RUMAH SAKIT PARINDU RM.

04 j
PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA Jl. Raya DesaBinjai
Kec. Tayan Hulu Kab. Sanggau
Kalimantan Barat 78562
E-mail rsu.parindu@yahoo.co
No. Hp : 0823-5789-8811

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP GERIATRI ( USIA > 60 TAHUN )

Nama :
No.RM :
Tgl.Lahir :
1.Data Umum
Tanggal Masuk Pendidikan
Tanggal Pengkajian Pekerjaan
Diagnosis Medik Berat Badan
Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Tinggi Badan
Status Kawin Kawin/ Tidak Kawin / Duda/ Agama
Janda
Alamat Kondisi saat Mandiri Kursi Roda
masuk Tempat Tidur Lainnya
No.Telp.
Hubungan Data diperoleh Pasien
dari Keluarga
Orang Lain
II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :

Penyaki Jantung Penyakit Jiwa Diabetes TB Ginjal

Stroke Hepatitis Kanker Hipertensi Lainnya

Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyaki Jantung Penyakit Jiwa Diabetes TB Ginjal

Stroke Hepatitis Kanker Hipertensi Lainnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyaki Jantung Penyakit Jiwa Diabetes TB Ginjal
Stroke Hepatitis Kanker Hipertensi Lainnya

Pernah Dirawat : Tidak Ya Kapan :

Dimana :

Sakit Apa :

Pernah Dioperasi : Tidak Ya Kapan :

Dimana :

Sakit Apa :

III. SKRINING NYERI

Nyeri : Tidak Ya

Lokasi Nyeri :

Skala Nyeri :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Kesadaran:

TD : mmHg
HR : X/Mnt
TMP : C
RR : X/Mnt