Tanggal Cetak : 21 Mar 2019 12:48:32

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000559909
RENI FARENIA, DR.M.KES BINTI R. SOEDJANANINGRAT

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 25 Feb 2019
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr. Dewi Syafitri
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. SOREANG Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
1. Keluhan Medis Saat ini Berdarah
Tidak ada Kelainan Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

2. Riwayat Penyakit II. Pemeriksaan Fisik

Penyakit Status Penyakit Status Nadi 84 kali/menit

Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK Pernafasan 20 kali/menit

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Tekanan Darah (Sistol) 120

Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Tekanan Darah (Distol) 80

Malaria TIDAK Tumor TIDAK Suhu 36 C

Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK Tinggi Badan 146 cm

Stroke TIDAK Asma TIDAK Berat Badan 63 kg

Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK Lingkar Pinggang 89 cm

Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK Kekuatan Otot 5

Hematuria TIDAK Allergic TIDAK IMT 29.6 (kg/m2)

Eksem TIDAK Kusta TIDAK Reflek Negatif

Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Pemeriksaan Status Keterangan
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK Kepala Normal

3. Riwayat Kebiasaan Mata Normal

Kebiasaan Status Telinga Normal

Merokok Tidak Hidung Normal

Minum Alkohol Tidak Tenggorokan Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Gigi Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Leher Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Dada Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Paru Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Jantung Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

Episode Manik Tidak Ada Risiko
Geniitalia External Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 5

 Tanggal Cetak : 21 Mar 2019 12:48:32

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000559909
RENI FARENIA, DR.M.KES BINTI R. SOEDJANANINGRAT

Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kelenjar Getah Bening Normal
1. Darah Lengkap Kulit dan Integumentum Normal
Golongan Darah B Kuku Normal
Kadar Hb 14.5

Hitung Leukosit 7.3 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Trombosit 5 1. Serologi
Hitung Eritrosit 5.33 THPA None
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0
HBsAg None
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 25
VDRL None
Hitung Jenis Leukosit Monosit 5
Anti HIV None
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 1
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Basofil 1
Opiat None
LED 17
Canabis None
Nilai Hematokrit 45
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA
Warna Kuning
Feses
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Keruh

Bilirubin Negatif V. Pemeriksaan Radiologi

pH 7 1. X-Ray Thorax

Sedimen Etitrosit= 0-1 Leukosit= 2-4 Tidak Tampak TB Paru Akut/ Pneumonia
Silinder= Negatif Kristal = Negatif Cor dalam Batas Normal
Epitel = 40-45 Bakteri Negatif
Darah Samar Tdk. Dilakukan

Glukosa Negatif 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Berat Jenis 1.005

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 1

3. Kimia Klinik

SGOT 23
VI. Pemeriksaan EKG
SGPT 19
Dalam Batas Normal
Glukosa Puasa 104

Asam Urat 3.2

Ureum 18

Kreatinin 0.73

GD2PP 91

LDL 140

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 5

 Tanggal Cetak : 21 Mar 2019 12:48:32

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000559909
RENI FARENIA, DR.M.KES BINTI R. SOEDJANANINGRAT

Kolesterol HDL 73

Trygliserida 62

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

-

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

J30 Vasomotor and allergic rhinitis - Minum Air Putih
- Olahraga Teratur

R54 Senility

Dokter Pemeriksa

dr. Dewi Syafitri

NIP 19711003 200904 2 001

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 5

Tanggal Cetak : 21 Mar 2019 12:48:32

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000559909
RENI FARENIA, DR.M.KES BINTI R. SOEDJANANINGRAT

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Deni Jaeni

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : RENI FARENIA, DR.M.KES BINTI R. SOEDJANANINGRAT

Umur : 67 Tahun
No. Porsi : 1000559909
Pekerjaan : PNS
Alamat : GADING TUTUKA 1 BLOK N2 NO.1 RT.7/13, Desa CINGCIN

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. J30
2.
3.
4.
5. R54

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI untuk
pelaksanaan ibadah haji.
21 Mar 2019

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 5

Tanggal Cetak : 21 Mar 2019 12:48:32

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

1000559909
RENI FARENIA, DR.M.KES BINTI R. SOEDJANANINGRAT

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : RENI FARENIA, DR.M.KES BINTI R. SOEDJANANINGRAT

Umur : 67 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : GADING TUTUKA 1 BLOK N2 NO.1 RT.7/13, Desa CINGCIN

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 21 Mar 2019

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa
RENI FARENIA, DR.M.KES
BINTI R. SOEDJANANINGRAT
Nama Jelas
dr. Dewi Syafitri
Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 5 of 5