PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH

Jln. Mayjen T. Hamzah Bendahara No. 13 Telp. (0644) 21228. Kode Pos 24211
Email : rsd-dr-fauziah@yahoo.co.id

BIREUEN

No Register RS : 110863

Nama
:
No. RM :
Tgl. Lahir :

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

PADA PASIEN PSIKIATRI
(SKALA EDMONSON)
Tgl :

NO
1

Jam :

ITEM PENILAIAN

Qanun No. 03 Tahun 2010

Laki-laki

Diagnosa :

SKOR

USIA
a. Kurang dari 50 tahun

b. 50 70 tahun

10

c. Lebih dari 80 tahun

26

STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik / Orientasi baik setiap saat

b. Agitasi / Ansietas

12

c. Kadang-kadang bingung

13

d. Bingung / Disorientasi

14

KLIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB /
BAK
b. Dower catheter / Colostomy

8
12

c. Eliminasi dengan bantuan

d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia /
Nukturia / Frekuensi)
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk
mobilisasi
PENGOBATAN

10

a. Tanpa obat-obatan

10

b. Obat-obatan jantung
c. Obat-obat Psikotropika (termasuk
Benzodiazepine dan Antidepresan)
d. Mendapat tambahan obat-obatan dan /
atau obat-obat PRN (psikiatri, anti nyeri)
yang diberikan dalam 24 jam terakhir
DIAGNOSA

10

a. Bipolar / Gangguan Schizoaffective

b. Penggunaan obat-obatan terlarang /
ketergantungan alcohol
c. Gangguan depresi mayor

10

d. Dimensia / delirium

12

12
12

8
12

8
10

AMBULASI / KESEIMBANGAN
a. Mandiri / keseimbangan baik / Immobilisasi

b. Dengan alat bantu (kursi roda, walker, dll)

c. Vertigo / Kelemahan
d. Goyah / membutuhkan bantuan dan
menyadari kemampuan
e. Goyah tapi lupa keterbatasan

10
8
15

TANGGAL

Perempuan

NO
7

ITEM PENILAIAN

TANGGAL

SKOR

NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau
minuman dalam 24 jam terakhir

12

b. Tidak ada kelainan dengan nafsu makan

GANGGUAN POLA TIDUR

12

a. Tidak ada gangguan tidur

b. Ada keluhan gangguan tidur yang
dilaporkan oleh pasien, keluarga atau
petugas
RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh

b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

12

TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Tidak berisiko

< 90

Berisiko

90

Initial Perawat

Tidak Berisiko : Skor 90

Berisiko : Skor 90

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal

1. Lakukan tindakan sesuai skor ( 90)

2. Pastikan rem tempat tidur terkunci

2. Pasang penanda risiko jatuh pada pintu kamar bagian

3. Pastikan bel terjangkau

4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada
malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)

atas / brankard
3. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
4. Cepat menanggapi keluhan pasien
5. Review kembali obat-obatan yang berisiko
6. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri
7. Libatkan pasien secara aktif

7. Pastikan alas kaki tidak licin

8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi
10. Tempat pasien sesuai dengan tinggi badannya
CATATAN :
Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan setiap pindah keruangan lain
Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien