SASARAN 1

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG RAWAT INAP

UNIT/ RUANG : …………………………… HARI : ………………… TANGGAL : ………………………… JAM : ………........

PENGAMAT : …………………………………………

WARNA
GELANG INFORMASI
DILAKSANAKA YANG PADA GELANG
N PROSEDUR DIPAKAI IDENTITAS
N
TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM IDENTIFIKASI SUDAH TERDAPAT KET
O
DENGAN BENAR SESUAI MINIMAL 2
( ya/ tidak ) DENGAN IDENTITAS
PASIEN ( ya / tidak)
( ya / tidak )
1 2 3 4 5 6 7 8

VERIFIKASI :

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN KOMUNIKASI LISAN

 SASARAN 2

DENGAN METODE TULIS BACA ULANG KONFIRMASI

UNIT/ RUANG : …………………………… HARI : ………………… TANGGAL : ………………………… JAM : ………........

PENGAMAT : …………………………………………

JUMLAH
INTRUKSI
JUMLAH
PROFESI VERBAL YANG
N INSTRUKSI
TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM PEMBERI TELAH DI TBK KET
O VERBAL YANG
INSTRUKSI DENGAN
TERIDENTIFIKASI
TEPAT DAN
BENAR
1 2 3 4 5 6 7 8

VERIFIKASI :
 SASARAN 3

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PEMBERI LABEL OBAT HIGH ALERT

UNIT/ RUANG : …………………………… HARI : ………………… TANGGAL : ………………………… JAM : ………........

PENGAMAT : …………………………………………

JUMLAH
NAMA OBAT
OBAT HIGH JUMLAH OBAT
HIGH ALERT
N ALERT YANG HIGH ALERT
TANGGAL RUANGAN YANG TIDAK KET
O DIBERIKAN YANG
DIBERIKAN
LABEL SESUAI DIPANTAU
LABEL (KNC)
STANDAR
1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :
 SASARAN 4

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PEMBERI TANDA SEBELUM TINDAKAN OPERASI

UNIT/ RUANG : …………………………… HARI : ………………… TANGGAL : ………………………… JAM : ………........

PENGAMAT : …………………………………………

N JENIS TINDAKAN TANDA ADA

TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM KETERANGAN
O OPERASI (YA/ TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :
 SASARAN 5

FORMULIR PEMANTAUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(Tepatlokasi, TepatProsedur, TepatPasienOperasi)

No Tanggal Op Nama Pasien, KelengkapanPengisianCek Lengkap

tanggallahir&nomorrekammedis List KeamananOperasi Ya/tidak
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
Nama : Sign In
TanggalLahir: Time Out
No RM : Sign Out
 SASARAN 6

INSTRUMEN SUPERVISI RESIKO JATUH

RUANG :

TANGGAL SUPERVISI :
OBSERVASI DOKUMENTASI KETER
ANGAN
N REG NAMA ASPEK YG DINILAI PENGISIAN CEKLIS SKP ASSESMENT AWAL ASSESMENT LANJUTAN VLID OBS
O RESIKO JATUH RESIKO JATUH DG DOK
PEMASA PEMASAN KIE PASIEN DAN DIISI DIISI TDK DIISI DIISI TDK Y TDK
NGAN GAN KELUARGA LENG TDK DIISI LNGK TDK DIISI
GELANG PENGAMA KAP LENG P LGKP
KUNING N TEMPAT KAP
TIDUR
Y TDK Y TDK PHM TDK TDK LENG TIDAK TIDAK
PHM DLAKUKN KAP LNGKP DIISI