Rumah Sakit Bhayangkara NRM :

Pontianak Polda Kalbar Nama :

Jenis Kelamin :
Jl. K.S. Tubun No. 14 Pontianak Usia :
Telp. (0561) 376610 Tgl Lahir :
Fax. (0561) 737800 (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)
Website : http://rsbhayangkarapontianak.org

ASSESSMENT GERIATRI

Poliklinik : Dokter yang mengirim :

RM: Dokter yang merawat :
I. DATA UMUM
Tgl Masuk Pendidikan
Tgl/Jam Pengkajian Pekerjaan
Diagnosis Medik Berat Badan
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Tinggi badan
Status Perkawinan Kawin / Tidak Kawin / Duda / Agama
Janda*
Alamat Kondisi saat masuk Mandiri Kursi Roda
Dipapah Tempat tidur
Lainnya :
No. Telp. Data diperoleh dari Pasien
Orang Lain
Yg dapat dihubungi
Hubungan Asal pasien Poliklinik
No. Telp. Bahasa yg digunakan

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama ( Alasan masuk Poliklinik )

Keluhan yang menyertai

Riwayat penyakit sekarang

Waktu dan tempat pengobatan terakhir :

Riwayat alergi Tidak ada Makanan : …………………….. Obat :………………………………..

 Rumah Sakit Bhayangkara NRM :
Pontianak Polda Kalbar Nama :
Jenis Kelamin :
Jl. K.S. Tubun No. 14 Pontianak Usia :
Telp. (0561) 376610 Tgl Lahir :
Fax. (0561) 737800 (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)
Website : http://rsbhayangkarapontianak.org

Reaksi :
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit jantung Diabetes TB Ginjal
Gangguan jiwa Kanker Stroke Asma
Gangguan hematologi Hipertensi Infark Hepatitis
Miokard Lain-lain :
Riwayat penyakit keluarga :
Penyakit jantung Diabetes TB Ginjal
Gangguan jiwa Kanker Stroke Asma
Gangguan hematologi Hipertensi Infark Hepatitis
Pernah dirawat : Tidak Ya, Kapan :
Dimana :
Sakit apa :
Pernah operasi : Tidak Ya : Kapan
Dimana
Sakit Apa

III. PEMERIKSAAN FISIK

TD : mmHg Suhu : °C N: x/mnt P: x/mnt

Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporous Koma
Glasgow Coma Scale Dewasa :
Mata (E) Terbuka Spontan 4
Terbuka saat dipanggil / diperintah 3
Terbuka saat rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal (V) Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan / teriakan ) 2
Tidak merespon 1
Motorik (M) Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri ( withdraw) dari rangsangan nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
Tidak
nyeri merespon 1
TOTAL GCS