Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. FAUZIAH

TOTAL
SKOR
Jln. Mayjen
T. Hamzah Bendahara No. 13 Telp. (0644) 21228. Kode Pos 24211
Email : rsd-dr-fauziah@yahoo.co.id
PEDOMAN PENCEGAHAN PASIEN RISIKO JATUH

BIREUEN

No Register RS : 110863

Qanun No. 03 Tahun 2010

RISIKO RENDAH (0-5)


Pastikan bel mudah terjangkau

Nama

PENGKAJIAN RISIKO JATUH


Roda tempat tidurPADA
pada posisi
terkunci
PASIEN
DEWASA

No. RM

Posisikan tempat tidur pada posisi terendah


Tgl :
Jam :
Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
FAKTOR RISIKO JATUH SKALA MORSE

Tgl. Lahir :

Laki-laki

Diagnosa :
SKOR

RISIKO SEDANG (6-13)


Lakukan
SEMUA
pedoman pencegahan untuk Risiko
RIWAYAT
JATUH
Rendah
Pasangkan
gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda
Pernah Jatuh
25
Risiko jatuh
Tidak Pernah Jatuh
0
Beri tanda Risiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
Diagnosa Sekunder
RISIKO TINGGI > 14
Ada , Lebih
dari pedoman
satu Diagnosa
Lakukan
SEMUA
pencegahan untuk Risiko 15
Rendah dan Sedang
0
Hanya Satu Diagnosa
Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
AKTIVITAS
Mandiri tanpa alat bantu

Menggunakan alat bantu kruk / tongkat / walker

15

Berpegangan pada kursi / meja/ lemari untuk


topangan

30

Terpasang Infus
Tidak

Ya

20

GAYA BERJALAN / TRANSFER


Normal

Lemah, membungkuk, langkah pendek / diseret

10

Terganggu, sulit bangkit dari kursi, kepala


tertunduk, menggunakan alat bantu berjalan

30

STATUS MENTAL
Normal

Tidak Realistis / over estimate / lupa


keterbatasan

15

Tanggal

Perempuan