FORM SERAH TERIMA PASIEN

Nama:
RS SELARAS Tanggal Lahir:
No Rm:
Jenis kelamin:

Informasi Yang Diserah-terimakan

Keluhan :

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tanda-tanda Vital :

TD : mmHg Nadi : x/m RR : x/m Suhu : °C

Skala Nyeri : Lokasi :

Resiko Jatuh : □ rendah □ sedang □ tinggi

Alergi Obat :
Informasi Khusus :

Ya Tidak
Check List

Gelang Identitas : □ merah muda □ biru

□ kuning □ merah □ ungu

Obatan-obatan ( terlampir di form Daftar Obat )

Alat kesehatan yang terpasang ( terlampir di form Surveilens Infeksi Nosokomial )

Form Pengkajian Pasien Masuk

Form Rencana Asuhan Keperawatan

Form Surat Keterangan Permintaan Rawat

Form Surat Persetujuan Tindakan

Rencana Tindakan Selanjutnya ( terlampir di form Catatan Terintegrasi )

Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga

Unit Yang Menyerahkan Unit Yang Menerima

Dokter Perawat Dokter Perawat