Tanggal Cetak : 11 May 2023 09:20:03

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2200028590
HAJRIA BINTI TURISA BINTI TURISA

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 09 May 2023
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr.Rizky Apriandi Patodo
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. KAWATUNA Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI DENGAN
PENDAMPINGAN Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Berdarah
1. Keluhan Medis Saat ini
Asma TIDAK Keganasan TIDAK
Riwayat Hypertensi
Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

II. Pemeriksaan Fisik

2. Riwayat Penyakit Nadi 110 kali/menit
Penyakit Status Penyakit Status
Pernafasan 20 kali/menit
Darah Tinggi YA Appendicitis TIDAK
Tekanan Darah (Sistol) 170
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Tekanan Darah (Distol) 120
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Suhu 36 C
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
Tinggi Badan 149 cm
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Berat Badan 76 kg
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Lingkar Pinggang 108 cm
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kekuatan Otot 5
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
IMT 34.2 (kg/m2)
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Reflek Negatif
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Kepala Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK
Mata Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Telinga Normal
Kebiasaan Status
Hidung Normal
Merokok Tidak
Tenggorokan Normal
Minum Alkohol Tidak
Gigi Normal
Menyalahgunakan Narkoba Tidak
Leher Normal
III. Pemeriksaan Jiwa
Dada Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Paru Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Jantung Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Abdomen Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko
Anus / Rektum Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko Geniitalia External Normal

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 5

 Tanggal Cetak : 11 May 2023 09:20:04

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2200028590
HAJRIA BINTI TURISA BINTI TURISA

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

Kelenjar Getah Bening Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kulit dan Integumentum Normal

1. Darah Lengkap Kuku Normal

Golongan Darah AB

Kadar Hb 14.9 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Leukosit 0 1. Serologi
Hitung Trombosit 278000 THPA Tidak Dilakukan
Hitung Eritrosit 4.65 HBsAg Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0
VDRL Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 6.2
Anti HIV Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Monosit 0
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0
Opiat Tidak Dilakukan
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Canabis Tidak Dilakukan
LED 0
3. Lainnya
Nilai Hematokrit 0
BTA 00
2. Urin Lengkap
Feses
Warna Kuning Muda

Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Keruh V. Pemeriksaan Radiologi

Bilirubin Negatif 1. X-Ray Thorax

pH 6.5 00

Sedimen 000

Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Berat Jenis 1.02

Protein +

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 0 VI. Pemeriksaan EKG

SGPT 0 0000
Glukosa Puasa 0

Asam Urat 6

Ureum 0

Kreatinin 0

GD2PP 0

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 5

 Tanggal Cetak : 11 May 2023 09:20:04

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2200028590
HAJRIA BINTI TURISA BINTI TURISA

LDL 0

Kolesterol HDL 253

Trygliserida 0

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

I10 Essential (primary) hypertension Anjurkan untuk PRB,Diit Rendah garam,kurangi konsumsi
Cafeein,konsumsi obat antiHypertensi,Diit rendah kalori
E66 Obesity

R54 Senility

Dokter Pemeriksa

dr.Rizky Apriandi Patodo

NIP 5240010914

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 5

Tanggal Cetak : 11 May 2023 09:20:04

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2200028590
HAJRIA BINTI TURISA BINTI TURISA

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Rochmat Jasin Moenawar

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : HAJRIA BINTI TURISA BINTI TURISA

Umur : 79 Tahun
No. Porsi : 2200028590
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL VETERAN NO 13, Desa TANAHMODINDI

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. I10
2. E66
3. R54
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI
DENGAN PENDAMPINGAN untuk pelaksanaan ibadah haji.
11 May 2023

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 5

Tanggal Cetak : 11 May 2023 09:20:04

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

2200028590
HAJRIA BINTI TURISA BINTI TURISA

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : HAJRIA BINTI TURISA BINTI TURISA

Umur : 79 Tahun

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Alamat : JL VETERAN NO 13, Desa TANAHMODINDI

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 11 May 2023

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa
HAJRIA BINTI TURISA BINTI
TURISA
Nama Jelas
dr.Rizky Apriandi Patodo
Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 5 of 5