Tanggal Cetak : 29 Mar 2018 10:18:40

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300453148
UMI NANIK MUNASIFAH BINTI CHAYUN ABDULLAH

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 21 Mar 2018
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr. Maritha Devi
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. TAJINAN Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
1. Keluhan Medis Saat ini Berdarah
tidak ada keluhan Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

2. Riwayat Penyakit II. Pemeriksaan Fisik

Penyakit Status Penyakit Status Nadi 84 kali/menit

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Pernafasan 19 kali/menit

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Tekanan Darah (Sistol) 110

Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Tekanan Darah (Distol) 80

Malaria TIDAK Tumor TIDAK Suhu 36 C

Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK Tinggi Badan 157.6 cm

Stroke TIDAK Asma TIDAK Berat Badan 58.1 kg

Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK Lingkar Pinggang 83 cm

Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK Kekuatan Otot 5

Hematuria TIDAK Allergic YA IMT 23.4 (kg/m2)

Eksem TIDAK Kusta TIDAK Reflek Positif

Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Pemeriksaan Status Keterangan
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK Kepala Normal

3. Riwayat Kebiasaan Mata Normal

Kebiasaan Status Telinga Normal

Merokok Tidak Hidung Normal

Minum Alkohol Tidak Tenggorokan Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Gigi Abnormal lubang kanan atas bawah

III. Pemeriksaan Jiwa Leher Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Dada Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Paru Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Jantung Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

Episode Manik Tidak Ada Risiko
Geniitalia External Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 5

 Tanggal Cetak : 29 Mar 2018 10:18:40

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300453148
UMI NANIK MUNASIFAH BINTI CHAYUN ABDULLAH

Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Abnormal varises kiri

IV. Pemeriksaan Penunjang Kelenjar Getah Bening Normal
1. Darah Lengkap Kulit dan Integumentum Normal
Golongan Darah O Kuku Normal
Kadar Hb 14.3

Hitung Leukosit 5540 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Trombosit 244000 1. Serologi
Hitung Eritrosit 4740000 THPA None
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 69
HBsAg None
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 25
VDRL None
Hitung Jenis Leukosit Monosit 6
Anti HIV None
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Opiat None
LED 10
Canabis None
Nilai Hematokrit 42.43
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA
Warna Kuning
Feses
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih

Bilirubin Negatif V. Pemeriksaan Radiologi

pH 5 1. X-Ray Thorax

Sedimen leukosit 1-2; eritrosit 1-2; epitel -

1+(e.gepeng)
Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif
2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya
Berat Jenis 1.03

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 10

SGPT 15 VI. Pemeriksaan EKG

Glukosa Puasa 141 -

Asam Urat 5.1

Ureum 24.1

Kreatinin 0.28

GD2PP 172

LDL 80.7

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 5

 Tanggal Cetak : 29 Mar 2018 10:18:40

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300453148
UMI NANIK MUNASIFAH BINTI CHAYUN ABDULLAH

Kolesterol HDL 55.6

Trygliserida 100

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

| Ekstremitas Bawah : Abnormal | Gigi : Abnormal

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

Z00 General examination and investigation of persons jaga kondisi
without complaintor reported diagnosis

Dokter Pemeriksa

dr. Maritha Devi

NIP 19780329 200501 2 008

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 5

Tanggal Cetak : 29 Mar 2018 10:18:40

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300453148
UMI NANIK MUNASIFAH BINTI CHAYUN ABDULLAH

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. H. Abdurrachman, M.Kes

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : UMI NANIK MUNASIFAH BINTI CHAYUN ABDULLAH

Umur : 49 Tahun
No. Porsi : 1300453148
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : TAMBAKSARI RT 05 RW 01

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. Z00
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI untuk
pelaksanaan ibadah haji.
29 Mar 2018

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 5

Tanggal Cetak : 29 Mar 2018 10:18:40

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1300453148
UMI NANIK MUNASIFAH BINTI CHAYUN ABDULLAH

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : UMI NANIK MUNASIFAH BINTI CHAYUN ABDULLAH

Umur : 49 Tahun

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : TAMBAKSARI RT 05 RW 01

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 29 Mar 2018

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa
UMI NANIK MUNASIFAH BINTI
CHAYUN ABDULLAH
Nama Jelas
dr. Maritha Devi
Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 5 of 5