI (DO NOT RESUCITATE)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis Rumah
Sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tidak ada denyut nadi)
dan henti nafas (bila tidak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
Nama pasien :
Tanggal lahir :
No RM
:
Perintah atau pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan.
Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf
klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis di bawah ini:
1.
Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi.
2.
TIDAK DILAKUKAN (DO NOT RESUCITATE) RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP).

Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas
non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat-obatan
anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau
henti jantung terjadi.
Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR (Do Not
Resucitate) di atas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah
satu:
1.
2.
3.
4.
Pasien
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
Anggota keluarga pasien
Jika yang di atas tidak dimungkinkan, maka dokter yang bertanda tangan di bawah ini memberikan
perintah DNR (Do Not Resucitate) berdasarkan pada :

1.
2.
Instruksi pasien sebelumnya atau

Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa RJP (Resusitasi Jantung Paru) akan
mendatangkan hasil yang tidak efektif
Lubuklinggau,
TANDA TANGAN DOKTER
..
PANDUAN PELAYANAN PENOLAKAN RESUSITASI
(DO NOT RESUCITATE/ DNR)
NOMOR :
/RS/AR.BUNDA/LLG/
/2016

1. PENGERTIAN
Resusitasi merupakan bentuk usaha medis yang dilakukan terhadap pasien yang berada dalam
keadaan darurat atau kritis untuk mencegah kematian.
DNR (Do Not Resucitate) adalah sebuah perintah untuk tidak dilakukan resusitasi yang
merupakan pesan untuk tenaga kesehatan ataupun masyarakat umum untuk tidak mencoba CPR
(Cardiopulmonari Resucitation) atau RJP (Resusitasi Jantung Paru) jika terjadi permasalahan
darurat pada jantung atau pernafasan berhenti.
Perintah ini ditulis atas permintaan pasien atau keluarga tetapi harus ditandatangani oleh
dokter yang berlaku. DNR (Do Not Resucitate) merupakan salah satu keputusan yang paling sulit
adalah masalah etika yang menyangkut perawat ataupun dokter dan tenaga kesehatan. Hal ini akan
berhadapan dengan masalah moral ataupun etik apakah akan mengikuti sebuah perintah jangan
dilakukan resusitasi atau tidak.
Salah satu konsekuensi potensi utama dilakukan RJP (Resusitasi Jantung Paru) adalah
kekurangan oksigen ke organ-organ tubuh. Meskipun penekanan dada dilakukan untuk
mengedarkan darah melalui tubuh. Tetapi semakin lama RJP (Resusitasi Jantung Paru)
berlangsung, semakin besar kemungkinan kerusakan organ-organ. Jika tidak dilakukan RJP
(Resusitasi Jantung Paru) akan berdampak kerusakan otak, kerusakan ginjal dan kerusakan paru.
Ada juga kemungkinan trauma dari penekanan dada. Dibutuhkan banyak kekuatan untuk
kompresi jantung pada sternum yang berisiko untuk terjadi retak tulang terutama mudah terjadi
pada orang tua. Begitu pun kejutan listrik dapat menyebabkan traumatis.
Jika pasien bangkit kembali kemungkinan pemulihan dan kelangsungan hidup jauh lebih
rendah daripada sebelum dilakukan RJP (Resusitasi Jantung Paru). Biasanya pasien berakhir pada
ventilator setelah RJP (Resusitasi Jantung Paru).
DNR (Do Not Resucitate) tidak berarti obat berhenti diberikan. Ketika dokter dan perawat
berhenti berfokus pada pengobatan dan mulai berfokus pada tindakan penghiburan (perawatan
Paliatif).
2. TUJUAN
Menyediakan suatu proses dimana pasien bisa memilih prosedur yang nyaman dalam hal
bantuan hidup oleh tenaga medis emergensi dalam kasus henti jantung atau henti nafas
3. RUANG LINGKUP
Rumah sakit menghormati hak pasien dan keluarga dalam menolak tindakan resusitasi atau
pengobatan bantuan hidup dasar. Penolakan resusitasi dapat diminta oleh pasien dewasa yang
kompeten dalam mengambil keputusan.
Pasien yang tidak bisa membuat keputusan terhadap dirinya (belum cukup umur, gangguan
kesadaran) dapat diwakilkan kepada anggota keluarga atau wali yang ditunjuk.
Adapun kriteria DNR (Do Not Resucitate)
1. Perintah DNR (Do Not Resucitate) dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten
mengambil keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokter. Ataupun pasien yang tidak
kompeten mengambil keputusan dapat diambil oleh keluarga terdekat atau wali yang sah yang
2.
ditunjuk oleh pengadilan

Dengan pertimbangan tertentu, hal ini dapat menjadi bahan diskusi perihal DNR (Do Not
Resucitate) dengan pasien atau keluarganya

a. Kasus kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau CPR
(Cardiopulmonari Resucitation) hanya menunda proses kematian yang alami
b. Pasien yang tidak sadar secara permanen
c. Pasien berada pada kondisi terminal
d. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibandingkan
keuntungan jika dilakukan resusitasi
4. PERTIMBANGAN STATUS DNR
DNR (Do Not Resucitate) diberikan dengan pertimbangan- pertimbangan tertentu yaitu :
a. Sudah tidak ada harapan hidup walaupun pasien itu masih sadar misalnya pasien dengan kanker
stadium 4 jadi tidak perlu adanya resusitasi
b. Pasien dengan penyakit kronis dan terminal
c. Pasien dengan kontra indikasi CPR (Cardiopulmonari Resucitation) ataupun pasien dengan
eutanasia (yang dibiarkan mati/disuntik mati karena kehidupannya yang tidak terjamin)
d. Kaku mayat
e. Dekapitas (Tindakan untuk memisahkan kepala janin dari tubuhnya dengan cara memotong
leher janin agar janin dapat lahir pervaginam. Biasanya dilakukan pada persalinan yang macet
pada letak lintang atau janin sudah meninggal)
f. Dekomposisi
g. Lividitas dependen
h. Trauma kepala atau tubuh yang masif yang tidak memungkinkan untuk hidup.
5. PROSEDUR PENOLAKAN DNR
Untuk menentukan status DNR (Do Not Resucitate) ini diperlukan konsultasi dan kesepakatan
para dokter yang merawat pasien dan tentu saja persetujuan dari keluarga pasien. Karena apabila
dokter-dokter yang merawat pasien dengan kondisi tidak memungkinkan dilakukan pelayanan
tetapi keluarga pasien tidak menghendaki DNR (Do Not Resucitate) maka status DNR (Do Not
Resucitate) tidak dapat diberikan karena hal itu dianggap neglecting patient. Pihak keluarga dapat
menuntut dokter yang merawat atau rumah sakit tempat pasien dirawat.
Tetapi terkadang keluarga pasien yang meminta DNR (Do Not Resucitate) walaupun
pasiennya masih sadar. Dengan pertimbangan mereka tidak ingin pasien mengalami kesakitan
mengingat pasien sudah lanjut usia atau pasien dalam keadaan parah.
Prosedur yang direkomendasikan :
a. Meminta informed consent dari pasien atau walinya
b. Mengisi formulir DNR (Do Not Resucitate). Formulir DNR (Do Not Resucitate) disalin dan
salinannya diletakan di rekam medis dan diberikan pada keluarga pasien
c. Mengintrusikan pasien meletakkan formulir di tempat yang mudah dilihat
d. Kenakan gelang DNR (Do Not Resucitate) pada pasien di pergelangan tangan atau kaki
e. Tinjau kembali status DNR (Do Not Resucitate) secara berkala dengan pasien. Revisi bila ada
perubahan keputusan dan catat pada rekam medis. Keputusan DNR (Do Not Resucitate) yang
dibatalkan dicatat tanggal kejadiannya dan dilakukan pemusnaan gelang DNR (Do Not
Resucitate)
f. Perintah DNR (Do Not Resucitate) harus mencakup hal-hal dibawah ini :
a) Diagnosa
b) Alasan DNR (Do Not Resucitate)
c) Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
d) Dokumentasi bahwa status DNR (Do Not Resucitate) telah ditetapkan

g. Perintah DNR (Do Not Resucitate) dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri, dokter
yang merawat atau wali yang sah. Dalam hal ini catatan di rekam medis harus dibatalkan dan
gelang DNR (Do Not Resucitate) harus dimusnakan
Perintah DNR (Do Not Resucitate) harus dengan dasar yang kuat. Bila keluarga pasien
memberikam surat perintah DNR (Do Not Resucitate) dari dokter pribadinya sesuai prosedur
berikut ini :
a. Hubungi kontrol medik
b. Berikan keterangan yang jelas mengenai situasi yang ada
c. Pastikan diagnosis yang mengharuskan DNR (Do Not Resucitate) sudah jelas
d. Buat laporan status pasien secara jelas (TTV, EKG)
e. Pastikan formulir DNR (Do Not Resucitate) tertulis
f. Pastikan tercatat nama dokternya
g. Dokter kontrol medik menentukan apakah menyetujui atau menolak perintah DNR (Do Not
Resucitate)
h. Bila pasien mengalami henti jantung pada saat di UGD tetap lakukan BHD sambil
menghubungi kontrol medik
i. Pikirkan potensi untuk donasi organ. Pasien dengan cedera mematikan mungkin tetap
membutuhkan tindakan gawat darurat hingga ditentukan apakah pasien mungkin berpotensi
sebagai donor organ atau jaringan
j. Bila memungkinkan lakukan pemeriksaaan EKG untuk memastikan irama asistol dan
lampirkan pada laporan
6. DOKUMENTASI
a. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara rumah sakit dengan
mengunakan format yang sudah disediakan oleh rekam medis
b. Penolakan pemberian DNR (Do Not Resucitate) dengan mengisi formulir keputusan DNR (Do
Not Resucitate)
c. Seluruh tindakan yang dilakukan dicatat dalam catatan keperawatan

MANAJEMEN NYERI
RUMAH SAKIT
AR BUNDA
No. Dokumen
Halaman
No. Revisi
LUBUK LINGGAU
1/2/3
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Tanggal Terbit
direktur
Menyiapkan pasien dan keluarga tentang strategi mengurangi
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
nyeri atau menurunkan nyeri ke level kenyamanan yang diterima

oleh pasien
1. Memfasilitasi pasien untuk tindakan pengurangan nyeri
2. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
Dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri
1. Pastikan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir
dan No.RM
2. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri,
termasuk
lokasi,
karakteristik,
onset/durasi,
frekuensi,
kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan faktor presipitasi

3. Lakukan pengisian formulir asesmen nyeri dengan
menggunakan Numeric Rating Scale (pasien dewasa dan anak
berusia > 9 tahun), Wong Baker Faces Pain Scale (pasien
dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan
Prosedur
intensitas nyerinya dengan angka)

4. Amati perlakuan non verbal
yang
menunjukkan

ketidaknyamanan, khususnya ketidakmampuan komunikasi

efektif
5. Beri informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
lama berakhir, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
6. Ajarkan kepada pasien untuk mengontrol faktor lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi
ketidaknyamanan
kebisingan)
7. Ajarkan pada
(misal:
pasien
respon
pasien
temperatur
ruangan,
bagaimana
menghilangkan
faktor
yang
meningkatkan
pengalaman
menjadi
nyeri
mengalami
cahaya,
mengurangi
atau
presipitasi
atau
(misal:
ketakutan,
kelemahan, monoton, dan rendahnya pengetahuan)

8. Ajarkan teknik penggunaan non farmakologi (misal: terapi
kompres air hangat kuku dan teknik relaksasi)
9. Pastikan pasien menerima analgesik yang tepat
10. Jelaskan tentang penggunaan analgetik untuk penurun nyeri
yang optimal
11. Evaluasi skala nyeri yang dirasakan pasien terhadap
perubahan nyeri setelah dilakukan manajemen nyeri
Unit terkait

3. Instalasi Intensive Unit Care
4. Unit Kamar Operasi

FORMULIR ASESMEN ULANG NYERI

Nama Pasien
:
Tanggal Lahir
:
No Rekam Medis
:
Diagnosa
:
Tanggal/ Jam asesmen :
P :......
Q :.
R :.
S :......
T :.
Skala Nyeri
None
Mild
Moderate
10
10
Severe
Numeric Rating Scale

0
Tidak Ada
Rasa Nyeri
2
Sedikit
Nyeri
4
Cukup
Nyeri
6
Lumayan
Nyeri
8
Sangat
Nyeri
Amat
Sangat
Nyeri
Wong Baker FACES Pain Scale
Keterangan:
P = Provokatif : Yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri? Rudapaksa, benturan? Apa yg
membuat lebih baik atau lebih buruk?
Q = Quality/Kualitas : Seperti apa rasanya? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll?
R = Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana?
S = Severity/Skala : Seberapa berat pakai skala 0 sd 10
T = Tempo/timing : Waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang? Apakah rasa sakit itu datang dan pergi
atau itu terus menerus?
Asesmen nyeri dapat menggunakan :
1. Numeric Rating Scale
a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0
10.
0
= Tidak nyeri
13
= Nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)

46
7 10
2.
= Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)

= Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
Wong Baker FACES Pain Scale

a. Indikasi pada pasien (Dewasa dan Anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka
b. Instruksi : Pasien diminta untuk menunjuk/ memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan dan
tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
0 - 1 = Sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
2 - 3 = Sedikit nyeri
4 - 5 = Cukup nyeri
6 - 7 = Lumayan nyeri
8 - 9 = Sangat nyeri
10
= Amat sangat nyeri (Tak tertahankan)
FORMULIR ASESMEN ULANG NYERI

Nama Pasien
:
Tanggal Lahir
:
No Rekam Medis
:
Diagnosa
:
Tanggal/ Jam asesmen
:
P :......
Q :.
R :.
S :......
T :.
Skala Nyeri
Keterangan:
P = Provokatif : Yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri?
Rudapaksa, benturan? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk?
Q = Quality/Kualitas : Seperti apa rasanya? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, dll?
R = Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana?
S = Severity/Skala : Seberapa berat pakai skala 0 sd 10
T = Tempo/timing : Waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang? Apakah rasa
sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?
Asesmen nyeri
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.

Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan
angka antara 0 10.
0
= Tidak nyeri
13
= Nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
46
= Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 10 = Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
PANDUAN MANAJEMEN NYERI

NOMOR :
/RS/AR.BUNDA/LLG/
/2016
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Manusia merupakan makhluk unik, yang memiliki perilaku dan kepribadian yang berbeda-beda
dalam kehidupannya. Perilaku dan kepribadian didasarkan dari berbagai macam faktor penyebab, salah
satunya faktor lingkungan, yang berusaha beradaptasi untuk bertahan dalam kehidupannya.
Begitu pula fisik manusia sangat dipengaruhi oleh faktor lingkungan luar dalam beradaptasi
menjaga kestabilan dan keseimbangan tubuh dengan cara selalu berespon bila jadi tubuh terkena hal
yang negatif dengan berusaha menyeimbangkannya kembali sehingga dapat bertahan atas serangan
negatif, misal mata kena debu maka akan berusaha dengan mengeluarkan air mata.
Keseimbangan juga terjadi dalam budaya daerah dimana manusia itu tinggal, seperti kita
ketahui bahwa di Indonesia sangat beragam budaya dengan berbagai macam corak dan gaya, mulai
dari logat bahasa yang digunakan, cara berpakaian, tradisi prilaku keyakinan dalam beragama, maupun
merespon atas kejadian dalam kehidupan sehari-harinya seperti halnya dalam menangani rasa nyeri
akibat terjadi perlukaan dalam tubuh dengan direspon oleh manusia dengan berbagai macam adaptasi,
mulai dari suara meraung-raung, ada juga cukup dengan keluar air mata dan kadang dengan gelisah
yang sangat.
Atas dasar tersebut maka sebagai pemberi terapi medis harus mengetahui atas berbagai perilaku
dan budaya yang ada di Indonesia sehingga dalam penanganan terhadap nyeri yang dirasakan oleh
setiap orang dapat melakukan pengkajian dan tindakan pemberian terapi secara obyektif, maka untuk
itu di RS AR BUNDA Lubuklinggau menyusun panduan dalam penanganan nyeri.
B. TUJUAN
Panduan manajemen nyeri ini disusun dengan tujuan adanya standarisasi dalam asesmen dan
manajemen nyeri di RS AR BUNDA Lubuklinggau sehingga kualitas pelayanan kesehatan khususnya
penangan nyeri di RS AR BUNDA Lubuklinggau semakin baik.
C. DEFINISI

1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan
yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolaholah terjadi kerusakan jaringan (international association for the study of pain).
2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan
temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.
3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik yang terus
menerus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering kali tidak diketahui
penyebabnya yang pasti.
BAB II
TATA LAKSANA
A. ASESMEN NYERI
1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Onset nyeri akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik
2. Karakter dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak
nyaman, kesemutan dan neuralgia
3. Pola pejajaran nyeri/ penyebaran nyeri
4. Durasi dan lokasi nyeri
5. Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, kesemutan, mual/ muntah, atau ganguan
keseimbangan/ kontrol motorik
6. Faktor yang menghambat dan memperingan
7. Kronisitas
8. Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respon terapi
9. Gangguan/ kehilangan fungsi akibat nyeri/ luka
10. Penggunaan alat bantu
11. Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur dan aktivitas hidup dasar (activity of daily
living)
12. Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan adanya fraktur yang tidak stabil,
gejala neurologis progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.
b. Riwayat Pembedahan/ Penyakit Dahulu
c. Riwayat Psiko Sosial
a. Riwayat konsumsi alkohol, merokok atau narkotika
b. Identifikasi pengasuh/ perawat utama (primer) pasien
c. Identifikai kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri
d. Pembatasan/ restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang berpotensi
menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperatif pasien dengan program
penanganan/ manajemen nyeri kedepannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri,
diperlukan dukungan psikoterapi/ psikofarma.
e. Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri menimbulkan stres bagi pasien/ keluarga
d. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat benda berat,
membungkuk atau merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan punggung.
e. Obat-Obat Dan Alergi
1. Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu studi
menjualkan bahwa 14% populasi di Indonesia mengkonsumsi suplemen/ herbal, dan 36%
menkonsumsi vitamin).

2. Cantumkan juga dosis, tujuan minum obat, efektifitas dan efek samping
3. Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan efek
samping kognitif dan fisik
f. Riwayat Keluarga
Evaluasi riwayat medis terutama penyakit genetik.
g. Asesmen Sistem Organ Yang Kompherensif
1. Evaluasi gejala kardiovaskuler psikiatri pulmoner, gastrointestinal, neurologi, reumatologi,
genitourinaria, endokrin dan muskuloskeletal.
2. Gejala konstitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam dan
sebagainya.
2. Asesmen Nyeri
a. Asesmen Nyeri Menggunakan Numeric Rating Scale
1. Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahun yang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
2. Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan angka 0 10
0
= Tidak nyeri
1 3 = Nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik).
4 6 = Nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri atau mendeskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan baik).
7 9 = Nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan dan menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan dan tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas, distraksi).
10
= Nyeri sangat (pasien sudah tidak dapat mendeskripsikan lokasi nyeri, tidak
dapat berkomunikasi, memukul ).
b. Asesmen Nyeri Menggunakan Wong Baker Faces Pain Scale
1. Indikasi : Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen.
2. Instruksi : Pasien diminta untuk menunjuk/ memilih gambar mana yang paling sesuai
dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
0 tidak merasa nyeri
1 sedikit merasa nyeri
2 nyeri ringan
3 nyeri sedang
4 nyeri berat
5 nyeri sangat berat
NO
MILD
PAIN
PAIN
MODERA
TE PAIN
MODERA
TE
SEVER
E
PAIN
PAIN
10
WORS
T PAIN
POSSIB
LE

c. Asesmen Nyeri Menggunakan Comfort Scale

1. Indikasi : Pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang kamar operasi atau rawat inap yang tidak
dapat menggunakan Numeric rating scale atau wong baker faces scale.
2. Indikasi : Terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki 1-5 dengan skor total antara
9 45.
Kewaspadaan
Ketegangan
Distress pernapasan
Menangis
Pergerakan
Tonus otot
Tegangan wajah
Tekanan darah basal
Denyut jantung basal
Tabel Comfort Scale
Kategori
Skor
Kewaspadaan 1.
2.
3.
4.
5.
Ketenangan
1.
2.
3.
4.
5.
Distress
1.
pernapasan
2.
3.
4.
5.
Menangis
1.
Pergerakan
2.
3.
4.
5.
1.
Tidur pulas / nyenyak

Tidur kurang nyenyak
Gelisah
Sadar sepenuhnya dan waspada
Hiper alert
Tenang
Agak cemas
Cemas
Sangat cemas
Panik
Tidak ada respirasi spontan dan tidak
ada batuk
Respirasi spontan dengan sedikit/
tidak ada respon terhadap ventilasi
Kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
Sering batuk, terdapat tahanan/
perlawanan terhadap ventilator
Melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-menerus/
tersedak
Bernapas dengan tenang, tidak
menangis
Terisak-isak
Meraung
Menangis
Berteriak
Tidak ada pergerakan
Tanggal
Waktu

2.
3.
4.
5.
Tonus otot
Tegangan
wajah
Tekanan
darah basal
Denyut
jantung basal
Kadang-kadang bergerak perlahan

Sering bergerak perlahan
Pergerakan aktif/ gelisah
Pergerakan aktif termasuk badan dan
kepala
1. Otot relaks sepenuhnya tidak ada
tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
4. Peningkatan tonus otot dan rileks jari
tangan dan kaki
5. Kekakuan otot ekstrim dan rileks jari
tangan dan kaki
1. Otot wajah relaks sepenuhnya
2. Tonus otot wajah yang nyata
3. Tegangan beberapa otot wajah
terlihat nyata
4. Tegangan hampir di seluruh otot
wajah
5. Seluruh otot wajah tegang meringis
1. Tekanan darah di bawah batas
normal
2. Tekanan darah berada di batas
normal secara konsisten
3. Peningkatan tekanan sesekali 15 %
di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit).
4. Seringnya peningkatan tekanan darah
15% di atas batas normal (> 3
dalam observasi selama 2 menit).
5. Peningkatan tekanan darah terusmenerus 15%.
1. Denyut jantung di bawah batas
normal
2. Denyut jantung berada di batas
normal secara konsisten
3. Peningkatan denyut jantung sesekali
15% di atas batas normal ( 1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit).
4. Seringnya
peningkatan
denyut
jantung 15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit).
5. Peningkatan denyut jantung terusmenerus 15%.
Skor total
d. Pada Pasien Pengaruh Obat Anastesi

Asesmen dan penanganan nyeri dilakukan dengan cara pasien menunjukan respon berbagai
e.
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

Asesmen ulang

Nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukan adanya
rasa nyeri, sebagai berikut :
1. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada
pasien
2. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat
jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang
menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien pulang dari Rumah Sakit
3. Pada pasien yang mengalami nyeri Cardiac (jantung), lakukan asesmen ulang setiap 8 menit
setelah pemberian nitrat atau obat-obatan intravena
4. Pada nyeri akut/ kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah pemberian
obat nyeri.
f. Derajat Nyeri
Yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan perubahan
tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya
komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1. Tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh
2. Ukuran berat badan dan tinggi badan pasien
3. Periksa apakah terdapat luka di kulit seperti jaringan paru akibat operasi, ulserasi dan tanda
bekas jarum
4. Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment) atrofi otot, fasikulasi,
diskolorasi dan edema
b. Status mental
1. Nilai orientasi pasien
2. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek dan segera
3. Nilai kemampuan kognitif
4. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi tidak ada harapan atau
cemas
c. Pemeriksaan Sendi
1. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan
2. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan gerak,
diskinesis, raut wajah atau asimetris
3. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat abnormal/ dikeluhkan oleh pasien
(saat menilai pergerakkan aktif). Perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis atau
asimetris
4. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri
5. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera ligamen
d. Pemeriksaan Motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria di bawah ini :
Tabel Derajat Kekuatan Motorik
Derajat
5
4
3
2
Definisi
Tidak terdapat keterbatasan gerak mampu melawan tahanan kuat
Mampu melawan tahanan ringan
Mampu bergerak melawan gravitasi
Mampu bergerak/ bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu

melawan gravitasi
Terdapat kontraksi otot (inspeksi/ palpasi), tidak menghasilkan
pergerakan
Tidak terdapat kontraksi otot
e. Pemeriksaan Sensorik
Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum, pin, prick), gerakan dan suhu.
f. Pemeriksaan Neurologis Lainnya
1. Evaluasi nervus kranial I XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau servikal dan
sakit kepala
2. Pemeriksaan refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk mencetuskan klonus
membutuhkan kontraksi > 4 otot
3. Nilai adanya refleks Babinski dan Hoflimen (hasil positif menunjukkan lesi upper motor
neuron).
4. Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebrum dengan melakukan tes dismetik
(tes pergerakan jari ke hidung, pergerakan tumit ke lutut).
BAB III
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayanan nyeri meliputi pelayanan bagi pasien-pasien di Unit Gawat Darurat,
Unit Rawat Inap dan Instalasi Intensive Care Unit di RS AR BUNDA Lubuklinggau.

RUMAH SAKIT
AR BUNDA
PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
No Revisi
Halaman

Kota Lubuklinggau 31612,Sumatera Selatan, Telp. (0733) 3249631/2
- 324955
PROSEDUR TETAP
Tanggal Terbit
Ditetapkan
Direktur
Keadaan terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau
penyakit di mana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan
Pengertian
pengetahuan dan teknologi kesehatan terkini tak mungkin lagi dapat

dilakukan perbaikan sehingga akan menyebabkan kematian dalam rentang
waktu yang singkat.
Pasien tahap terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin
Tujuan
lama makin memburuk .

1. Agar pasien mendapatkan ketenangan dalam proses menuju kematian
2. Memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual, dan budaya dari pasien dan keluarganya
3. Memberikan pelayanan secara cepat, tepat, profesional kepada
masyarakat
1. Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk pendampingan
pasien saat dalam proses kematian sesuai aturan yang berlaku di
Kebijakan
Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau

2. Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam aspek pelayanan
kesehatan
1. Ucapkan salam terlebih dahulu
2. DPJP dan perawat memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan serta
tugas dan peran petugas
3. Perawat melakukan aspek keperawatan yang meliputi asesmen
keperawatan, asesemen faktor fisik pasien, asesmen tingkat nyeri
pasien, asesmen kulturopsikososial dan melakukan aspek medis yang
Prosedur
meliputi intervensi medis, withdrawing life support&withholding life

support
4. Dokter penanggung jawab melakukan assesmen tanda-tanda klinis
menjelang kematian dan menjelaskan kondisi pasien kepada keluarga
mengenai penyakit pasien yang berada dalam kondisi tahap terminal
1. Tanda-tanda klinis menjelang kematian, yaitu :
a. Kehilangan tonus otot yang ditandai dengan :
Nadi lambat dan lemah
Tekanan darah turun
Pernafasan cepat, dangkal dan tidak teratur
b. Kehilangan tonus otot yang ditandai dengan :
Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun
Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya
reflek menelan
Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal ditandai dengan
mual, muntah, perut kembung
Penurunan kontrol spinkter urinaria dan rectal

PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

( END of LIFE )
NOMOR :
/RS/AR.BUNDA/LLG/
/2016
A. a. Prinsip Pelayanan Pasien Pada Tahap Terminal (akhir hidup)

1. Rumah Sakit memberikan dan mengatur pelayanan akhir kehidupan.
2. Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.
b. Maksud Dan Tujuan Pelayanan Pada Tahap Terminal (Akhir Hidup)
Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani dengan penuh
hormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien
dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien
mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup. Asuhan akhir kehidupan yang
diberikan rumah sakit termasuk :
1. Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga;
2. Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
3. Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
4. Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
5. Memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien
dan keluarganya.
c. Definisi
1. Kondisi Terminal
Adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau penyakit di mana terjadi kerusakan
organ multiple yang dengan pengetahuan dan teknologi kesehatan terkini tak mungkin lagi
dapat dilakukan perbaikan sehingga akan menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang
singkat. Pengaplikasian terapi untuk memperpanjang/ mempertahankan hidup hanya akan
berefek dan memperlama proses penderitaan/ sekarat pasien.
2. Pasien Tahap Terminal

Adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin lama makin memburuk
3. Pasien
Adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam keadaan sehat maupun
sakit
4. Mati Klinis
Adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti sirkulasi (jantung) total
dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak irreversible
5. Mati Biologis
Adalah proses mati/ rusaknya semua jaringan, dimulai dengan neuron otak yang menjadi
nekrotik setelah kira-kira 1 (satu) jam tanpa sirkulasi, diikuti oleh jantung, ginjal, paru dan hati
yang menjadi nekrotik selama beberapa jam atau hari
6. Mati Batang Otak
Adalah keadaan dimana terjadi kerusakan seluruh isi syaraf/ neuronal intrakranial yang tidak
dapat pulih termasuk batang otak dan serebrum.
7. Alat Bantu Napas (Ventilator )
Adalah alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk
mempertahankan oksigenasi.
8. Witholding life support
Adalah penundaan bantuan hidup
9. Withdrowing life support
Adalah penghentian bantuan hidup
10.Mengelola Akhir Kehidupan (End of Life)
Adalah pelayanan tindakan penghentian bantuan hidup (Withdrowing life support) atau
penundaan bantuan hidup (Witholding life support).
11.Informed Consent
Dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien)
yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran
yangakan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup (informed)
tentang kedokteran yang dimaksud.
B. RUANG LINGKUP
1. Aspek Keperawatan
Banyak masalah yang melingkupi kondisi terminal pasien, yaitu mulai dari titik yang aktual di
mana pasien dinyatakan kritis sampai diputuskankan meninggal dunia atau mati. Seseorang dinyatakan
meninggal/ mati apabila fungsi jantung dan paru berhenti, kematian sistemik atau kematian sistem tubuh
lainnya terjadi dalam beberapa menit, dan otak merupakan organ besar pertama yang menderita
kehilangan fungsi yang irreversibel, selanjutnya organ-organ lain akan mati. Respon pasien dalam kondisi
terminal sangat individual tergantung kondisi fisik, psikologis, sosial yang dialami, sehingga dampak

yang ditimbulkan pada tiap individu juga berbeda. Hal ini mempengaruhi tingkat kebutuhan dasar yang
ditunjukan oleh pasien terminal.
Menurut Elisabeth Kbler-Ross, M.D., ada 5 fase menjelang kematian, yaitu :
a. Denial ( fase penyangkalan/ pengingkaran diri)
Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia menderita penyakit yang parah dan dia tidak dapat
menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin mengingkarinya. Penyangkalan ini
merupakan mekanisme pertahanan yang acap kali ditemukan pada hampir setiap pasien pada saat
pertama mendengar berita mengejutkan tentang keadaan dirinya.
b. Anger ( fase kemarahan )
Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa ia akan meninggal. Masanya tiba
di mana ia mengakui, bahwa kematian memang sudah dekat. Tetapi kesadaran ini seringkali disertai
dengan munculnya ketakutan dan kemarahan. Kemarahan ini seringkali diekspresikan dalam sikap
rewel dan mencari-cari kesalahan pada pelayanan di Rumah Sakit atau di rumah. Umumnya pemberi
pelayanan tidak menyadari, bahwa tingkah laku pasien sebagai ekspresi dari frustasi yang dialaminya.
Sebenarnya yang dibutuhkan pasien adalah pengertian, bukan argumentasi-argumentasi dari orangorang yang tersinggung oleh karena kemarahannya.
c. Bargaining ( fase tawar menawar ).
Ini adalah fase di mana pasien akan mulai menawar untuk dapat hidup sedikit lebih lama lagi atau
dikurangi penderitaannya. Mereka biasa menjanjikan macam-macam hal kepada Tuhan, " Tuhan, kalau
Engkau menyatakan kasih-Mu, dan keajaiban kesembuhan-Mu, maka aku akan mempersembahkan
seluruh hidupku untuk melayani-Mu."
d. Depresion (fase depresi)
Setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase depresi. Penderita merasa putus asa melihat
masa depannya yang tanpa harapan.
e. Acceptance (fase menerima / pasrah)
Tidak semua pasien dapat terus menerus bertahan menolak kenyataan yang ia alami. Pada umumnya,
setelah jangka waktu tertentu mereka akan dapat menerima kenyataan, bahwa kematian sudah dekat.
Mereka mulai kehilangan kegairahan untuk berkomunikasi dan tidak tertarik lagi dengan berita dan
persoalan-persoalan di sekitarnya. Pasien dalam kondisi terminal akan mengalami berbagai masalah
baik fisik, psikologis, maupun sosio-spiritual, antara lain:
1. Problem oksigenisasi;
Nafas tidak teratur, cepat atau lambat, pernafasan cheyne stokes, sirkulasi perifer menurun,
perubahan mental, agitasi-gelisah, tekanan darah menurun, hipoksia, akumulasi sekret, nadi
irreguler.
2. Problem eliminasi;
Konstipasi, medikasi atau immobilitas memperlambat peristaltik, kurang diet serat dan asupan
makanan juga mempengaruhi konstipasi, inkontinensia fekal biasa terjadi oleh karena pengobatan
atau kondisi penyakit (misalnya Ca Colon), retensi urin, inkontinensia urin terjadi akibat
penurunan kesadaran atau kondisi penyakit misal trauma medulla spinalis, oliguri terjadi seiring
penurunan intake cairan atau kondisi penyakit misal gagal ginjal.
3. Problem nutrisi dan cairan;

Asupan makanan dan cairan menurun, peristaltik menurun, distensi abdomen, kehilangan BB,
bibir kering dan pecah-pecah, lidah kering dan membengkak, mual, muntah, cegukan, dehidrasi
terjadi karena asupan cairan menurun
4. Problem suhu;
Ekstremitas dingin, kedinginan sehingga harus memakai selimut
5. Problem Sensorik;
Penglihatan menjadi kabur, refleks berkedip hilang saat mendekati kematian, menyebabkan
kekeringan pada kornea, pendengaran menurun, kemampuan berkonsentrasi menjadi menurun,
sensasi menurun.
6 . Problem nyeri;
Ambang nyeri menurun, pengobatan nyeri dilakukan secara intra vena, pasien harus selalu
didampingi untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kenyamanan
7. Problem kulit danmobilitas;
Seringkali tirah baring lama menimbulkan masalah pada kulit sehingga pasien terminal
memerlukan perubahan posisi yang sering.
8. Masalahpsikologis;
Pasien terminal dan orang terdekat biasanya mengalami banyak respon emosi, perasaaan marah
dan putus asa.
2. Perawatan Paliatif
Perawatan paliatif bertujuan mencapai quality of life dan quality of death. Perawatan paliatif
menyangkut psikologis, spiritualis, fisik, keadaan sosial. Terkait hal ini, memberikan pemahaman bagi
keluarga dan pasien sangat penting agar keluarga mengerti betul bahwa pasien tidak akan sembuh,
sehingga mereka akan memberikan perhatian dan kasih sayang diakhir kehidupan pasien tersebut.
3.Aspek Medis
Kebanyakan kalangan dalam dunia kedokteran dan hukum sekarang ini mendefinisikan kematian
dalam pengertian mati otak (MO) walaupun jantung mungkin masih berdenyut dan ventilasi buatan
(ventilator) dipertahankan. Akan tetapi banyak pula yang memakai konsep mati batang otak (MBO)
sebagai pengganti MO dalam penentuan mati. Dengan meningkatnya ilmu pengetahuan dan teknologi di
bidang kedokteran maka banyak pilihan pengobatan yang berguna memberi bantuan hidup terhadap
pasien tahap terminal. Pilihan ini seringkali menimbulkan dilema terutama bagi keluarga pasien karena
mereka menyadari bahwa tindakan tersebut bukan upaya penyembuhan dan hanya akan menambah
penderitaan pasien. Keluarga menginginkan sebuah proses di mana berbagai intervensi medis (misalnya
pemakaian ventilator) tidak lagi diberikan kepada pasien dengan harapan bahwa pasien akan meninggal
akibat penyakit yang mendasarinya. Ketika keluarga/ wali meminta dokter menghentikan bantuan hidup
(withdrawing life support) atau menunda bantuan hidup (withholding life support ) terhadap pasien
tersebut, maka dokter harus menghormati pilihan tersebut. Pada situasi tersebut, dokter memiliki legalitas
di mata hukum dengan syarat sebelum keputusan penghentian atau penundaan bantuan hidup
dilaksanakan, tim dokter telah memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang kondisi terminal
pasien dan pertimbangan keputusan keluarga/ wali tertulis dalam informed consent.
C. TATA LAKSANA
1. Aspek Keperawatan

a. Asesmen Keperawatan
Perawat dapat berbagi penderitaan pasien menjelang ajal dan mengintervensi dengan
melakukan asesmen yang tepat sebagai berikut:
1. Asesmen tingkat pemahaman pasien& keluarga :
Closed Awareness: Pasien dan atau keluarga percaya bahwa pasien akan segera
sembuh.
Mutual Pretense: Keluarga mengetahui kondisi terminal pasien dan tidak
membicarakannya lagi, kadang-kadang keluarga menghindari percakapan tentang
kematian demi menghindarkan dari tekanan.

Open Awareness: Keluarga telah mengetahui tentang proses kematian dan tidak merasa
keberatan untuk memperbincangkannya walaupun terasa sulit dan sakit. Kesadaran ini
membuat keluarga mendapatkan kesempatan untuk menyelesaikan masalah-masalah,
bahkan dapat berpartisipasi dalam merencanakan pemakaman.
Pada tahapan ini, perawat atau dokter dapat menyampaikan isu yang sensitif bagi
keluarga seperti autopsi atau donasi organ
2. Asesmen faktor fisik pasien:

Pada kondisi terminal atau menjelang ajal, pasien dihadapkan pada berbagai masalah
menurunnya fisik, perawat harus mampu mengenali perubahan fisik yang terjadi pada
pasien terminal meliputi:
Pernapasan (breath)
- Apakah teratur atau tidak teratur?
- Apakah ada suara napas tambahan seperti ronki, wheezing, stridor, crackles, dll?
- Apakah terjadi sesak napas?
- Apakah ada batuk, bila ada apakah produktif atau tidak?
- Apakah ada sputum, bila ada bagaimana jumlah, warna, bau dan jenisnya?
- Apakah memakai ventilasi mekanik (ventilator) atau tidak?
Cardiovaskuler (blood)
- Bagaimana irama jantung, apakah reguler atau ireguler?
- Bagaimana akral, apakah hangat, kering, merah, dingin, basah dan pucat?
- Bagaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat teraba, lemah teraba, hilang timbul atau
tidak teraba?
- Apakah ada pendarahan atau tidak, bila ada di mana lokasinya?
- Apakah ada CVC atau tidak, bila ada berapa ukurannya dalam CmH2O?
- Berapa tensi dan MAP dalam ukuran mmHg?
- Lain lain bila ada
Persyarafan ( brain )
- Bagaimana ukuran GCS total untuk mata, verbal, motorik dan kesadaran pasien?
- Berapa ukuran ICP dalam CmH2O?
- Apakah ada tanda TIK seperti nyeri kepala atau muntah proyektil?
- Bagaimana konjungtiva, apakah anemis atau kemerahan?
- Lain lain bila ada
Perkemihan (blader)
- Bagaimana area genital, apakah bersih atau kotor?
- Berapa jumlah cairan masuk dalam hitungan cc/ hari?
- Bagaimana cara buang air kecil, apakah spontan atau dengan bantuan dower kateter?

- Bagaimana produksi urin, berapa jumlah cc/ jam, bagaimana warnanya, bagaimana
baunya?
Pencernaan (bowel)
- Bagaimana nafsu makan, apakah baik atau menurun?
- Bagaimana porsi makan, habis atau tidak?
- Minum berapa cc/ hari, dengan jenis cairan apa?
- Apakah mulut bersih, kotor dan berbau?
- Apakah ada mual atau muntah?
- Buang air besar berapa kali sehari, apakah teratur atau tidak, bagaimana
konsistensi,warna dan bau dari feses?
Muskulo skeletal/ integumen
- Bagaimana kemampuan pergerakan sendi, bebas, atau terbatas?
- Bagaimana warna kulit, apakah ikterus, sianotik, kemerahan, pucat atau
hiperpigmentasi?
- Apakah ada edema atau tidak, bila ada di mana lokasinya?
- Apakah ada dekubitus atau tidak, bila ada di mana lokasinya?
- Apakah ada luka atau tidak bila ada di mana lokasinya dan apa jenis lukanya?
- Apakah ada kontraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya?
- Apakah ada fraktur atau tidak, bila ada di mana lokasinya dan apa jenis frakturnya?
- Apakah ada jalur infus atau tidak bila ada di mana lokasinya?
3. Asesmen tingkat nyeri pasien
Lakukan asesmen rasa nyeri pasien. Bila nyeri sangat mengganggu, maka segera
lakukan menajemen nyeri yang memadai.
4. Asesmen faktor kulturopsikososial
Tahap Denial: Asesmen pengetahuan pasien, kecemasan pasien dan
penerimaan pasien terhadap penyakit, pengobatan dan hasilnya.

Tahap Anger: Pasien menyalahkan semua orang, emosi tidakterkendali,
komunikasi ada dan tiada, orientasi pada diri sendiri.

Tahapan Bargaining: Pasien mulai menerima keadaan dan
berusahauntuk mengulur waktu, rasa marah sudah berkurang.

Tahapan Depresi: Asesmen potensial bunuh diri, gunakan kalimat
terbuka untuk mendapatkan data dari pasien

Tahapan Acceptance: Asesmen keinginan pasien untuk istirahat/
menyendiri.
5. Asesmen faktor spiritual

Asesmen kebutuhan pasien akan bimbingan rohani atau seseorang yang dapat
membantu kebutuhan spiritualnya, biasanya pada saat pasien sedang berada di tahapan
bargaining.
2. Aspek Medis
1. Intervensi Medis
Ketika pasien mengalami cedera berat atau sakit yang serius,maka beberapa intervensi
medis dapat memperpanjang hidup pasien, sebagai berikut:
Tindakan Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO)

Pemberian bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien yang mengalami henti napas atau
henti jantung. RJPO diindikasikan untuk pasien yang tidak bernapas dan tidak menunjukan
tanda-tanda sirkulasi, dan tanpa instruksi DNR di rekam medisnya.
Pemakaian Alat Ventilasi Mekanik (Ventilator)
Pemakaian ventilator,ditujukan untuk keadaan tertentu karena penyakit yang berpotensi
atau menyebabkan gagal napas
Pemberian Nutrisi
- Feeding Tube; Seringkali pasien sakit terminal tidak bias mendapatkan makanan lewat
mulut langsung, sehingga perlu dilakuan pemasangan feeding tube untuk memenuhi
nutrisi pasien tersebut
- Parenteral Nutrition; adalah sebuah upaya untuk mengirim nutrisi secara langsung ke
dalam pembuluh darah, yang untuk menjaga kebutuhan nutrisi pasien.
- Tindakan Dialisis; Tindakan dialysis diberikan pada pasien terminal yang mengalami
penurunan fungsi ginjal, baik yang akut maupun yang kronik dengan LFG < 15
ml/menit. Pada keadaan ini fungsi ginjal sudah sangat menurun sehingga terjadi
akumulasi toksin dalam tubuh yang disebut sebagai uremia.
- Pemberian Antibiotik; Pasien terminal, memiliki risiko infeksi berat 5-10 kali lebih
tinggi dibandingkan pasien lainnya. Infeksi berat ini paling sering ditemukan pada
saluran pernapasan, saluran kemih,peredaran darah, atau daerah trauma/ operasi. Infeksi
tersebut menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas, pemanjangan masa
perawatan, dan pembengkakan biaya perawatan. Penyebab meningkatnya risiko infeksi
ini bersifat multifaktorial, meliputi penurunan fungsi imun, gangguan fungsi barrier
usus,penggunaan antibiotik spektrum luas, katekolamin, penggunaan preparat darah,
atau dari alat kesehatan yang digunakan (seperti ventilator). Pasien menderita penyakit
terminal dengan prognose yang buruk hendaknya diinformasikan lebih dini untuk
menolak atau menerima bila dilakukan resusitasi maupun ventilator.
2. Withdrawing life support&withholding life support
Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan hidup (withdrawing life support)
dan penundaan bantuan hidup (withholding life support) yang dilakukan pada pasien yang
dirawat di ruang rawat intensive care ( IRIR dan ROI I ). Keputusan withdrawing /
withholding adalah keputusan medis dan etis yang dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter
spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi dan 2 (dua) orang dokter
lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah sakit. Adapun persyaratan withdrawing life
support & withholding life support sebagai berikut :
a. Informed Consent
Pada keadaan khusus, dimana perlu adanya tindakan penghentian/ penundaan bantuan
hidup (withdrawing/ withholding lifesupport) pada seorang pasien, maka harus mendapat
persetujuan keluarga terdekat pasien. Persetujuan penghentian/ penundaan bantuan hidup
oleh keluarga terdekat pasien harus diberikan secara tertulis (written consent) dalam bentuk
pernyataan yang tertuang dalam Formulir Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi

Terminal yang disimpan dalam rekam medis pasien, dimana pernyataan tersebut diberikan
setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim DPJP yang bersangkutan
mengenai
beberapa hal sebagai berikut:

Diagnosis :
- Temuan klinis dan hasil pemeriksaan medis sampai saat tersebut
- Indikasi dan keadaan klinis pasien yang membutuhkan withdrawing/ withholding life
support
Terapi yang sudah diberikan
Prognosis:
- Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
- Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
- Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
b. Kondisi Terminal
Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yang jika diterapi hanya
memperlambat waktu kematian dan bukan memperpanjang kehidupan. Untuk pasien ini
dapat dilakuka penghentian atau penundaan bantuan hidup. Pasien yang masih sadar tapi
tanpa harapan, hanya dilakukan tindakan terapeutik/ paliatif agar pasien merasa nyaman
dan bebas nyeri.
c. Mati Batang Otak ( MBO )
Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsi batang otak yang
irreversible. Setelah kriteria Mati Batang Otak ( MBO ) yang ada terpenuhi, pasien
ditentukan meninggal dan disertifikasi MBO serta semua terapi dihentikan. Jika
dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung paru pasien diteruskan sampai organ yang
diperlukan telah diambil. Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu
dokter spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi, dokter spesialis
saraf dan 1 (satu) dokter lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah sakit dengan
prosedur pengujian MBO sebagai berikut :
Memastikan hilangnya reflex batang otak dan henti nafas yang menetap (irreversible).
yaitu:
- Tidak ada respons terhadap cahaya
- Tidak ada refleks kornea
- Tidak ada refleks vestibule-okular
- Tidak ada respon motor terhadap rangsang adekuat pada area somatic
- Tidak ada reflex muntah (gag reflex) atau reflex batuk karena rangsang oleh kateter
isap yang dimasukkan kedalamtrakea

- Tes henti nafas positif
Bila tes hilangnya reflex batang otak dinyatakan positif, tes diulang lagi 25 menit
kemudian

Bila tes tetap positif, maka pasien dinyatakan mati walaupun jantung masih berdenyut,
dan ventilator harus segera dihentikan

Pasien dinyatakan mati ketika batang otak dinyatakan mati dan bukan sewaktu mayat
dilepas dari ventilator atau jantung berhenti berdenyut.

D. DOKUMENTASI
1. Formulir Asesmen Tahap Terminal
2. Formulir Informed Consent
3. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
4. Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran
5. Formulir Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal
PANDUAN PENANGANAN KOMPLAIN

NOMOR :
/RS/AR.BUNDA/LLG/
/2016
1. Pengertian
Dalam memberikan pelayanan kesehatan di rumah sakit, tidak terlepas adanya komplain yang
terjadi antara pasien dan rumah sakit. Komplain merupakan akibat situasi dimana keinginan atau
kehendak yang berbeda atau berlawanan antara pasien dengan pihak rumah sakit, sehingga keduanya

saling terganggu. Untuk itu komplain tersebut perlu diselesaikan dengan baik sehingga tidak melebar
terlalu jauh dari pokok permasalahannya.
Komplain ini terjadi karena ketidakcocokan antar nilai atau tujuan-tujuan yang ingin
diharapkan oleh pasien terhadap pihak rumah sakit. Hal ini dapat mengganggu bahkan membuat
emosi atau stres yang mempengaruhi efisiensi dan produktivitas kerja.
Untuk itu perlu dibuat suatu panduan menangani komplain dalam mengatasi hal tersebut agar
semuanya bisa diatasi. Pasien yang merasa tidak puas akan mengambil sikap untuk komplain
terhadap pihak rumah sakit atas keluhannya, dan sudah menjadi kewajiban pihak rumah sakit untuk
menjawab dan menjelaskan komplain dari pihak pasien. Dalam setiap komplain yang diberikan oleh
pasien terhadap rumah sakit, selalu ditanggapi dengan baik dan diselesaikan dengan cepat. Hal ini
memang dilakukan agar tidak sampai terjadi konflik yang serius terhadap pasien. Setiap
permasalahan yang terjadi selalu diusahakan untuk diselesaikan dengan mengacu pada panduan ini.
2. Ruang lingkup khusus
Ruang lingkup untuk komplain ini hanya di wilayah rumah sakit dalam hal pelayanan terhadap
pasien.
3. Tujuan umum
Secara umum, tujuannya adalah menangani semua keluhan dari pasien agar bisa diselesaikan
secara professional dan kekeluargaan.
4. Tujuan khusus
Agar pasien yang tidak puas bisa mendapat jawaban dan penjelasan dari pihak rumah sakit
5. Tata Laksana
1. Pasien komplain di jam kerja.
a. Petugas memperkenalkan diri
b. Unit petugas terkait terkait menerima komplain dari pasien.
c. Minta bantuan kepada atasan/ karu apabila pasien tidak puas dengan jawaban petugas pada
hari itu juga.
d. Minta bantuan kepada humas apabila pasien tidak puas dengan jawaban atasan/ karu,untuk
disampaikan ke manajemen pada hari itu juga.
e. Pasien akan mengisi form R. inap atau R. jalan tentang isi komplainnya dan diberikan oleh
petugas/ karu untuk ditindak lanjuti pada hari itu juga.
f. Petugas akan menyampaikan kepada humas dan pihak yang terkait atas komplain tersebut dan
meminta jawabannya pada hari itu juga.
g. Komplain yang bersifat medis, akan disampaikan kepada dokter medical information yang di
mana akan dirapatkan di Komite Medik ( jika perlu) untuk memberikan jawaban dan
penjelasannya berdasarkan standar Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau. Komplain yang
tidak bersifat medis, akan diatasi oleh humas dengan pihak yang terkait berdasarkan standar
Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau paling lambat 2 x 24 jam
h. Jika jawaban sudah diterima oleh petugas, petugas akan menyampaikan jawabannya kepada
pasien secara langsung (yang sifatnya non medis), dan ditemani oleh medical information
(yang sifatnya medis) sebagai jawaban resmi dari pihak manajemen. Dalam menyampaikan
jawaban, petugas mengundang pasien/ keluarga secara kekeluargaan yang bertempat di ruang
tamu lantai dua.
i. Semua komplain yang terjadi akan dilaporkan oleh petugas untuk direkap menjadi laporan
bulanan humas kepada pihak manajemen.
j. Setiap komplain yang terjadi akan dijadikan acuan untuk perbaikan, baik dari sisi SDM
maupun sistem.
2. Pasien Komplain Di luar Jam Kerja
a. Petugas memperkenalkan diri
c. Minta bantuan kepada kepala ruangan apabila pasien tidak puas dengan jawaban petugas pada
hari itu juga.

d. Bila pasien tidak puas dengan jawaban kepala ruangan, maka minta pasien isi form R. Inap atau
R. jalan untuk disampaikan ke humas.
e. Petugas/ kepala ruangan memberikan form R.inap atau R.jalan tentang isi komplainnya kepada
humas untuk ditindak-lanjuti keesokan harinya.
f. Humas akan menyampaikan kepada manajemen dan pihak yang terkait atas komplain tersebut
dan meminta jawabannya. Komplain yang tidak bersifat medis, akan diatasi oleh humas dengan
pihak yang terkait berdasarkan standar Rumah Sakit 2x24jam.
g. Jika jawaban sudah diterima oleh humas, humas akan menyampaikan jawabannya kepada
pasien secara langsung (yang sifatnya non medis), dan ditemani oleh medical information
(yang sifatnya medis) sebagai jawaban resmi dari pihak manajemen. Dalam menyampaikan
jawaban, humas mengundang pasien/ keluarga secara kekeluargaan yang bertempat di ruang
tamu lantai dua.
h. Bila pasien tidak puas dengan jawaban humas, humas akan melaporkan ke manajemen untuk
mengatasi permasalahannya manajemen. (Bila perlu diskusikan solusi dengan Direktur Rumah
Sakit AR Bunda Lubuklinggau).
i. Semua komplain yang terjadi akan dilaporkan oleh humas untuk direkap menjadi laporan
bulanan humas kepada pihak manajemen.
j. Setiap komplain yang terjadi akan dijadikan acuan untuk perbaikan, baik dari sisi SDM
maupunSistem
Alur Proses:
Pasien Komplein
Hari Kerja
Diluar jam Kerja
Petugas
Pasien Puas
MOD
Pasien tidak puas
Pasien tidak puas
Pasien Puas

Humas
Manajement
Pasien
A. Tata Laksana Pasien Komplain langsung ke Humas:
a. Humas terkait menerima komplain dari pasien dan mencatat komplain tersebut.
b. Humas akan meminta waktu kepada pasien untuk meminta jawaban dari unit terkait saat itu juga.
c. Humas akan menyampaikan jawaban kepada pasien sesuai dengan jawaban yang diberikan oleh
unit terkait. Jika komplain menyangkut medis maka petugas akan ditemani oleh dokter medical
information.
d. Jika pasien tidak puas dengan jawaban dari unit terkait, maka Humas akan meminta waktu kepada
pasien untuk disampaikan ke pihak manajemen.
e. Humas membuat laporan tertulis dengan lengkap untuk disampaikan ke manajemen.
f. Pihak manajemen akan memberikan jawaban kepada humas untuk disampaikan kepada pasien
sebagai jawaban resmi dari manajemen.
g. Komplain yang bersifat medis, akan disampaikan kepada dokter medical information yang dimana
akan dirapatkan di komite medik (jika perlu) untuk memberikan jawaban dan penjelasannya
berdasarkan standar Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau. Komplain yang tidak bersifat medis,
akan diatasi oleh humas dengan pihak yang terkait berdasarkan standar Rumah Sakit AR Bunda
Lubuklinggau paling lambat 2x24jam.
h. Bila pasien tidak puas dengan jawaban humas, humas akan melaporkan ke manajemen untuk
mengatasi permasalahannya. (Bila perlu diskusikan solusi dengan Direktur Rumah Sakit AR
Bunda Lubuklinggau).
i. Semua komplain yang terjadi akan di laporkan oleh humas untuk direkap menjadi laporan bulanan
humas kepada pihak manajemen.
j. Setiap komplain yang terjadi akan dijadikan acuan untuk perbaikan, baik dari sisi SDM maupun
Sistem.
Alur Proses:
Pasien Komplein
Humas
Humas
Unit Terkait

Tidak puas
Humas
Puas
Manajemen
Pasien Komplein
Hari Kerja
Diluar jam Kerja
Petugas ( pelaksana)
Petugas ( Kepala Ruangan)
Pasien Puas
Pasien tidak puas
Petugas ( pelaksana)
Shift Supervisor
Pasien tidak puas
Pasien Puas

Humas
Manajement/Komite
Medik
Pasien
RUMAH SAKIT
AR BUNDA
PENANGANAN KOMPLAIN
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
No Revisi
Halaman

1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Direktur
Komplain adalah merupakan akibat situasi dimana keinginan atau
Pengertian
kehendak yang berbeda atau berlawanan antara pasien dengan pihak

rumah sakit, sehingga keduanya saling terganggu.
1. Secara umum tujuannya adalah menangani semua keluhan dari pasien
Tujuan
Kebijakan
agar bisa diselesaikan secara professional dan kekeluargaan.

2. Secara khusus agar pasien yang tidak puas bisa mendapat jawaban dan
penjelasan dari pihak Rumah Sakit
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit Pasal (32) Hak Pasien.
1. Pasien komplain di jam kerja.
a. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri lalu
menawarkan bantuan Selamat pagi/ siang/ malam Bapak/ Ibu
nama saya. Ada yang bisa saya bantu?
b. Unit petugas terkait menerima komplain dari pasien.
c. Petugas meminta bantuan kepada atasan/ karu apabila pasien tidak
puas dengan jawaban petugas pada hari itu juga.
d. Petugas meminta bantuan kepada humas apabila pasien tidak puas
dengan jawaban atasan/ karu, untuk disampaikan ke manajemen
pada hari itu juga.
e. Pasien mengisi form rawat inap atau rawat jalan tentang isi
komplainnya dan diberikan oleh humas untuk ditindak-lanjuti pada
hari itu juga.
f. Humas akan menyampaikan kepada manajemen dan pihak yang
terkait atas komplain tersebut dan meminta jawabannya pada hari
itu juga.
g. Komplain yang bersifat medis, akan disampaikan kepada dokter
medical information yang di mana akan dirapatkan di Komite
Medik (jika perlu) untuk memberikan jawaban dan penjelasannya
berdasarkan standar Rumah Sakit. Komplain yang tidak bersifat
medis, akan diatasi oleh humas dengan pihak yang terkait
berdasarkan standar Rumah Sakit paling lambat 2 x 24 jam
h. Jika jawaban sudah diterima oleh humas, humas akan
menyampaikan jawabannya kepada pasien secara langsung (yang
sifatnya non medis), dan ditemani oleh medical information (yang
sifatnya medis) sebagai jawaban resmi dari pihak manajemen.
Dalam menyampaikan jawaban, humas mengundang pasien/
keluarga secara kekeluargaan yang bertempat di ruang tamu lantai
dua.
i. Semua komplain yang terjadi akan dilaporkan oleh humas untuk
direkap menjadi laporan bulanan humas kepada pihak manajemen.
j. Setiap komplain yang terjadi akan dijadikan acuan untuk perbaikan,
baik dari sisi SDM maupun sistem.
2. Pasien Komplain Diluar Jam Kerja
a. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri lalu
menawarkan bantuan Selamat pagi/ siang/ malam Bapak/ Ibu
nama saya.... ada yang bisa saya bantu?
c. Minta bantuan kepada karu apabila pasien tidak puas dengan

NO RM :...
FORMULIR KELUHAN / COMPLAIN
Nama
: .................................................. Diterima Oleh
: ............................................
Alamat
: .................................................. Tanggal
: ............................................
.................................................. Lokasi
: ............................................
.................................................. Tanggapan Oleh :

Telepon
: ..................................................
...........................................................................
Tanda Tangan : ..................................................
...........................................................................
Tanggal
...........................................................................
: ..................................................
Uraian Keluhan :
Apa yang diinginkan dari RS untuk menyelesaikan masalah :


NOMOR :116/KPTS/RS/AR BUNDA/LLG/VIII/2015
TENTANG
IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN DALAM PELAYANAN
DI RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU
Menimbang
: 1.
Bahwa pelayanan di rumah sakit dapat dilakukan kepada pasien dengan memiliki
nilai-nilai kepercayaan yang berbeda-beda;
2.
Bahwa nilai dan kepercayaan pasien merupakan hak pasien untuk dihormati dan
dihargai;
3.
Bahwa untuk mewujudkan maksud tersebut pada butir 1 dan 2 di atas, maka perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda
Lubuklinggau.
Mengingat
: 1.
Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2.
3.
4.
Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/ Menkes/ Per/ IX/
5.
6.
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis

Surat Keputusan Menteri Kesehatan ( Klasifikasi RS )
Surat Keputusan Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia Nomor 319/ PB/ A.4/
88 tentang Informed Consent
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU

TENTANG
IDENTIFIKASI
NILAI-NILAI
DAN
KEPERCAYAAN
PASIEN
DALAM PELAYANAN DI RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU

KESATU
: Menetapkan setiap petugas harus melakukan identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan

Pasien Dalam Pelayanan di Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau yang terdapat di
dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA
: Menetapkan setiap petugas Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau harus lebih

menghormati pasien yang dirawat di Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau;
KETIGA
: Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau ini mulai berlaku pada
tanggal di tetapkan;
KEEMPAT
: Apabila terjadi kesalahan atau kekeliruan dikemudian hari pada Keputusan ini, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
: Lubuklinggau
Pada tanggal
2015
Direktur Rumah Sakit AR BundaLubuklinggau

Kota
Lubuklinggau
31612,Sumatera
Selatan,
Telp. (0733) 324963
- 324955
RUMAH SAKIT
PENENTUAN
DOKTER
PENANGGUNG
JAWAB
PELAYANAN
AR BUNDA
(DPJP)
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
PROSEDUR TETAP
No Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
1/2/3
Ditetapkan

Direktur
A. DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien
B. DPJP bertugas mengelola rangkaian asuhan medis, membuat rencana
pelayanan, mengkomunikasikan rencana pelayanan dan hasil
pelayanan, memberikan penjelasan kepada pasien/ keluarganya
secara jelas dan benar, agar :
Pengertian
Pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang

kondisi medis dan diangnosis pasti
Pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya
Pasien dan keluarganya mengetahui bagaimana proses untuk
mendapatkan persetujuan
Pasien dan keluarganya mengetahui haknya untuk berpartisipasi
dalam keputusan pelayanannya.
Tujuan
1. Sebagai acuan bagi seluruh dokter dalam melaksanakan ketentuan

tentang DPJP
2. Menciptakan rasa nyaman pada pasien
Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau No.

Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait
067/KPTS/RS/AR BUNDA/LLG/VI/2015 tentang Kebijakan Hak

Pasien dan Keluarga Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau
1. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada
pasien
2. Petugas memastikan identitas pasien dengan menyebutkan nama
pasien, tanggal lahir dan No. RM
3. Petugas menjelaskan materi yang akan diedukasi kepada pasien dan
atau keluarga
4. Petugas melakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga
terhadap materi edukasi DPJP yang telah diberikan
5. Petugas memberikan formulir DPJP untuk ditandatangani oleh
pasien atau keluarga
6. Petugas memberikan dan meminta nomor telepon yang bisa
dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan
7. Petugas menawarkan bantuan kembali Apakah masih ada yang
dapat saya bantu?
8. Ucapkan terima kasih, semoga lekas sembuh dan salam
1. Seluruh Unit Kerja
4. Instalasi Intensive Care unit
6. Instalasi Kamar Operasi

KEINGINAN PASIEN MEMLILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN) RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ..
Tanggal Lahir
: ..
Alamat
: ...
: Diri sendiri suami/ istri/ ayah/ ibu kandung/ anak-anak kandung/ saudarasaudara kandung/ wali*) :
Nama
:
Tanggal Lahir
:
No RM
:

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter Penanggung Jawab Pasien selama
dirawat Rumah Sakit
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter..
Sebagai dokter penanggung jawab
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Petugas
(..................................)
Lubuklinggau,
Saya yang menyatakan,
( ............................)

Formulir Daftar DPJP

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Ruangan :
DPJP
Diagnosa
Nama
RUMAH SAKIT
AR BUNDA
DPJP Utama
Tgl. Mulai
Tgl.
Akhir
Tgl. Mulai
Tgl.
Akhir
PEMBERIAN INFORMASI TERMASUK RENCANA

PENGOBATAN
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
Tanggal Terbit
PROSEDUR TETAP
Nama
No Revisi
Halaman
Ditetapkan
Ket

Pengertian
Tujuan
Direktur
Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang keadaan
pasien dan rencana pengobatan yang akan dilakukan ke pasien.
Membantu pasien dan keluarganya mengetahui tentang penyakit, saran
pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat
membuat keputusan tentang pelayanan.
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/ Menkes/ Per/ 2008
tentang persetujuan tindakan kedokteran
Kebijakan
2.Keputusan
Direktorat
Jendral
Pelayanan
Medik
nomor
HK.00.06.3.5.1866 tentang pedoman pelaksanaan persetujuan tindakan

kedokteran
1. Petugas (dokter/ perawat) mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri
2. Petugas memastikan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir
dan No. RM pasien
3. Petugas memberikan informasi tentang rencana pengobatan atau
tindakan kepada pasien/ keluarga. Penjelasan yang diberikan meliputi :
Prosedur
a. Kondisi pasien
b. Rencana pengobatan
c. Nama dokter yang memberikan pengobatan
d. Potensi manfaat dan kekurangannya
e. Kemungkinan alternatif
f. Kemungkinan keberhasilan
g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan
h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati
4. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga untuk mengisi formulir
pemberian informasi
5. Petugas memberitahukan nama dokter atau para praktisi lain yang
bertanggung jawab langsung terhadap pelayanan atau siapa yang
berwenang melakukan prosedur atau pengobatan terhadap pasien
Unit Terkait
6.
1.
2.
3.
tersebut
Petugas mengucapkan terimakasih dan salam

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

RENCANA PENGOBATAN
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jenis Informasi
Isi Informasi
Dasar Diagnosa
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa
Lain Lain
Tanda ()
Tanda Tangan


Tanda Tangan
keluarga terdekat
Yang menyatakan*
(_________________)
(_________________)
Saksi
(_________________)
RUMAH SAKIT
AR BUNDA
PROSEDUR PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
LUBUKLINGGAU
No Dokumen
No Revisi
Halaman
1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan
PROSEDUR TETAP
Pengertian
Tujuan

Direktur
General Consent adalah pernyataan kesepakatan yang diberikan oleh
pasien terhadap peraturan Rumah Sakit yang bersifat umum.
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap
pelayanan kesehatan yang akan diberikan pada pasien
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana tata
laksana
3. Agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang tepat dan

akurat
4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses perawatan dan
Kebijakan
pengobatan
1. Undang-Undang RI Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau
1. Petugas memperkenalkan diri kepada pasien/ keluarga
2. Petugas menjelaskan kepada pasien/ keluarga isi dari General Consent
tentang peraturan dan tata tertib Rumah Sakit yang bersifat umum
yang harus dipatuhi oleh pasien/ keluarga
3. Petugas menyerahkan formulir General Concent kepada pasien/
keluarga untuk dibaca dan dipahami

4. Pasien/ keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat
penjelasan ulang dari Petugas

- Pasien/ keluarga mengisi dan menandatangani formulir Persetujuan
Umum
Prosedur
- Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda tangan

5. Persetujuan Umum dapat diberikan oleh pasien/ keluarga terdekat
setelah mendapat informasi dan memahami tentang pelayanan

kesehatan yang akan diberikan dengan segala konsekuensinya serta
menyetujuinya
6. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi dengan
ditandatangani sebelum pasien masuk unit pelayanan

7. Formulir Persetujuan Umum yang sudah ditandatangani dimasukkan
ke dalam berkas Rekam Medis pasien

8. Petugas mencatat dan didokumentasikan dalam berkas Rekam Medis
dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tanda tangan
Unit Terkait
1.
2.
3.
4.
pemberi dan penerima penjelasan

Unit Rekam Medis

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

Identitas Pasien
Nama Pasien
: ...............................................................................................................
No. RM
: ...............................................................................................................
Tanggal Lahir
: ...............................................................................................................
Alamat
: ...............................................................................................................
No. Telepon
: ...............................................................................................................
PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT :
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: ...............................................................................................................
Hubungan dengan pasien : Diri sendiri/ suami/ istri/ ayah/ ibu kandung/ anak-anak kandung/ saudarasaudara kandung/ wali*)
Alamat
: ...............................................................................................................
No. Telepon
: ...............................................................................................................
I.
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung pada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan
x-ray/ radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan invasif
(misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau atau dokter tidak
bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit AR Bunda
Lubuklinggau akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/ BPJS/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan
kepada :
1.
2.
3.
______________________
______________________
______________________
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien di Rumah Sakit AR
Bunda Lubuklinggau.
III. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau tidak bertanggungjawab
atas semua kehilangan barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggungjawab atas
barang-barang berharga yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku
cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat
menitipkan barang-barang saya kepada Rumah Sakit.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada Rumah Sakit AR Bunda
Lubuklinggau jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthestics atau barang lainnya
yang saya butuhkan untuk diamankan.
IV. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di Rumah Sakit AR
Bunda Lubuklinggau melalui leaflet dan pamflet yang disediakan petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau tidak bertanggungjawab atas
kehilangan barang barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit AR Bunda
Lubuklinggau.
V. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit AR
Bunda Lubuklinggau dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau.

Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta/ diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan Rumah Sakit AR Bunda
Lubuklinggau.
VI. PERMINTAAN PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi :
keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan) :
1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
VII. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
pada Persetujuan Umum/ General Consent.
Lubuklinggau, ........................
_________________________
Wali jika pasien < 18 tahun
*) Coret yang tidak perlu

DAFTAR TINDAKAN-TINDAKAN
YANG PERLU INFORMED CONSENT
Sesuai Undang-Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa
tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent.
Tindakan tersebut yaitu :
A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )
C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah
D. Semua Tindakan/ Pengobatan Yang Berisiko Tinggi.
A. Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive yang memerlukan informed consent antara lain:
NO KSM/ INSTALASI/ UNIT
1. KSM Bedah Saraf
2. KSM Bedah Kepala Leher
3.
KSM Bedah
4.
KSM Orthopedi Dan

Traumatologi
TINDAKAN
1.Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, tanpa robekan
1.Aff Arch Barr
2.Biopsy Insisional dengan anastesi lokal
3.Diseksi submandibula
4.Diseksi leher radikal/ radikal neck dissection
5.Eksisi gld submandibula
6.Eksisi higroma leher
7.Eksisi kista tiroglosus
8.Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekontruksi flap lokal
9.Eksisi luas tumor ganas kulit dengan rekonstruksi Flap lokal
10.Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekontruksi flap
lokal
11. Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
5. Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft
13. Eksisi tumor ganas kulit tanpa rekontruksi
14. Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
15. Ekskokleasi epulsi
16. Ekskokleasi kista folikuler
17. Ekskokleasi kista Radikuler
18. Ekstirpasi kista dermoid
19. Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan
1. Mandibulektomi
2. Tracheostomy
1. Achillotenotomy
2. Adductor tenotomy of hip
3. Advancement of tendon
4. Advancement above knee
5. Amputation and disarticulation of finger-general anaesthesia
6. Amputation and disarticulation of finger-local anaesthesia
7. Amputation and disarticulation of thumb-general anaesthesia
8. Amputation and disarticulation of thumb-local anaesthesia
9. Amputation of ankel through malleoli of tibia and fibula
10. Amputation of toe-general anaesthesia
11. Amputattion of toe-local anaesthesia

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Amputation through foot

Amputation through forearm
Amputation through hand, Amputation through carpals
Amputation through humerus, Upper arm amputation
Amputation, not otherwise specified
Ankle fusion
Application of external fixator device
Aspiration of bursa
Aspiration of bursa of hand
Aspiration of other soft tissue
Aspiration of other soft tissue of hand
Biopsy of bone
Biopsy of joint structure
Bone graft
Bursectomy
Bursectomy of hand
Bursectomy
Bursotomy of hand
Closed reduction of dislocation-General anaesthesia
Closed reduction of dislocation of ankle
Closed reduction of dislocation of elbow
Closed reduction of dislocation of foot and toe-general
anaesthesia
Closed reduction of dislocation of foot and toe-local
anaesthesia
Closed reduction of dislocation of hand and figer-general
anaesthesia
Closed reduction of dislocation of hand and finger-local
anaesthesia
Closed reduction of dislocation of hip
Closed reduction of dislocation of knee
Closed reduction of dislocation of other specified sitesgeneral anaesthesia
Closed reduction of dislocation of other specified sites-local
anaesthesia
Closed reduction of dislocation of shoulder
Closed reduction of dislocation of wrist
Closed reduction of dislocation-local anaesthesia
Closed reduction of fracture with internal fixation-Carpal
and metacarpal
Closed reduction of fracture with internal fixation-Femur
(Including: MIPO, interlocking nail, TEN)
Closed reduction of fracture with internal humerus
(Including: Interlocking nail, TEN, MIPO)
Closed reduction of fracture with internal fixationIntrarticular Major Bone
Closed reduction of fracture with internal fixation-Phalang of
foot
Closed reduction of fracture with internal fixation-Phalang of
hand
Closed reduction of fracture with internal fixation-Radius

and ulna (MIPO, TEN)

51. Closed reduction of fracture with internal fixation-Tarsal and
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
metatarsal
Excision of bone for graft
Excision of intervertebral disc
Excision of lesion of muscle
Excision of lesion of muscle of hand
Excision of lesion of other soft tissue
Excision of bone for graft
Excision f intervertebral disc
Excision of lesion of muscle
Excision of lesion of muscel of hand
Excision of lesion of ather soft tissue
Excision of lesion of tendon sheath
Excision of muscle or fascia for graft
Excision of muscle or fascia of hand for graft
Excision of smilunar cartilage of knee
Excision of tendon for graft
Excision of tendon of hand for graft
Excision or correction of bunionette, That with osteotomy
Excision or destruction of intervertebral disc, unspecified
Exploration of tendon sheath
Exploration of tendon sheath of hand
Fasciotomy
Fasciotomy of hand
Finger reattachment
Five-in-one repair of knee
Forearm, wrist, or hand reattachment
Graft of muscle or fascia
Incision and drainage of palmar or thenar space
Injection of anesthetic into peripheral nerve for analgesia
Insertion of catheter into spinal canal for infusion of
therapeutic or palliative substances, Insertion of catheter into
epidural, subarachnoid, or subdural space of spine with
intermittent or continuous infusion of drug (with creation of
any reservoir)
Open biopsy of soft tissue
Open reduction of dislocation of ankle-Neglected dislocation
Open reduction of dislocation of elbow-Fresh dislocation
Open reduction of dislocation of hand and finger-Fresh
dislocation
Open reduction of dislocation of hip-Fresh dislocation
Open reduction of dislocation of hip-Neglected dislocation
Open reduction of dislocation of knee-Neglected dislocation
Open reduction of dislocation of knee - Fresh dislocation
Open reduction of dislocation of other specified sites
Open reduction of dislocation of shoulder-Fresh dislocation
Open reduction of dislocation of shoulder-Neglected
dislocation
Open reduction of dislocation of unspecified site-Fresh
dislocation
Open reduction of dislocation of unspecified site-Neglected
dislocation

94. Open reduction of dislocation of wrist-Fresh dislocation

95. Open reduction of fracture with internal fixation-radius and
ulna-Simple fracture
96. Open reduction of fracture with internal fixation-unspecified
site (Periarticular Major Bone )

97. Open reduction of fracture with internal fixation-carpals and
metacarpals-plate& screws Hand NOS-Plate& Screw
metacarpals-plate & screws Hand NO-Plate& Screw
metacarpals-simple implants (K-wire) Hand NOS-implant
sederhana (K-wire)
100. Open reduction of fracture with internal fixation-femurComminutive or Segmental
101. Open reduction of fracture with internal fixation-femurSimple fracture
102. Open reduction of fracture with internal fixationhumerus
Simple fracture
103. Open reduction of fracture with internal fixation humerus
Comminutive or Segmental
104. Open reduction of fracture with internal fixationother
specified bone (Intra artikular Major Bone )
105. Open reduction of fracture with internal fixationphalanges
of foot-simple implants (K-wire)
of foot-Plate& Screws
of hand- Plate& Screws
of hand- simple implants
109. Open reduction of fracture with internal fixationtarsals
and metatarsals- Plate& Screws
110. Open reduction of fracture with internal fixationtarsals
and metatarsals- simple implants
111. Open reduction of fracture with internal fixation-tibia and
fibula -Simple fracture
112. Open reduction of fracture with internal fixation-tibia and
fibula-Comminutive or Segmental
113. Open reduction of fracture without internal fixation
114. Other amputation below knee
115. Other change in hand muscle or tendon length
116. Other change in muscle or tendon length
117. Other excision of joint
118. Other excision of soft tissue
119. Other excision of soft tissue of hand
120. Other excision or avulsion of cranial and peripheral nerves
121. Other incision of bone without division
122. Other incision of soft tissue
123. Other incision of soft tissue of hand
124. Other local excision or destruction of lesion of joint
125. Other plastic operations on hand
126. Other plastic operations on muscle
127. Other suture of tendon

5.
KMS BEDAH THORAKS

DAN KARDIOVASKULAR
128. Release of tarsal tunnel

129. Removal of (cement) spacer
130. Removal of implanted devices from bone-carpals and
metacarpals-Plate & screw
131. Removal of implanted devices from bone-carpals and
metacarpals-simple implants (K-wire)
132. Removal of implanted devices from bone-External fixator
device (invasive)
133. Removal of implanted devices from bone-femur
134. Removal of implanted devices from bone-humerus
135. Removal of implanted devices from bone-radius and ulna
136. Removal of implanted devices from bone-scapula,
clavicle, and thorax (ribs and sternum)
137. Removal of implanted devices from bone-unspecified site
(Phalanges (of foot) (of hand))-Plate& Screw
138. Removal of implanted devices from bone-unspecified site
(Phalanges (of foot) (of hand) -simple implants (K-wire)
139. Removal of implanted devices from bone -patella
140. Removal of implanted devices from bone- tarsals and
metatarsals-simple implants (K-wire)
141. Removal of implanted devices from bone-tibia and fibula
142. Removal of implanted devices from bone-tarsals and
metatarsals-Plate & Screw
143. Removal of internal limb lengthening device
144. Removal of pedicle screw(s) used in spinal fusion
145. Repair of claw toe
146. Repair of cleft hand
147. Repair of hammer toe
148. Repair of hip, not elsewhere classified
149. Repair of macrodactyly
150. Repair of mallet finger
151. Suture of capsule or ligament of other lower extremity
152. Suture of capsule or ligament of upper extremity
153. Suture of cranial and peripheral nerves
154. Suture of muscle or fascia of hand
155. Suture of tendon sheath
156. Suture of tendon sheath of hand
157. Suture of Vein
1. Revisi Thoraks drain/water sealed drainage (WSD) (diluar
alat)
2.
3.
6.
EKSISI BIOPSI TUMOR

PEMBULUH DARAH
1.
Torakotomi / sternotomi Eksplorasi

Torakotomi Eksplorasi pada Trauma jantung/Repair Laserasi
Jantung
Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer (Hemangioma)
2. Eksplorasi Vaskular (Trauma/Non trauma)
7.
KMS BEDAH DIGISTIVE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Abdominoperineal resection (miles) tanpa penyulit

Apendektomi
Apendektomi dgn penyulit major
Apendektomi dgn penyulit minor
Bilio-difgestif anastomosis tanpa penyulit
Biopsi insisional, local anastesi

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
8.
KSM BEDAH UROLOGI
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Biopsi rectum
Eksisi hemoroid eksterna
Eksplorasi duktus bilier & cholangiografi intra operatif
Fistulotomi
Fistulotomi dgn penyulit mayor
Fistulotomi dgn penyulit minor
Gastrostomi
Hemikolektomi dengan penyulit mayor
Hemikolektomi dengan penyulit minor
Hemikolektomi tanpa penyulit
Hemoroid stapling (diluar alat)
Hemoroidektomi
Herniotomi
Herniotomi dgn penyulit mayor
Herniotomi dgn penyulit minor
Jejunostomi / ileostomi
Laparotomi dengan penyulit minor
Laparotomi tanpa penyulit
Ligasi hemoroid (diluar alat)
Polipektomi
Potong kolostomi
Rektopexy
Repair fistel usus
Repair fistel vesicorectal
Repair hernia cicatricalis
Repair hernia cicatricalis dgn penyulit mayor (diluar alat)
Repair hernia cicatricalis dgn penyulit minor (diluar alat)
Repair Hernia Diafragmatika (diluar alat)
Reseksi anterior dengan penyulit mayor
Reseksi anterior dengan penyulit minor
Reseksi anterior tanpa penyulit
Splenektomi / splenoraphy traumatika
Tutup burst abdomen (tanpa alat)
Tutup burst abdomen dengan penyulit mayor
Tutup burst abdomen dengan penyulit minor
Tutup kolostomi / ileostomi
Tutup kolostomi / ileostomi dengan penyulit mayor
Tutup kolostomi / ileostomi dengan penyulit minor
Biopsi Penis
Biopsi Prostat
Biopsi Testis
Bladder Neck Rekonstruksi
Businasi/Dilatasi Uretra
Diseksi Kelenjar Getah Bening Inguinal
Divertikulektomi Buli
Divertikulum Uretra
Dorsumsisi
Ekstraksi Batu
Evakuasi Bekuan Darah (Clot)
Fistulektomi/Repair Fistel Uretra
Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi
Hidrokel per Skrotal
Insisi Abses Perineum

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
Insisi Abses Skrotum

Masase Prostat
Meatoplasti
Meatotomi
Operasi Repair Buli Trauma
Operasi Sistokel
Herniotomi elektif tanpa penyulit
Hernitomi dgn penyulit / komplikasi
Hidrokolektomi
Jejenostomi / ileostomi dengan penyulit mayor
Jejenostomi / ileostomi dengan penyulit minor
Jejenostomi / ileostomi tanpa penyulit
Kolesistektomi
Kolostomi / sigmoidostomi
Ligasi hemoroid
Operasi kelainan umbilikal lain
Orchidopexy
Other Repair of Abdominal Wall (Repair Omphacele)
Polipektomi
Potong kolostomi
Potong Stump
Repair defek diafragma
Repair hernia diafragma
Repair of Gastrochisis
Sirkumsisi dengan general anesthesia
Sirkumsisi dengan local anesthesia
Tutup burst abdomen dengan penyulit
Tutup burst abdomen tanpa penyulit
Tutup ileostomi dengan penyulit
Tutup kolostomi / ileostomi
Tutup Stoma
Vena Sectie Aksilaris
Vena sectie Femoralis / saphena magna
Wound repair
Aff archbar, Lokal Anastesi
Amputasi above elbow
Amputasi bellow elbow
Amputasi digital
Amputasi jari >1
Amputasi jari single
Closed Reduction Fr. Nasal
Eks mamma aberan bilateral
Eksisi neoplasma jinak (lipoma, atheroma dll)
Ekstraksi ateroma / keloid
Ekstraksi korpus alienum
Elevasi ear rim cartilago
Excise hemangioma + rekonstruksi
Excise intra keloid
Excise polydactyly
Excise reduksi lymedema
Fasciotomy burn injury
Fasciotomy with complication
Flap lokal sederhana

69. Fraktur Prosesus alveolaris dengan inter dental wiring (IDW)
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
9.
KSM GIGI dan MULUT
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
(per rahang)
Fraktur Prosesus alveolaris luas dengan IDW ( per rahang)
Fraktur rahang reduksi terbuka & inter oseus wiring (IOW)
Mamma aberan unilateral
Multiple facial fraktur + implant
Orif fraktur hand
Orif fraktur mandibula
Orif fraktur maxilla
Orif maksila plating
Orif mandibula plating
Orif mandibula wiring
Orif zygoma wiring
Pasang archbar
Pasang back slab/ fore slab
Pasang cast/ gips tanpa reposisi
Rekonstruksi facial cleft
Rekonstruksi nasal
Released syndactyly kompleks
Reposisi fraktur nasal sederhana
Reseksi mandibula + bone graft
Skin flap
Skin graft >5 cm
Skin graft sedang 5 cm
Skin grafting kecil
Skin grafting luas
Skin grafting sedang
Skin grafting with complication
Wound Dressing
Wound Repair
Angkat Jahitan
Angkat Jahitan dengan GA
Anterior Chamber Tap/Parasintesis
Aspirasi Massa Lensa
Blefaroplasty (2 Kelopak Mata)
Claw Lens
Disisi Aspirasi & IOL
ECCE
ECCE & IOL
Eksisi Hordeolum / Chalazion
Ekstirpasi Corpus Alienum di Kornea
Ekstirpasi Pterygium + Graft Konjungtiva
Ekstripasi Corpus Alienum di Bilik Mata Depan
Enukleasi/Eviscerasi (DFG/Bonegraft)
Evakuasi Silikon Oil
Fornix Repair
ICCE
ICCE & IOL
Injeksi Intra Vitreal
Injeksi Periokuler Terapetik
IOL Explant
Iridectomi
Jahit Kelopak Mata Full Thickness & Lid Margin

10.
KSM OBGYN
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
30.
31.
32.
Jahit Kornea
Konjungtival Flap/Amnion Graft
Piggy Back IOL
Reposisi IOL
Reposisi Iris
Sekunder Implant (Posterior Chamber)
Sekunder Implant Claw Lens / Fiksasi Sulcus
Trabekulektomi
Wide Eksisi Tumor Kelopak Mata
Cauter serviks
Cordosentesis
Eksplorasi vagina
Embryotomi
Extirpasi + kuret polip endoserviks
Extirpasi geboren mioma
Extirpasi geboren mioma+kuiretasi
Histeroctomy pada mola / chorio Ca
Histeroctomy radikal
Kistektomi
Kuret abortus incompletes
Lap op: myomektomi
Laparotomi dengan penyulit minor
Laparotomi tanpa penyulit
Micro kuretase DUB
Mikrokuret
Miomectomy
Painless labor
Persalinan normal
Persalinan normal dengan penyulit
Persalinan pervaginam tindakan operatif
Persalinan sungsang
Salfingektomi unilateral
Salvingoovarectomi unilateral
Seksio sesaria
Seksio sesaria dengan penyulit penyulit
Sirklase serviks
TAH+BSO dengan Penyulit
TAH+BSO dengan Penyulit Pemasangan Tampon Abdomen
Total abdominal hysterectomy+bilateral salfingektomi
Tubektomi klinik
Tutup burst abdomen
1.
Spirometri
29.
11.
KSM PENYAKIT DALAM

BIDANG ALERGI
IMUNOLOGI KLINIK
BIDANG GERIATRIC
BIDANG KARDIOLOGI
BIDANG PULMONOLOGI
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
Pemasangan sonde lambung

Pemasangan chateter
Keterampilan perawatan ulkus dekubitus
Elektrocardiografi (EKG)
Treadmill
Cardio Pulmonari Recucitation (CPR)
Pemasangan ETT
1. Fungsi Pleura Terapeutik dan Water Seald Drainage (WSD)

BIDANG
RHEUMATOLOGI
2.
3.
4.
1.
Suction Faring dan ETT

Fisioterapi Dada
Spirometri
Aspirasi Cairan sendi lutut dan menganalisanya
2. Injeksi kortikosteroid struktur periartikular

3. Suntikan Intra artikular
BIDANG TROPIC
1. Vaksinasi
12. Semua injeksi dengan obat risiko tinggi
B. Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yang
memerlukan informed consent tersebut antara lain:
a. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi
b. Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICU
Tindakan Anestesi di ICU
1. Pemasangan intubasi ventilator
2. Pemasangan vena central
C. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah,tindakan yang
memerlukan informed consent tersebut antara lain:
Transfusi darah :
- PRC ( Packed Red Cell)
- Whole Blood Cell


Spo&hpk Formulir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo&hpk Formulir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT AR.

Sakit AR Bunda Lubuklinggau sebagai bagian dari asuhan keperawatan

Tentang Pelayanan Kerohanian Pada Pasien Di Rumah Sakit AR Bunda

pasien dan melaksanakan pelayanan kerohanian

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

Tanggal/ Jam Permintaan

Konfirmasi Petugas Kerohanian

Tanggal/ Jam kedatangan

No. Telepon/ No.HP

Pasien/ Keluarga/ Wali

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGG

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU

: 1. Bahwa seluruh staf bertanggung jawab melindungi dan mengedepankan

: 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

: Hak Pasien dan Keluarga adalah sebagai berikut :

: Kewajiban Pasien dan Keluarga adalah sebagai berikut :

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

Direktur RS. AR. Bunda Lubuklinggau

dr. Sarah Ainar Rahman

PERATURAN RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU

Memberikan informasi yang

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

dr.Sarah Ainar Rahman

PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN

melindungi hal-hal privasi pasien

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

mengenai hak dan kewajibannya termasuk di dalamnya hak akan

yang menyangkut pasien di area umum

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

Diisi oleh Pasien/ Keluarga

Yang Bertanda Tangan Di bawah ini:

Hubungan dengan pasien

: Diri sendiri/ suami/ istri/ ayah/ ibu kandung/ anak-anak kandung/

Orang lain yang bernama : ...................................................................................

SELAIN KELUARGA DAN

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AR BUNDA LUBUKLINGGAU

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

NOMOR : 082/KPTS/RS/AR BUNDA/LLG/X/2015

Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

MENETAPKAN : PELAYANAN PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN DI RUMAH

Direktur Rumah Sakit AR Bunda Lubuklinggau

dr. Sarah Ainar Rahman

PELAYANAN PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

Jl. Garuda Rt. 03 Kel. Bandung Kiri,Kec. Lubuklinggau Barat 1

dr. Sarah Ainar Rahman

kehilangan harta benda pribadi pasien selama berada di Rumah Sakit

Sakit dan selama berada di Rumah Sakit

barang milik pasien

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

Jenis Harta / Benda

Lubuk Linggau, .......................

RUMAH SAKIT AR. BUNDA LUBUKLINGGAU

PELAYANAN PERLINDUNGAN TERHADAP

dr. Sarah Ainar Rahman

manula/ orang yang tidak dapat melindungi dirinya sendiri harus

067/KPTS/RS/AR BUNDA/LLG/VI/2015 tentang Kebijakan Hak