Nama:
RS SELARASTanggal Lahir:
No Rm:
Jenis kelamin:
Informasi Yang Diserah-terimakan
Keluhan :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Nadi : x/m RR : x/m Suhu : °C
Skala Nyeri : Lokasi :
Resiko Jatuh : □ rendah □ sedang □ tinggi
Alergi Obat :
Informasi Khusus :