CHECKLIST EVALUASI IDENTIFIKASI PASIEN

No Sebelum Pengambilan Darah dan Hasil yang diobservasi

Spesimen lain Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak ya Tidak ya Tidak
1 Identifikasi pasien sebelum
dilakukan pengambilan darah
dan specimen lain: Menanyakan
mana lengkap dan tanggal lahir
atau umur pasien
2 Melihat gelang identitas pasien

No Sebelum dilakukan prosedur Hasil yang diobservasi

Tindakan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak ya Tidak ya Tidak
1 Identifikasi pasien sebelum
dilakukan pemberian pengobatan
dan tindakan/prosedur :
Menanyakan nama lengkap dan
tanggal lahir atau umur pasien
2 Melihat gelang identitas pasien

No Sebelum diberikan darah dan Hasil yang diobservasi

 produk darah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak ya Tidak ya Tidak
1 Identifikasi pasien sebelum
diberikan darah dan produk
darah: Menanyakan nama
lengkap dan tanggal lahir atau
umur pasien
2 Melihat gelang identitas pasien
3 Mencocokkan golongan darah
4 Mengukur suhu sebelum
diberikan produk darah
5 Mengukur suhu 15 menit setelah
diberiakan produk darah

No Sebelum pemberian obat Hasil yang diobservasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak ya Tidak ya Tidak
1 Identifikasi pasien sebelum
diberikan darah dan produk
darah: Menanyakan nama
lengkap dan tanggal lahir atau
umur pasien
2 Melihat gelang identitas pasien
3 Pemberian label pada obat
4 Menerapkan penggunaan buku
bantu injeksi

No Prosedur Assesment resiko jatuh Hasil yang diobservasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak ya Tidak ya Tidak
1 Mengecek kelengkapan gelang
identitas
2 Melakukan assessment risiko
jatuh
3 Melakukan assessment resiko
jatuh lanjutan
4 Melakukan dokumentasi resiko
jatuh
5 Memasang kancing kuning pada
pasien yang memiliki resiko
jatuh